恶性胶质瘤靶区勾

恶性胶质瘤靶区勾第一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六Radiotherapyhasbeenthemainstayoftreatmentforgliomasincethe1980’swhenitwasestablishedthatpostoperativetreatmentimprovessurvival全脑3ＤＣＲＴＩＭＲＴＶＭＡＴTheexperiencewithindividualcasereviewoftheEORTC/NCICtrialshowedthatmorerigorousdefinitionofvolumes,OARsandtechniquesisrequiredThisguidelinearticleaimstoprovideanoverviewofexistingdelineationstrategies,theirtherapeuticvaluetodateandrecurrencepatternanalysesTheultimateaimistodefinetheoptimal

strategyfortargetdelineationinGBM.背景资料第二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六LaperriereN,ZurawL,CairncrossG.Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview.RadiotherOncol2002;64:259–73.第三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六Imagingtechniques影像学技术

Targetdelineationshouldbeperformedusingcontrast

enhancedT1+T2/FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbe

advocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes第四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显完全采用T2/FLAIR勾画CTV而未缩野推量，常导致脑受量超过正常组织受量限制第五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六功能影像（ill-defined）perfusion-anddiffusion-weightedMRI,withorwithoutspectroscopy（prospectivetrialsandnotinroutine）PETimaging(METorFET)----maybeusefulin

thecontextofre-irradiationbecauseoftheextensivepost-therapeuticimagingchangeswhichmightbedifferentiatedmore

accuratelybyPET.Thisrolehasnotbeenfullyvalidated第六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六FETPETimagingPatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET-PET/CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI-basedclinicaltargetvolume(CTV,green)withintegrationofFET-utilizingareas(red)第七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

Generaltargetdelineationstrategy一般靶区勾画策略

术后残存患者，肿瘤以局部复发为主肉眼切除的肿瘤，肿瘤复发沿白质束浸润over80%of

recurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesion

onCT-orMRIscans第八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六HalperinEC,BentelG,HeinzER,BurgerPC.Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme:ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347–50第九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

FredH.Hochberg，AmyPruitt，Assumptions

in

the

radiotherapy

of

glioblastoma[J].Neurology,1980,30(9):907-911.第十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG.Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:1405–9.术前肿瘤复发肿瘤水肿第十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六78%（25/32）单个复发肿瘤出现在初始瘤床2.0cm内，56%（18/32）孤立肿瘤复发出现在初始瘤床1.0cm内。16%（5/32）复发出现在初始肿瘤床内，7例（22%）复发出现在瘤床外2.0cm.到初始肿瘤边缘的最大距离分别为2.2,2.2,2.2,2.5,2.6,2.9,3.5,and9.2cm第十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南

EORTC治疗靶区(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治疗靶区

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV=GTV加2cm边界*PTV=CTV加3–5mm边界第

1程(46Gy/23f)GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)加周围水肿(T2或

FLAIRMRI扫描的高密度信号)CTV1=GTV1加2cm边界(如果周围无水肿，CTV在肿瘤外扩2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm边界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV2=GTV2加2cm边界PTV2=CTV2加3–5mm边界*22981/22961研究允许外扩边界最多达3cm,26981–22981研究外扩1.5cm第十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便第十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六StuppR,HegiME,GorliaT,etal.CilengitidecombinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter(CENTRICEORTC26071–22072study):amulticentre,randomised,open-label,phase3trial.LancetOncol2014;15:1100–8.第十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六记忆指数与放疗后时间GregorA,CullA,TraynorE,StewartM,LanderF,LoveS.Neuropsychometricevaluationoflong-termsurvivorsofadultbraintumours:relationshipwithtumourandtreatmentparameters.RadiotherOncol1996;41:55–9第十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六做MRI时间术后MRI与定位CT的融合是准确定义及勾画靶区的需要.术后早期MRI扫描(e.g.,48h内)可以用于评价是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围

但如果单纯采用这个图像，因为脑移位及潜在的肿瘤

再生长，可能低估了病灶范围理想的MRI时间应该是定位CT2周以内，通常采用薄层(3mmorless)T1增强及FLAIR序列第十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六勾画要点1对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区第十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六勾画要点2CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少，如脑室(5mm),大脑镰(5mm),小脑幕(5mm),视路/视交叉和脑干(0mm)，颅骨（骨窗上0mm）虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIRMRI区域，但无确切数据支持会影响疗效要包括高信号区时，特别是低级别肿瘤，应比较T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾画的靶区，推荐勾画异常的FLAIR信号第十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六勾画要点3区分水肿与残存肿瘤是有困难的对于继发性胶质母细胞瘤，较低级别肿瘤的病史、IDH1突变或动态磁敏感增强灌注成像的脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区是肿瘤的概率增加第二十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六Organsatrisk危及器官

