肾上腺肿瘤影像学诊断策略详解

肾上腺肿瘤影像学诊断策略课件当前第1页\共有71页\编于星期四\8点内容提要一、概述二、影像检查技术三、肾上腺解剖及CT、MRI正常表现四、肾上腺异常影像学表现五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六、肾上腺肿块诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点当前第2页\共有71页\编于星期四\8点一、概述肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%。肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。当前第3页\共有71页\编于星期四\8点二、影像检查技术

肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是最佳3）MRI检查是重要补充

CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm扫描前口服清水500-800m1价值：瘤体大小、密度、有无钙化等2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性当前第4页\共有71页\编于星期四\8点CT的优势：1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病变能做出较准确诊断。当前第5页\共有71页\编于星期四\8点CT的局限：1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊断。3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。当前第6页\共有71页\编于星期四\8点三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现（一）肾上腺解剖及生理肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。正常的肾上腺体积很小，高约3～5cm，宽约2～4cm，厚约0.5～0.7cm。成人肾上腺重约4g～8g。当前第7页\共有71页\编于星期四\8点球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水盐代谢束状带，占75%，主要分泌糖皮质激素，促进糖与蛋白质代谢网状带，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素为主髓质10%皮质90%髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。当前第8页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺毗邻右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚当前第9页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺血供动脉（上、中、下3支）肾上腺上动脉-------膈下动脉肾上腺中动脉-------腹主动脉肾上腺下动脉-------肾动脉静脉左侧汇入左肾静脉右侧汇入下腔静脉当前第10页\共有71页\编于星期四\8点1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节。2）大小：侧支厚度＜10mm，窄于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。3）密度：均匀。4）强化：均匀。（二）正常CT表现当前第11页\共有71页\编于星期四\8点三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形，边缘光滑。当前第12页\共有71页\编于星期四\8点

平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号（三）正常MRI表现当前第13页\共有71页\编于星期四\8点增强扫描均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm当前第14页\共有71页\编于星期四\8点（四）肾上腺区假病变副脾胃底憩室静脉曲张肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应当前第15页\共有71页\编于星期四\8点左膈下曲张静脉当前第16页\共有71页\编于星期四\8点误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿当前第17页\共有71页\编于星期四\8点萎缩正常增生四、肾上腺异常影像学表现1、肾上腺增大（增生）⑴弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm^①肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常②肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。当前第18页\共有71页\编于星期四\8点⑵局部增大①肾上腺增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常②肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏当前第19页\共有71页\编于星期四\8点2、肾上腺肿块⑴原发性和转移性肿瘤：①原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压②转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏当前第20页\共有71页\编于星期四\8点⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤⑶肿块大小：小（2--3cm)---良性功能性腺瘤

大（超过4cm）---非功能性腺瘤或恶性肿瘤⑷肿块密度：①均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤；

②均匀水样低密度，无强化，为囊肿；

③混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤④混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。当前第21页\共有71页\编于星期四\8点3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；可见于以下情况：先天性发育不良特发性Addison病垂体型Addisn病（Sheehan综合征）cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩慢性感染自身免疫性疾病当前第22页\共有71页\编于星期四\8点4、肾上腺钙化：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。当前第23页\共有71页\编于星期四\8点异常MR表现1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。当前第24页\共有71页\编于星期四\8点四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤步骤：第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步:临床分类及良、恶性分布第三步：分析形态学特征第四步：区分腺瘤与非腺瘤第五步：功能成像原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。当前第25页\共有71页\编于星期四\8点第一步:临床表现与肾上腺功能实验室检查原发性醛固酮增多症（Conn氏综合征）：高血压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因血钾↓醛固酮ALD↑

和肾素活性PRA↓，或ALD/PRA比值ARR↑Cushing综合征：向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质增生所引起，肿瘤引起者只占25%血、尿皮质醇水平↑促肾上腺皮质激素ACTH水平↑嗜铬细胞瘤和成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺↑多巴胺↑肾上腺素水平↑

肾上腺性征异常（女性患者男性化）性激素水平，染色体检查当前第26页\共有71页\编于星期四\8点良性（约占65%）皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7%囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见恶性（约占35%）转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌

1%原发性淋巴瘤

罕见肉瘤

罕见成神经细胞瘤 罕见良、恶性分布第二步:临床分类及良、恶性分布当前第27页\共有71页\编于星期四\8点首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性当前第28页\共有71页\编于星期四\8点临床分类肾上腺肿瘤

功能性非功能性皮质—腺瘤、腺癌髓质—嗜铬细胞瘤

皮质醇症醛固酮症性征异常皮质—腺瘤、腺癌髓质—神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、间质细胞瘤转移瘤

