2022年临床医师实践技能考试辅导：一般检查

2022年临床医师实践技能考试辅导：一般检查生命征（vitalsign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是准时了解病人病情变化的重要指标之一。

一、测体温

包括口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。

1.腋测法：将腋窝擦干，检查并去除影响体温测试的各种因素。把体温计汞柱端放在一侧腋窝中心顶部，用上臂将其夹紧，放置10分钟后取出并读数。正常值为36～37℃，腋窝体温较口温约低0.2～0.4℃。本法安全、便利、又不易发生穿插感染，应用较多。口测法：正常值为36.3～37.2℃.；肛测法：正常值为36.5～37.7℃。

2.体温检测结果消失误差的常见缘由

临床工作中若发觉体温检测结果与病人全身状态不符，应留意分析并查找缘由。发生误差的常见缘由有：

（1）检查前体温计汞柱未能甩到36℃以下，使检测结果高于病人的实际体温；

（2）应用腋测法检测时，由于病人未能将体温计夹紧如消瘦、病情严峻、意识障碍以及检测方法不标准等，可使检测结果低于病人的实际体温；

（3）未能避开或消退影响体温检测的其他因素，如体温计四周有影响局部体温的冷热源存在；检测前饮用冷热水或用其漱口以及用冷热毛巾擦拭腋部等。应用标准的检测方法一般可以避开误差。

二、脉搏

通常以触诊法检查桡动脉搏动状况，应留意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、心情状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～100次／分，平均72次／分；儿童较快，约90次／分，婴幼儿可达130次／分；老年人较慢，55～60次／分；女性较快，夜间睡眠时较慢；餐后活动和心情感动等状况下脉率较快。若脉搏不规章应延长触诊时间。在某些状况下应留意两侧桡动脉搏动状况的对比检查。必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。

三、呼吸

应留意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他特别等现象。

由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何示意。检查方法：医师在检查脉搏完毕后，手指仍应放在桡动脉处，但应观看病人胸廓或腹部随呼吸而消失的活动状况，一般状况下应计数1分钟。

四、血压

血压是指动脉血压，是重要的生命征。

1.检测方法血压测量有两种方法即直接测量法和间接测量法。

1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。

2）间接测量法：使用血压计进展测量。

血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。血压计测量血压的方法与步骤：

①病人检测血压前30分钟内制止吸烟和饮用咖啡并在宁静环境下休息5～10分钟。

②医师将血压计汞柱开关翻开，汞柱凸面水平应在零位；

③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。被测上肢（通常为右上肢）*露、伸开并外展45度；

④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；

⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；

⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开头充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观看汞柱上上升度。待肱动脉搏动音消逝后，汞柱再上升20～30mm；

⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平凝视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢；

⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音渐渐加强（其次期），继而消失吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而消沉（第四期），最终声音消逝（第五期）。声音消逝时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平坦地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。

2.测量血压的留意事项

（1）血压可随季节、昼夜、环境、心情等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观看血压上升幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义；

（2）低于12岁的儿童（特殊是3～6岁以内）、妊娠妇女、严峻贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消逝者以第四期（声音突然变小而消沉）的汞柱数值较接近舒张压值；

（3）血压测量时柯氏音其次期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误；

（4）重复测量血压时应将气袖完全放气2～3分钟后再测或放气后嘱被检者高举上臂以减轻静脉充血，这样可避开“听音间隙”所导致的错误；

（5）柯氏音第四期约持续5～10mmHg，若大于20mmHg时，应将变音时的汞柱数值和声音消逝时的汞柱数值分别记录之，如160／90／68mmHg。若仅有变音而无声音消逝时，应以变音的汞柱数值为舒张压。记录形式应为110／75—0mmHg。

（6）血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%（测上肢血压时成人用气囊宽度一般为12～14cm）；气囊长度约为被测肢体周径的80%（60%～100%）。气囊太短或太窄易致血压读数偏高。

