恶性心律失常

恶性心律失常第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心律失常定义

心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六恶性心律失常

恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常.

2007年国际长城心血管会议

第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六取消择期非心脏手术1.高度（II度II型以上）房室传导阻滞2.有病因的室性心律失常且有明显症状3.未能控制室率的室上性心动过速第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心律失常需紧急处理

判定原则循环稳定吗？——不稳定：立即处理——稳定：没有临床症状，可不处理有器质性心脏病吗？病因治疗治疗病，而不是心律！第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六因快速心律失常出现以下症状气短胸痛肺水肿低血压意识障碍充血性心衰急性心梗或休克

无论室性、室上性，立即电转复！第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六麻醉中对任何心律失常，应评估：AirwayBreathing：PaO2>92%Circulationconsciousness：外周动脉搏动存在？Drug第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室颤无同步调的心室除极化、无心排血量心肌在许多兴奋冲动下蠕动，而不是收缩1.节律不规整2.分为粗颤和细颤3.粗颤意味着刚刚发生，易于被电转复4.细颤意味着发作已经较长，复苏较困难第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室扑：呈正弦波图形，频率150～300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室颤/无脉搏室速处理程序第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2010心肺复苏1.转变观念：CAB替代ABC2.非专业施救者单纯胸外按压3.高质量的心肺复苏4.早除颤5.监测呼出二氧化碳6.早施亚低温7.综合的心脏骤停后的治疗第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室速3个或以上的室早连续出现；

QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；心室率通常为100~250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮不稳定的VT应按室颤处理第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六早搏房性结性室性一般是良性的，无须处理新发的、成串的伴有心脏疾患的有病理意义。否则，孤立发生的，虽然频繁也无需处理第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室早

-不伴有器质性心脏病的，即使是频发、或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。

-须治疗的：多源性有器质性心脏疾患成对出现或短阵室速第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六单源性室早PVC的配对间期固定、形态一致第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六多形性室早PVC的配对间期不固定、形态不一致第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室早的治疗治疗原发疾病β受体阻滞剂作为起始治疗心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮治疗的终点不强调以24ｈ动态心电图室性期前收缩总数的减少为目标。应用抗心律失常药物时,要特别注意促心律失常作用。第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六阵发性室上性心动过速多为折返机制引起分为房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速

其中前二类占90%左右。

第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室上速心率140－250次/分，节律整齐QRS形态可正常或畸形P波为逆行性，常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部反复、突然发作和终止第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室上速病因缺氧情绪激动和身体应激咖啡因，抽烟运动疲劳酒精疼痛感染心肌病第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六室上速治疗：病因治疗刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作无心衰：腺苷、维拉帕米、胺碘酮心衰者：电转复、西地兰、胺碘酮、地尔硫卓防止发作:发作频繁者,应首选经导管射频消融术以根除治疗。第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六颈动脉窦按摩在ECG监测下先选择右侧，不可同时两侧在下颌角处很不舒服3-5s/次有动脉硬化者禁用！第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六Valsalva动作平卧位用力呼气（紧闭声门）持续15s第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤心房上无序的、快速发放的兴奋冲动心房作为整体没有收缩房室结阻断了多数心房的兴奋第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤基线为大小、形体不一，节律不规则的“f”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤或房扑原因缺氧甲亢肺栓塞心脏病心包炎洋地黄中毒CO2蓄积第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤的分类永久性——不可能转复窦性心律持续性——能转复阵发性——可自动转复第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤流行性1.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房颤是脑卒中的最危险因素第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤的后果心房有效射血减少心动过速血栓形成第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤病人的麻醉注意点血栓栓塞：抗凝药物心衰：控制室率<100/min第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤的治疗减慢室率：β受体阻滞剂、钙阻断药、洋地黄。慢快综合征患者需安置起搏器后用药,以策安全。循环不稳，且是新发作的房颤（48h内），可行电转复。如果是慢性的（>48h）要抗凝，再行药物转复或电转复。第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤抗凝治疗原则48h后应行抗凝治疗，防血栓形成抗凝治疗能降低卒中危险的2/3阿司匹林对卒中的预防很弱第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房颤血栓栓塞并发症的预防非瓣膜病房颤发生血栓栓塞8个高危因素：高血压,糖尿病充血性心衰,既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史高龄(≥75岁)尤其是女性,冠心病左房扩大(>50ｍｍ),左室功能下降(左室缩短率<25%,ＬＶＥＦ≤0.40)第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六围术期抗血小板和抗凝药使用1.房颤和换瓣者，围术期停用抗凝药，血栓发生危险性低，但有脑卒中史或高龄、高血压、高血脂、家族性血管病者，术后应尽快恢复用药。2.服阿司匹林者，除非易出血手术，可一直服用。第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房扑P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波）F波频率一般为250－350次/分心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六房扑处理：

原则同房颤，但要降低心室率更困难I型房扑射频消融是首选方法，成功率达83%-96%第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六III度房室传导阻滞

①

P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率③

心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。第四十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六三度房室传导阻滞

处理：停止手术放置起搏器，在此期间以阿托品、多巴胺、肾上腺素维持心率和有效循环。第四十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六病态窦房结综合征简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过