当前第29页\共有71页\编于星期四\8点第三步:分析形态学特征检查方法：CT、MRI、US等主要根据肿块大小

大于4cm时，70%恶性大于6cm时，85%恶性与以往比较

6个月内体积增大提示恶性肿瘤随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系当前第30页\共有71页\编于星期四\8点肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断SixmonthslaterSixmonthslater当前第31页\共有71页\编于星期四\8点双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小-恶性当前第32页\共有71页\编于星期四\8点左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性)当前第33页\共有71页\编于星期四\8点左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）当前第34页\共有71页\编于星期四\8点良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系

①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚

②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：10%的平扫CT值+瘤体大小（cm）+有分叶（2分）+密度不均匀（1分），>7分为恶性。敏感性和特异性均较高（98%）当前第35页\共有71页\编于星期四\8点第四步：区分腺瘤与非腺瘤探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞内富含脂质：CT平扫密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。当前第36页\共有71页\编于星期四\8点CT平扫密度测量法鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HUCT值小于10HU，可诊断腺瘤敏感性71%，特异性98%30%乏脂性腺瘤，CT值大于10HU当测量标准差较大时，结果不准确测量注意事项：ROI至少占肿瘤最大层面的1/2ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内当前第37页\共有71页\编于星期四\8点0HU以下像素比例27.0%CT平均值29.38HU

乏脂性腺瘤当前第38页\共有71页\编于星期四\8点0HU以下像素比例1.7%CT平均值29.28HU

右侧肾上腺转移瘤当前第39页\共有71页\编于星期四\8点T2WI信号强度恶性肿瘤T2WI信号强度较高腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%～30%重叠右肾上腺转移右肾上腺腺瘤当前第40页\共有71页\编于星期四\8点粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高当前第41页\共有71页\编于星期四\8点同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。化学位移同反相位成像当前第42页\共有71页\编于星期四\8点化学位移同反相位成像SI指数：信号强度下降指数SI指数=[(SIIP−SIOP)/SIIP]×100%SIIP：同相位信号强度SIOP：反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%敏感性91-94%,特异性94-97%目测观察与信号测量的诊断效能相当当前第43页\共有71页\编于星期四\8点同相位反相位信号减低肾上腺腺瘤当前第44页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺转移瘤同相位反相位当前第45页\共有71页\编于星期四\8点乏脂性腺瘤同相位反相位当前第46页\共有71页\编于星期四\8点第五步:功能成像测量动态强化CT廓清率动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC）

CT灌注成像当前第47页\共有71页\编于星期四\8点测量动态强化CT廓清率增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式APW(绝对清除率)APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)×100%RPW(相对清除率)RPW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%最常用扫描方案/诊断标准增强峰值时间在1分，延迟15分RPW大于40%或APW大于60%当前第48页\共有71页\编于星期四\8点CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤。行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值APW=(43-22)/(22-9)=62%，说明其为迅速廓清的腺瘤。平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心。当前第49页\共有71页\编于星期四\8点CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断如果CT平扫CT值≦

10HU即可诊断腺瘤，无需进一步检查。如果CT平扫CT值＞10HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果＞60%，即诊断腺瘤。如果对比剂增强冲洗值＜60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检。当前第50页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺肿物TDCTypeI延迟强化型转移瘤神经源性肿瘤TypeII快速廓清型腺瘤TypeIII中等廓清型可疑恶性 TypeIV缓慢廓清型恶性肿瘤动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）当前第51页\共有71页\编于星期四\8点CT灌注成像肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量）值减低；由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的灌注值BF、BV值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。当前第52页\共有71页\编于星期四\8点右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS图示灌注值略高。左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；BF、BV图均示灌注值减低。左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，BF、BV及PS图均示灌注值减低。当前第53页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺肿块六、肾上腺肿块推荐诊断流程当前第54页\共有71页\编于星期四\8点七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变当前第55页\共有71页\编于星期四\8点富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤

（一）肾上腺腺瘤当前第56页\共有71页\编于星期四\8点系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常少见，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般无症状，当出现继发改变出血、坏死腹痛而就诊CT及MRI可检出含脂肪的区域，T1、T2均为高信号（含有大量成熟脂肪），抑脂信号明显减低增强可见少许强化，绝大部分为无强化区20%可见钙化（二）髓样脂肪瘤当前第57页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺骨髓脂肪瘤

女32岁T2平扫T1平扫当前第58页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺骨髓脂肪瘤T1平扫压脂信号减低当前第59页\共有71页\编于星期四\8点肾上腺骨髓脂肪瘤TI平扫增强当前第60页\共有71页\编于星期四\8点来源于肾上腺髓质的节旁细胞，90%为功能性。临床：以高血压伴头痛、心悸、多汗三联征最有意义。10%肿瘤：10%为恶性，10%为双侧，10%激素分泌不活跃，10%为肾上腺外。CT及MRI：

肿块常较大，常见到出血、囊变或钙化，密度/信号不均匀。T1呈低信号常不均匀，T2呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号（亮泡征）。增强强化明显，早期呈网格状信号增高，延迟期，肿块信号趋于均匀。中央囊变坏死无强化。（三）嗜铬