慢性肾功能不全

慢性肾功能不全第一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六内容概论

定义病因疾病分期发病机理

主要发病学说临床表现诊断治疗第二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六第三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肾脏的组织学第四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰的病理改变第六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六概论定义：

发生在各种根底的慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退至不可逆转的肾衰。主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统出现相应的症状。

第七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六概论病因：

中国欧美慢性肾炎糖尿病慢性肾盂肾炎高血压高血压肾病肾小球肾炎糖尿病肾病多囊肾多囊肾其它狼疮性肾炎第八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六概论

病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾等。继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性肾病、多发性骨髓瘤等。

第九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六发病机理机理未明，可能是多种机制共同作用。

（一）健存肾单位学说

1960年Brick等提出有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行肥大，最终功能逐渐丧失。第十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六发病机理（二）矫枉失衡学说1970年Brick肾单位排P健存肾单位代偿性排P

保持血P正常甲状旁腺功能亢进

纤维性骨炎转移性钙化神经系统损害第十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六发病机理（三）肾小球高压和代偿性肥大学说1982年Brenner“三高”：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大内皮损伤、微血栓形成小管间质损伤第十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六发病机理（四）肾小管高代谢学说（五）脂代谢紊乱学说（六）尿毒症毒素学说（七）其它

RAS系统转化生长因子第十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六发病机理引起尿毒症症状的主要原因1.水、电解质、酸碱平衡失调2.尿毒症毒素

小分子物质中分子物质大分子物质

<500d500-3000d>3000

尿素、肌酐β-葡萄糖醛酸内分泌激素胍类、酚类核糖核酸酶胺类、吲哚类β2-MG

溶菌酶第十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肾功能不全的分期

定义GFR(ml/min)Scr(mmol/L)临床

代偿期

50~80<178无症状

失代偿期（氮质血症期）

25~50>178消化道症状贫血

肾功能衰竭期（尿毒症期）

<25>445尿毒症症状

尿毒症晚期

<10>707尿毒症症状明显第十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现

临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调第十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病具体发生机理不明第十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（EPO）减少红细胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）第十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现（2）出血倾向血小板功能异常血小板减少出血时间延长（3）白细胞异常生成及功能障碍（4）其它：ESR上升低补体血症第十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现循环系统（1）尿毒症性心包炎18%-51%，多为血性主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2）心力衰竭水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病冠状动脉硬化糖代谢、脂代谢异常高流量状态贫血、A-V痿（3）高血压发生率83%

水钠潴留/肾素增高

(4)动脉粥样硬化/冠心病高脂血症、高血压第二十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现肾性骨营养不良症（肾性骨病）

有症状者10%

骨X光片40%

骨活检90%

病因：1，25（OH）2D3不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重

第二十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现（1）纤维性骨炎继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织（2）肾性软化症（小儿为肾性佝偻病）

1，25（OH）2D3

相对、绝对不足导致骨组织钙化障碍（3）骨质疏松症代谢性酸中毒动员骨钙进入体液多见于长期透析者（4）肾性骨硬化症较少见，同继发甲旁亢致骨重塑或骨质重分布有关（5）软组织钙化细胞外液钙、磷浓度CaP>75第二十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状：

搔痒自发性跟腱断裂

骨病和骨折骨髂变形

生长发育停滞皮肤溃疡和组织坏死

软组织钙化第二十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现神经、肌肉系统（1）中枢神经系统乏力、记忆力失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%

缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛第二十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现6.呼吸系统

尿毒症肺：肺部充血、水肿肺部感染尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状

搔痒：钙盐沉积/甲旁亢尿毒症病容第二十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现8.内分泌系统

垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常（1）RSA系统异常（2）1,25（OH）2D3

相对、绝对不足（3）EPO生成减少（4）胰岛素、PTH等降解减慢（5）性功能障碍

成人：阳萎性欲↓不孕儿童：性成熟期延迟第二十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现代谢失调（1）体温过低基础代谢率（2）碳水化合物代谢障碍血糖称“尿毒症性假糖尿病”

