慢性乙型肝炎防治指南课件

慢性乙型肝炎防治指南课件第一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六内容病原学流行病学自然史预防临床诊断乙肝相关检测治疗随访第二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽固性的原因）。

病原学－病毒的复制

第三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六乙肝病毒DNA复制示意图第四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV已发现有A～I9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者对干扰素α治疗的应答率高，较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。

病原学--基因型第五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。病原学－病毒的灭活第六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六流行病学第七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV感染呈世界性流行，但不同地区差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1－59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

流行病学

第八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。流行病学－传播途径第九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六母婴传播主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。

流行病学－传播途径第十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5～10%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

自然史第十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六免疫耐受期1.血清HBsAg和HBeAg阳性。2.HBVDNA载量高(常常>106IU/mL，相当于107拷贝/mL)3.ALT正常4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。5.可维持数年甚至数十年。自然史第十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六免疫清除期（重点）1.血清HBVDNA滴度>2000IU/mL(相当于104拷贝/mL)。2.伴有ALT持续或间歇升高3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。自然史第十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六非活动或低(非)复制期1.HBeAg阴性、抗-HBe阳性。2.HBVDNA持续低于2000IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出(PCR法)3.ALT水平正常。4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBVDNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1～3%/年。

自然史第十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六再活动期部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作。1.多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达)。2.仍有HBVDNA活动性复制；（e抗原与HBVDNA的不一致性）3.ALT持续或反复异常。成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC。

自然史第十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，新生儿时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期（急性起病），他们中的大部分可自发清除HBV(约90%～95%)，少数(约5%～10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

自然史第十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六预防第十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1992、2006年HBsAg阳性率年龄分布1992、2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查1~5~10~15~20~30~40~50~024681012HBsAg阳性率(%)19929.710.211.39.611.5年龄(岁)1.01.43.25.420068.28.18.38.09.99.37.6

乙肝疫苗接种普遍开展后

青少年的HBsAg阳性率显著下降第十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六进行筛查、免疫接种和其它预防措施后急性乙肝发病率下降的情况

WexlerDL.HepatitisBandrefugees:aclinicalperspective.2002.AccessedAugust19,2005.第十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。

预防－疫苗预防（一）

第二十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。预防－疫苗预防（二）第二十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白

(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

预防－疫苗预防（三）第二十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。预防－疫苗预防（四）第二十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫。

预防－疫苗预防（五）第二十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六大力推广安全注射(包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(StandardPrecaution)原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

预防－传播途径预防第二十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1、血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2、已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。

预防－意外暴露HBV后预防

第二十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六

在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。

预防－对患者和携带者的管理

第二十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)携带者(四)隐匿性慢性乙型肝炎

临床诊断

第二十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（大三阳）

2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（小三阳）

根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（传染病学分类）。

(一)慢性乙型肝炎第二十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2、失代偿期肝硬化一般属Child-PughB、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。(二)乙型肝炎肝硬化

第三十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有病毒复制）2、非活动性HBsAg携带者

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（HBsAg阳性无病毒复制）(三)携带者

第三十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1.血清HBsAg阴性；2.但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性；3.有慢性乙型肝炎的临床表现（生化学异常）。4.可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性；5.但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。6.诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

(四)隐匿性慢性乙型肝炎

第三十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六过去知道有急性或慢性乙型肝炎病史，或存在抗-HBc±抗-HBs。HBsAg（-）监测不到血清HBVDNA血清ALT水平正常(五)乙型肝炎被清除（2009美国慢性乙肝诊疗指南添加AASLD实践指南）第三十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六生化学检查：HBV血清学检测

HBVDNA、基因型和变异检测

实验室检查

第三十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1．ALT和AST

血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升1倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现酶胆分离现象。3．凝血酶原时间(PT)

及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT计算出来的，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清A↓或G↑，表现为A／G比值降低。6．甲胎蛋白(AFP)

明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。生化学检查第三十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM、抗-HBcIgG，－乙肝五项或七项。多种检测方法。临床各种检测结果都有，大三阳和小三阳多见。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBcIgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。HBV血清学检测第三十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1．HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。2．HBV基因分型常用的方法有五种。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。3．HBV耐药突变株检测常用的方法有5种。

HBVDNA、基因型和变异检测第三十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六治疗第三十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

