老年心血管疾病安全用药 老年心力衰竭及药物治疗

老年心力衰竭及药物治疗重点难点KEYANDDIFFICULTPOINTS心力衰竭、心绞痛药物治疗原则和安全用药

掌握心力衰竭、心绞痛的常用治疗药物熟悉

心力衰竭、心绞痛临床表现及病因了解老年心力衰竭01治疗原则02content目录老年心力衰竭PART

01一、老年心力衰竭定义/SETTHERIGHTEOUS1—心力衰竭—是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，因心肌缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液供应不足，同时血容量和组织间液异常增多，引起肺循环和/或体循环瘀血，又称充血性心力衰竭。全心衰竭在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭一、老年心力衰竭右心衰竭由于右心房和/或右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留左心衰竭由于左心房和/或左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿以及体循环供血不足所致相应临床症状分类/CLASSIFICATION2临床表现不典型、多见潜在性心力衰竭、常引起其他脏器尤其是脑症状老年人身体机能减退，不容易早期诊断多种疾病共存，导致诊断困难/SETTHERIGHTEOUS一、老年心力衰竭老年人心衰的特点3治疗原则PART

02一般治疗二、治疗原则去除诱因，调整生活方式、心理和精神治疗及氧气治疗药物治疗限盐：<2g/d限水：<2L/d低脂饮食、戒烟减重休息和适当运动二、治疗原则改善血流动力学以改善心衰症状：利尿药、血管扩张药、强心药等目的01

(1)(2)延缓心室重构以改善远期预后：抑制肾素系统药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）抑制交感的β受体拮抗药窦房结抑制剂等。有些患者还需要抗凝和抗血小板治疗二、治疗原则a.中效能利尿药：常用噻嗪类如氢氯噻嗪，也可用非噻嗪类如氯噻酮1）利尿药被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，必须且终身用药，除非有禁忌症或不能耐受。药物分类022）ACEIb.高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他尼c.保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利二、治疗原则a.强心苷：地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K3）强心药常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛4）β受体拮抗药b.非苷类：多巴胺、多巴酚丁胺；氨力农、米力农，钙离子增敏剂左西孟旦目前国内只有螺内酯，依普利酮尚未在国内应用5）醛固酮受体拮抗剂临床试验证实单纯减慢心率也可以改善心衰预后，如伊伐雷定6）窦房结抑制剂思维导图常用药物03抗充血性心力衰竭药扩血管药肾素-血管紧张素系统抑制药β受体阻断药强心苷地高辛

ARB:氯沙坦等

ACEI:卡托普利醛固酮拮抗药:螺内酯等利尿药治疗CHF的基础药,有体液潴留的CHF病人应使用利尿药临床应用和注意事项硝酸酯类硝普钠肼屈嗪、哌唑嗪等扩张型心肌病及缺血性CHF疗效最好连续用药3个月以上症状可得到改善使用利尿药、ACEI药或地高辛基础上、病情相对稳定的情况下使用从小剂量开始是治疗CHF的基础药所有CHF病人需长期应用不能耐受ACE抑制药或使用ACE抑制药效果不佳者重度CHF病人思维导图临床应用心房纤颤、心房扑动治疗CHF阵发性室上性心动过速地高辛不良反应药理作用负性频率作用正性肌力作用对心肌电生理特性产生影响对神经及内分泌产生影响利尿作用收缩血管平滑肌心脏毒性中枢神经系统反应胃肠道反应二、治疗原则地高辛/

Digaoxin与抗酸药(尤其三硅酸镁)或止泻吸附药如白陶土与果胶、考来烯胺和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素同用时，可抑制强心苷吸收而致强心苷作用减弱。与奎尼丁同用、可使本品血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度，奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之故，一般两药合用时应酌减地高辛用量。红霉素由于改变胃肠道菌样，可增加本品在胃肠道吸收。甲氧氯普胺因促进肠运动而减少地高辛的生物利用度约25%。溴丙胺太林因抑制肠蠕动而提高地高辛生物利用度约25%。ACEI、ARB、螺内酯均可使本品血药浓度增高。(1)影响作用药物配伍与相互作用地高辛/