（3）脂质代谢异常

VLDL、1DL、LDL/HDL（4）旦白质、氨基酸代谢失调低旦白血症、负氮平衡（5）代谢产物潴留

尿素霜：尿素在皮肤表面析出

尿毒症性口臭：尿素→碳酸铵+氯

高尿酸血症：GRF<20ml/min时第二十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现10.感染

为尿毒症主要死亡原因之一免疫功能抵抗力

主要见于呼吸道及泌尿道感染透析患者还易发生肝炎病毒感染占27%第二十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现（二）水、电解长和酸碱平衡失调（1）水代谢失调失水/水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征（2）钠代谢失调失钠：肾小管重吸收消化道丢失利尿剂钠过多：GFR

（3）钾代谢失调高钾血症酸中毒输血分解代谢含钾食物、药物

第二十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六临床表现（4）代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力肾小管泌氢功能受损肾小管制造氨的能力（5）钙磷代谢失调低钙血症磷的潴留

1,25（OH）2D3产生

PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用高磷血症（GFR<20min/ml时明显）饮食、肠道吸收磷（6）高镁血症第三十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六诊断

（1）病因诊断（2）程度判断（3）急、慢性肾衰竭的判断（4）是否有可逆因素

尿毒症的可逆因素肾前：感染、高蛋白饮食、血容量不足、心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等第三十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六诊断1．不明原因出现的消化道症状2．多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒3．不明原因腹痛、腹泻4．嗜睡、呼吸深长5．高血压6．抽搐、昏迷鉴别：高血压脑病糖尿病酮症酸中毒再障第三十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施

保守治疗肾脏替代治疗

3.并发症的治疗第三十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施

保守治疗肾脏替代治疗

3.并发症的治疗第三十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗1.保守治疗

(1)饮食治疗总原则包括：低蛋白根据肾功能而定高热量125.5J/kg/d（30kcal/kg）低磷≯600mg/d

控制钠、钾、水、补充足够维生素

第三十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法

Ccr(ml/min)Scr(mmol/L)蛋白摄入量(g/kg.d)40~100<1770.7~1.020~40177~3550.6~0.710~20355~7070.5~0.7<10>7070.4~0.6第三十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用：改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量：0.1~0.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在于：减轻氮质血症更明显降磷及PTH、疗效更显著

较少产生酸中毒

无明显致肾小球高滤过作用第三十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗饮食治疗的好处：减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲旁亢改善营养状况第三十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗（2）ACEI/ARB第三十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:

血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:

肾素水钠潴留肾上腺素:

醛固酮儿茶酚胺脑:

交感兴奋

ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazarR,2001第四十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响0第四十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张第四十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六常用降压药对尿微量白蛋白

的降低作用比较*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂钙通道阻滞剂β受体阻滞剂对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p<0.05相比对照组，p<0.05***汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究第四十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期六ACEI的其他作用：1.改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。

ACEI

阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积

AⅡ刺激肾小球系膜细胞增生ECM产生过多

AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少

ACEI阻断了AⅡ的上述作用，减少ECM蓄积第四十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗(3)肠道“清除”方法口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭腹泻疗法：口服甘露醇、大黄中药灌肠：大黄中医药：大黄制剂辩证施治其它：抗血小板药物抗血栓素药物抗氧化剂第四十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗2.肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植第四十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗透析治疗的指征：维持性透析SCr>707umol/LCCr<10ml/min

双侧肾脏萎缩有下列情况之一者应尽早开始透析有明显尿毒症症状严重贫血原发病糖尿病肾病或结缔组织肾病年龄>60岁有明显周围神经病变第四十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期六治疗需要紧急透析的指征：高钾血症>6.5mmol/L

难于控制的水钠储留或心功能衰竭难以纠正的代谢性酸中毒严重的尿毒症并发症心包炎、消化道出血、中枢神经症状第四十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期六血液透析治疗第四十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期六换液过程Titaneum/连接短管第五十页，共五十五页，编辑于2023年，星期六腹膜透析治疗第五十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期六肾移植示意图第五十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期六