（三部曲）慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

治疗的总体目标

第三十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六干扰素a治疗

第四十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六干扰素是人体受到病毒感染时产生的一种多功能蛋白质（生物学上叫细胞因子）。干扰素与细胞表面的干扰素受体结合是干扰素发挥其生物作用的关键。当有活性的干扰素与干扰素受体结合后，通过激活一系列蛋白质，发挥抗病毒和增强抗病毒免疫的作用。干扰素可以刺激细胞产生多种直接抗病毒蛋白，直接灭活或水解病毒。更重要的是增强抗病毒的免疫功能，达到持久抑制病毒的目的。干扰素治疗乙型肝炎的机理第四十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六干扰素抗病毒示意图第四十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2×108拷贝/ml；[<4×107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。

有研究表明，在PEGIFN-2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。

干扰素抗病毒疗效的预测因素

第四十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六干扰素的不良反应及其处理

干扰素的主要不良反应包括：

1．流感样症候群

2．一过性外周血细胞减少

3．精神异常

4．自身免疫性疾病

5．其他少见的不良反应第四十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。

相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和(或)血小板计数<50×109/L，总胆红素>51mmol/L(特别是以间接胆红素为主者)

干扰素治疗的禁忌证

第四十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六干扰素抗病毒治疗的优缺点优点有限疗程病毒不产生耐药HBeAg和HBsAg血清转换率高。缺点价格高患者耐受性差针剂不方便需严密监测<1岁婴儿及孕妇禁用第四十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六包括下列药物：拉米夫定(lamivudine)阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)恩替卡韦(entecavir)

替比夫定替诺福韦酯在我国尚未被批准上市。核苷（酸）类似物治疗

第四十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六通过病毒产生的胸腺嘧啶核苷激酶，使嘌呤核苷和嘧啶核苷磷酸化形成三磷酸核苷类似物，从而抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性，并与脱氧胞嘧啶核苷竞争性渗入病毒的DNA链，终止DNA链的延长和合成，使病毒的复制受到抑制而发挥抗DNA病毒作用。核苷类药物抗乙肝病毒机制

第四十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六ReverseTrancription核苷类药物抗乙肝病毒机制示意图XX第四十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六治疗前相关指标基线检测：(1)生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；(2)病毒学标志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；(3)根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。

核苷(酸)类似物治疗的相关问题

第五十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六治疗过程中相关指标定期监测：（1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBVDNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。

核苷(酸)类似物治疗的相关问题

第五十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六NAs抗病毒治疗的优缺点优点口服方便耐受性好价格低廉适用人群广缺点需长期服用，累计费用高有产生耐药的可能第五十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷(酸)类似物治疗的患者。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。

免疫调节治疗

第五十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。

其他抗病毒药物及中药治疗

第五十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六抗病毒治疗的共识意见第五十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六分类1-特定诊断、治疗方法有效、可行、获益2-诊断、治疗方案的有效性/可行性临床证据冲突或分歧2a-目前证据倾向于支持2b-目前证据不倾向于支持3-特定诊断、治疗无效且不可获益，甚至可能有害证据水平A-数据来自多个随机临床试验或荟萃分析B-数据来自单个随机临床试验或非随机研究C-专家共识、病例报告或标准处置方案共识的基础---循证医学证据第五十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、首先，临床上有肝硬化证据的ＣＨＢ成年人、青少年和儿童（或ＡＰＲＩ评分＞２的成年人）均应开始抗病毒治疗，不论ＡＬＴ水平、ＨＢｅＡｇ状态或ＨＢＶＤＮＡ水平如何。《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》抗病毒治疗指证新规定第五十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六2、对于临床上没有肝硬化证据的患者（或ＡＰＲＩ评分≤２的成年人），不论患者的ＨＢｅＡｇ状态如何，对同时满足以下３个条件的患者予以抗病毒治疗：（１）年龄＞３０岁；（２）ＡＬＴ水平持续异常（>ULN）；（３）ＨＢＶ-ＤＮＡ＞２００００ＩＵ／ｍｌ(相当于10^5拷贝/mL)（其中，对于无法进行ＨＢＶ-ＤＮＡ测定的区域或机构，单独以ＡＬＴ水平作为判断条件）。而对于未能满足以上全部条件的患者，则予以持续观察。《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》抗病毒治疗指证新规定第五十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六ＷＨＯ乙型肝炎防治指南围绕肝纤维化的无创检查给出了推荐建议：在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转移酶（ＡＳＴ）／血小板（ＰＬＴ）比率指数（ＡＰＲＩ）作为无创肝纤维化评估的首选检测；在有设备且经济条件允许的情况下，则推荐瞬时弹性成像fibroscan或fibrotest作为无创肝纤维化评估的首选检测。肝穿刺活组织检查仍是诊断肝硬化的金标准。无创肝纤维化评估