（7）某些状况下（如多发性大动脉炎等）应双侧上肢血压对比检查；主动脉缩窄时，应测下肢血压；若疑有体位性低血压时，在病人状况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位时的血压值，但应在体位变动2分钟后测血压；血压计仍应与心脏在同一水平。

3.血压的正常值：上肢收缩压为90～135mmHg，舒张压为60～90mmHg。

4.血压的意义：①高血压：收缩压大于l40和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，局部患者有“白外套“高血压；②低血压：主要缘由为心肌收缩功能下降、有效循环血量缺乏等，主要见于各种缘由所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；③两上肢血压不对称；两上肢血压相差大于10mmHg；缘由和脉搏不一相像；④下肢血压特别（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；⑤脉压增大和减小：脉压>40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严峻贫血、老年动脉硬化等；脉压<30mmHg，为脉压减小。主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。

五、皮肤检查

颜色；湿度；弹性；皮疹；脱屑；皮下出血；蜘蛛痣与肝掌；水肿；皮下结节；溃疡和糜烂；瘢痕；毛发。

六、淋巴结的检查

淋巴结的变化与很多疾病的发生、进展、诊断及治疗亲密相关，尤其是对肿瘤的诊断、转移及进展变化的观看起着特别重要的作用。淋巴结分布于全身，一般检查只能发觉身体各部位表浅淋巴结的变化。

1.正常状况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地松软，外表光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。

2.表浅淋巴结的部位

（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。

（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突外表、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。

（3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。

（4）颌下淋巴结：位于颌下腺四周，在下颌角与颏部之中间部位。

（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌外表，两侧下颌骨前端中点前方。

（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌外表及下颌角处。

（7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。

（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。

（9）腋窝淋巴结：是上肢的淋巴结组群，可分为五群：

1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。

2）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。

3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。

4）中心淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。

5）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。

（10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。

（11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：

①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。

②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。

（12）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的集合处。

3.检查挨次

全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进展。为了避开遗漏应特殊留意淋巴结的检查挨次。头颈部淋巴结的检查挨次是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查挨次是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中心群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的挨次进展。下肢淋巴结的检查挨次是：腹股沟部（先查上群、后查下群）腘窝部。

4.检查方法

检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要留意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要留意全身状态。

触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进展滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区分。

（1）颌下淋巴结：检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。

（2）颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进展滑动触诊。依次检查前后区。

（3）锁骨上窝：被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进展滑动触诊。

（4）腋窝淋巴结：检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂前方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进展触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进展。

（5）滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。

（6）腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。

5.检查内容

检查淋巴结应留意部位、大小与外形、数目与排列、外表特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清晰及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

七、发育：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来推断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、其次性征等。儿童应测量头围。

八、体型：依据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：

（1）无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90°；

（2）超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90°；

（3）正力型：患者体型均匀，腹上角约为90°。

九、养分状态：依据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育状况，做出良好、中等、不良的分级。推断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下l／3的脂肪厚度。

十、意识状态：指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。分为意识清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。

十一、面容：某些疾病所具有的特征性面容：

（1）急性病容：面色潮红、鼻翼翕动、表情苦痛；

（2）慢性病容：面容憔悴、面色灰暗、目光暗淡；

（3）贫血面容：面白唇淡、表情疲乏；

（4）肝病面容：脸蛋消瘦、面色灰褐、面部褐色色素镇静；

（5）肾病面容：面色苍白、眼睑水肿；

（6）甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光闪耀、兴奋担心；

（7）黏液水肿面容：颜面浮肿、睑厚面宽、目光迟钝、眼眉稀疏；

（8）满月面容：面圆、皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。

十二、体位：被检查者休息时身体的姿态和位置。可分为：

（1）自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。

（2）被动体位：被检查者不能随便调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丢失患者。

（3）强迫体位：为了减轻苦痛，患者不得不采纳某种体位：

1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。

2）强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。

3）强迫坐位：见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。

4）强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。

5）强迫停立位：见于心绞痛