Digaoxin药物配伍与相互作用二、治疗原则(2)增加毒性与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿药如布美他尼、依他尼酸等同用时、可引起低血钾而致洋地黄中毒。与抗心律失常药、钙盐注射药、可卡因、泮库溴铵、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。β受体拮抗药与本品同用可导致房室传导阻滞而发生严重心动过缓，但并不排除用于单用洋地黄不能控制心室率的室上性快速心率。吲哚美辛可减少本品的肾清除,使本品半衰期延长、有中毒危险,需监测血药浓度及心电图。洋地黄化时静脉用硫酸镁应谨慎，尤其是同时静脉注射钙盐时，可发生心脏传导变化和阻滞。(3)其他与肝素同用时，可能部分抵消肝素的抗凝血作用，需调整肝素用量二、治疗原则一旦发生不良反应，应立即处理强心苷防治：在心肌情况不佳（心肌炎、肺心病、急性心肌梗死）、肾功能不全、低血钾、低血镁、贫血、甲状腺功能减退等情况下，用药要特别谨慎，一般可选用速效类制剂，用量宜偏小。<<不良反应防治>>①停用强心苷和排钾利尿药②补充钾盐及镁盐③快速型心律失常可选用利多卡因或苯妥英钠。利多卡因50～100mg溶于葡萄糖盐水20ml中，每5～10min静脉缓慢注射1次，总量不超过300mg，然后以1～4mg/min速度静脉滴注维持。二、治疗原则地高辛/

Digaoxin用药须知(1)用药期间应定期血压、心率及心律，心电图，心肾功能，电解质尤其是钾钙镁。由于蓄积性小，一般停药后1~2日中毒表现可以消退。(2)剂量个体化，用药期间需监测地高辛血药浓度，有效浓度为0.5-2ng/ml(3)不能与含钙注射剂合用。二、治疗原则Milrinone米力农用于对洋地黄、利尿药、血管扩张药治疗无效或欠佳的急慢性顽固性心力衰竭。适应症<<常用药物>>注意事项老年患者无需调整剂量，仅限短期使用，长期使用增加病死率二、治疗原则治疗药物选用04轻度心力衰竭首选噻嗪类利尿药中度一般多需加用保钾利尿药，无效时应用高效能利尿药重度心力衰竭选用高效能利尿药与留钾利尿药合用顽固性水肿可用大量呋塞米，或噻嗪类和ACEI联合应用。选用ACEI，ACEI除了发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌功能、推迟心力衰竭的进展、降低远期病死率的目的。②①利尿药的选择血管扩张药的选择二、治疗原则①强心药的选择速效类适用于慢性心力衰竭急性加重适用于中度心力衰竭或维持治疗中效、慢效类多巴胺正性肌力作用较强，副作用少，可与强心苷或血管扩张药合用。米力农主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭

非苷类正性肌力药比索洛尔、酒石酸美托洛尔等。④β受体拮抗药的选择二、治疗原则05常见的联合用药与多重用药可产生相加或协同的有益效应，使病死率进一步下降。关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。为避免低血压，β受体拮抗药与ACEI可于1日中不同时间段服用。(1)ACEI+β受体拮抗药联用(2)ACEI+醛固酮受体拮抗药联用两药联用可进一步降低慢性心力衰竭者的病死率，但需监测血钾水平，尤其是老年、肾功能减退者。常与排钾利尿药联用以避免发生高钾血症。在上述ACEI和β受体拮抗药基础上加用醛固酮受体拮抗药是慢性左心室射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)的基本治疗方案。(3)ARB+β受体拮抗药或醛固酮受体拮抗药联用不能耐受ACEI者可以ARB代替二、治疗原则06潜在不适当用药（1）α受体拮抗药(如多沙唑嗪和哌唑嗪)，可能引起心力衰竭恶化，应避免或慎用。（2）有负性肌力作用的抗心律失常药物，会致心力衰竭恶化。尤其I类药物，应避免使用。β受体拮抗药对心力衰竭治疗的有益作用，应作为一线药物使用。大多数CCB(除氨氯地平和非洛地平外)有负性肌力作用，引起心力衰竭失代偿和病死率增加，应避免使用。但心力衰竭患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用氨氯地平和非洛地平，需注意引起腿部水肿的可能。（3）西洛他唑为扩张动脉血管作用的磷酸二酯酶抑制药，用于治疗间歇性跛行。因其他磷酸二酯酶抑制药的研究显示充血性心力衰竭患者应用此类药物会增加病死率故建议心力衰竭患者避免使用。（4）糖皮质激素可引起水钠潴留，使用前应权衡用药的获益和水钠潴留所导致的不利作用。二、治疗原则（5）中药治疗一些中成药会与β受体拮抗药、地高辛、血管扩张药、抗血栓药物抗心律失常药物产生明显的相互作用。（6）非甾体抗炎药通过收缩血管引起心力衰竭症状恶化，可引起肾功能损害，增加ACEI、ARB或醛固酮受体拮抗药引起肾功能下降的风险，应避免使用。（7）口服降血糖药

噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)