第五十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、血清HBVDNA水平>2000IU/ml；（2）血清ALT水平高于正常上限值（ULN）；（3）肝病严重度：肝活组织检查为中度或中度坏死炎症和（或）用标准计分系统显示为中度纤维化。符合（1）和（3），即使ALT正常，也可开始治疗。但也可考虑年龄、将健康状况、HCC家族史或肝硬化和肝外表现确定治疗与否。2、ALT正常的HBeAg阴性患者的治疗：如30以上和（或）有HCC或肝硬化家族史者，可考虑做肝活检，甚至治疗。《2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南》抗病毒治疗指证

第六十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六3、监测到HBVDNA肝硬化代偿期和失代偿期患者，必须考虑治疗，即使ALT正常。《2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南》抗病毒治疗指证

第六十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六乙肝失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBVDNA可检出就应进行抗病毒治疗，部分专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗。《中国慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新》第六十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1、《2015WHO慢性乙型肝炎病毒感染、预防和关怀治疗指南》中明确规定强烈推荐所有符合治疗适应证的成年人、青少年和年龄≥１２岁的儿童优先选择高耐药屏障的核苷和核苷酸类药物：替诺福韦酯或恩替卡韦进行抗病毒治疗。2、年龄在２～１１岁的儿童推荐使用恩替卡韦进行抗病毒治疗；不推荐使用低耐药屏障的ＮＡｓ，包括拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定。一线药物第六十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》第六十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》第六十五页，共八十六页，编辑于2023年，星期六失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（B1）单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM＋ADV的方案，但须密切监测患者肾功能等情况（B1）；不建议首选LAM（B2）、LdT（B2）与ADV（B2）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。不建议失代偿期肝硬化患者应用IFN进行抗病毒治疗（B1）。失代偿期乙肝肝硬化患者第六十六页，共八十六页，编辑于2023年，星期六对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前2-4周开始服用NAs，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(2008亚太共识中建议至少12周)。预防用药应选择抑制HBVDNA作用迅速的药物，如ETV或TDF（B1）。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者第六十七页，共八十六页，编辑于2023年，星期六对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），可酌情给予NAs预防治疗已降低HBV再活动风险（B2）；也可密切监测患者HBVDNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C2）。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者第六十八页，共八十六页，编辑于2023年，星期六2015ＷＨＯ乙型肝炎防治指南提出：若ＣＨＢ患者可疑或确诊对ＬＡＭ、ＥＴＶ、ＡＤＶ或ＬｄＴ中任何一种抗病毒药耐药，均推荐换用ＴＤＦ；对ＡＤＶ耐药的也可考虑换用ＥＴＶ。耐药患者第六十九页，共八十六页，编辑于2023年，星期六1.LocarniniS.HepatolInt.2008;2:147-51.2.LaiCL,etal.NEnglJMed,2007;357:2576-8;3.LiawYF,etal.Gastroenterology2009;136:486-95.4.Snow-LVDpartA,etal.AASLDOct31–Nov4,2008,SanFrancisco,USA.OralPresentation977Hepatology2008;48:745A.5.D.J.Tenney,etal恩替卡韦MAINTAINSAHIGHGENETICBARRIERTOHBVRESISTANCETHROUGH6YEARSINNAIVEPATIENTSEASL2009annualmeetingAbstract#20.6.Tenneyetal.EASLApril22–26,2009,Copenhagen,Denmark,OralPresentation1761.LAM1ETV*5LdT†2,3ADV‡1TDF§4§第72周时HBVDNA≥400copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,6*耐药的累积概率;†

初治HBeAg(+);‡初治HBeAg(-);N/A无法获得第3年1.2%–55%11%第4年1.2%––71%18%第2年<1%0%§46%3%25%第1年<1%0%23%0%5%第5年––80%29%1.2%第6年––––

–1.2%核苷（酸）类药物6年耐药率比较恩替卡韦（ETV）6年耐药率仅为1.2%70第七十页，共八十六页，编辑于2023年，星期六HBV相关性肾小球肾炎（HBV-AG）。合并慢性肾功能不全。

合并肾脏病患者抗病毒治疗第七十一页，共八十六页，编辑于2023年，星期六合并肾脏病患者抗病毒治疗HBV-AGHBV-AG患者中如检出HBV-DNA，可考虑应用ETV,LdT或LAM抗病毒治疗（C1），建议慎重选择ADV与TDF抗病毒治疗（C2）

合并肾功能不全根据患者的肌酐清除率与是否行血液透析或腹膜透析来调整用药间隔和剂量（具体剂量参考相关药品说明书）。第七十二页，共八十六页，编辑于2023年，星期六合并肾脏病患者抗病毒治疗第七十三页，共八十六页，编辑于2023年，星期六抗病毒同时其他辅助治疗第七十四页，共八十六页，编辑于2023年，星期六肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