应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官其他OARs（相对OARs）包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑，有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时，有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马，但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题

第二十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

表2GBM患者的OAR定义和剂量限制根据临床条件个体化修改

OAR如果在MRI图像上勾画，通常要在CT上复核以防错位目的脑干枕骨大孔到视束通过中脑外侧点（这个上界是人为的但容易定义和确保一致性）。另外，为了一致性，应该包括四叠体（顶盖）板D≤54Gy[28]1–10cc<59Gy(外周)[28]视交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，为了保持一致性，前、后肢应外扩5毫米以包括前方的视神经起始段和后方的视束。因为视交叉在头尾方向上厚度大约3mm，有时只能看到一层。通常在冠状面上最容易辨认Dmax<55Gy[28]耳蜗正好位于内耳的前外侧面。CT骨窗上最容易辨认，是骨质中4-6mm的小洞。勾画3层，否则会因为太小使得计划的剂量算法无法执行最好是一侧平均剂量<45Gy[33]眼球应该勾画包括角膜、巩膜在内的整个眼球的外轮廓。黄斑位于与晶体相对的位置黄斑

<45Gy[34]泪腺泪腺可能是看不到的（有时是不可能的！），但他们位于眼球的外上方，下界位于眼球（轴向）的赤道且向上环绕约30度（即面对患者，左眼从1到3点位置而右眼从9到11点的位置）。它们位于（冠状）眼球赤道前面。PTV剂量不用因眼球剂量限值妥协Dmax<40Gy[21]晶体

通常在CT扫描中容易发现。然而，因为白内障很容易治疗，PTV剂量不用因晶体剂量限值妥协理想地

<6Gy最大

10Gy[21]视神经从眼球的后方到视交叉穿过视神经管进入颅前窝，下至前床突。为了确定经过眼眶的精确路径，可以切换到骨窗，确定它们与视交叉连接。在矢状位检查该结构有助于确定勾画的结构不是眼外肌Dmax≤54Gy[19]Dmax<55Gy[28]垂体

体于蝶鞍内，视交叉位于垂体柄的前上方。因为垂体功能低下容易治疗，PTV剂量从未因垂体剂量限值妥协Dmax<50Gy[32]*多数方案允许同侧耳蜗接受60Gy而不是降低剂量第二十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六ScocciantiS,DettiB,GaddaD,etal.Organsatriskinthebrainandtheirdose-constraintsinadultsandinchildren:aradiationoncologist’sguidefordelineationineverydaypractice.RadiotherOncol2015;114:230–8第二十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六PTVmarginconcepts

第二十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

Treatmenttechnique

治疗技术

虽然3D-CRT仍然是多数GBM的标准，但是在某些部位和因体积或空间上有难度的肿瘤中IMRT/VMAT的应用越来越多肿瘤较小、球形，位于额叶和/或顶叶时3D-CRT通常是足够的，而IMRT/VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则的肿瘤（如颞叶、岛叶）VMAT的适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用第二十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六GBM的GTV和CTV靶区勾画并不受照射技术(3D-CRT,IMRT或VMAT)、分割类型（标准或低分割）或是否同步化疗的影响第二十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六虽然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放疗，但是越来越多人认识到完（次）全切除后高剂量化放疗的亚组可以延长生存这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险的患者，可能会从IMRT技术获益的，该技术可降低高（生物）剂量区，并在危及结构附近实现陡峭的剂量梯度已有多个VMAT技术应用于临床，可以达到高剂量并提高了治疗速度第二十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六计划细节

放疗处方剂量根据ＩＣＲＵ指南(ICRU50&62号报告)等中心处于100%，确保95％的等剂量表面覆盖为满足重要ＯＡＲs(如.脑干和视交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥协而出现局部低剂量OAR的剂量应该遵循QUANTECDVH参数的推荐(见表2)关于IMRT/VMAT的特殊计划问题已超出本指南的内容，因而我们参照ICRU83号文件

第二十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六分次量

对于有适应症较年轻患者，60Gy/30次每次2Gy同步每日ＴＭＺ口服的分次方案是金标准对于老年患者(>70岁)或行为能力状态差者(KPS<70)低分割方案是合适的，比如40Gy/15次，每次2.67Gy或34Gy分10次，每次3.4Gy，根据II期数据，在ＵＫ和其他欧洲国家经常采用总量30Gy每次5/6Gy每天交替照射在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60G的疗效优于采用短疗程低分割方案第二十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六结论

更准确而精细的ＧＢＭ靶区勾画有助于提高标准化和一致性(见图1例子和图２流程)当前，许多勾画技术是以证据为基础的，多数来自实践共识因为认识到ＧＢＭ患者靶区勾画有一系列方法，ＡＣＲＯＰ指南委员会提出以下实用流程第三十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六大脑镰（5mm）（第三十一页，共三十九页，编辑于2023