老年患者手术后肺部并发症

老年患者手术后肺部并发症（postoperativepulmonarycomplications,PPCs）,包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症（cardiovascularcomplications,CVCs）高，严重影响手术后的康复，增加医务人员的劳动和医疗费用，带来沉重的家庭和社会负担，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。临床麻醉中往往重视非心脏手术CVCs的防治，实际上PPCs的发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多，应该引起麻醉医生的高度注意。一、 PPCs的发生率国外数据：术后肺部并发症包括术后肺部并发事件（肺炎、支气管痉挛、肺不张等）和呼吸功能不全，其发生率因年龄、手术部位和麻醉方式等因素而不同。FilardoFdeA等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%［1］。一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs,发生率为19%，其中呼吸衰竭的发生率为2.6%，同组患者的心血管并发症为2%［2］。伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率，105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs［3］。同样的小样本COPD患者（59人）也有33.7%的术后PPCs发生率［4］.国内数据：四个医疗中心共提交有效病例2146份其中发生呼吸功能不全为66人，发生率为3.08%他们的研究结果显示，冠心病史、ASA分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素［5］。谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为21.80%，死亡5例，病死率占全组患者的1.51%，占PPCs患者的6.94%。PPCs发生率与高危因素相关：年龄〉80岁者PPCs发生率为42.30%；体重指数〉25者为27.38%；有吸烟史者为37.00%；合并COPD者为33.56%；上腹部手术为37.39%；手术时间〉2h者为24%［6］。另一组327例腹部手术患者中有45例术后出现了PPCs，发生率为13.76%［7］。我院仅统计今年6个月无肺部疾患，65岁以上165名上腹部手术（胆囊除外）和髋关节手术患者，其术后PPCs发生率为12%。二、 影响PPCs发生的因素肌肉松弛药：肌肉松弛药，尤其是长效肌松药影响呼吸肌的运动，减少肺通气，是术后PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。麻醉药：尤其是大剂量的麻醉药加深了麻醉深度，抑制了呼吸肌的兴奋性。这种抑制作用主要是源于麻醉药对神经元、传出神经至呼吸肌的兴奋传导速率的影响，而非单纯对中枢神经系的抑制。影响呼吸肌工作的其他因素：手术切口痛限制了呼吸肌运动，减少了肺活量。胆囊引流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使横膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖病人较为突出。机械通气时可激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重PPCs.麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌、排痰功能。长时间的手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染的敏感性。三、 PPCs的危险因素评价PPCs的危险因素包括：年龄、ASA分级、吸烟史，肺部原发疾患、心衰、手术部位（胸、腹部手术危险因素最高）、手术时间、麻醉方式、长效肌松药、低蛋白血症等。肺功能测定对肺切除术的病人是必须的，但对PPCs的防治只是一个术前准备和改善肺功的有用工具，但不是评价PPCs的危险因素。四、 麻醉方式对PPCs的影响全麻：全麻减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对z肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。使用肌松药后的残余作用对PPCs的发生有重要的作用。区域麻醉：有理论上的优点：①术后可行有效的镇痛；②减少对膈肌反射的抑制；③不使用肌松药；似可减少PPCs的发生。但实际上一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为，硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌一肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制。一项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率、死亡率、预后进行了详细分析，结果表明，无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗塞、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。作者进一步认为，椎管内麻醉的这些优势的机理主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉［8］。这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为了术后PPCs的危险因素之一［9。10］。五、 术后镇痛方式对PPC的影响在一项随机对照的meta-analyses研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片+局麻药，胸、腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气容量（FEV1）,最大肺活量（FVC）,肺活量（VC）,呼气流速峰值（PEFR）,PaO2,和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明，与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率［11］，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定。六、 怎样减少老年手术病人术后PPCs?术前准备：①评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状；肺功测定只用于治疗目的；③胸片只用于评价肺部并存的症状；④血气分析必须；⑤尽可能早停烟；⑥治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）⑦若需改善肺功，则延期计划手术⑧术前教育病人术后深呼吸的方式；⑨镇痛治疗以利术后早期下床活动麻醉剂和手术：①考虑区域麻醉和有效镇痛;缩短手术时间；②使用腔镜技术术中：①考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛；②减少长效肌松药使用；③术中局部麻醉剂浸润；④维持容量，保证气道分泌；⑤机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）；⑥考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；⑦允许性高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气术后：①肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；②早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等；③早下床活动；④保持容量，利于气道分泌排痰。七、 结语今年美国内科医师协会发表了对PPCs术前危险因素评估和防治的指南［10。11］，对麻醉医师处理和预防PPCs有重要的借鉴价值。思想上高度重视并认真阅读指南，结合中国具体国情作出相应的医疗措施，相信能提高麻醉质量，减少术后PPCs的发生率，造福于患者。附：美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPC的危险评估、处理及减少发生率的指南[10，11]术后肺部并发症（PPCS）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素。术后肺部合并症与心脏并发症一样普遍，且对患者死亡率、致残率及延长住院时间方面与心脏并发症起着相类似的作用。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。本指南的目的是为临床医生对此类病人作术前预测，减少围术期肺部合并症的危险因素，并做出指导。也对减少围术期肺部合并症（主要是肺不张、肺炎、呼吸功能不全）的策略做出评价。推荐1：所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括:慢性阻塞性肺部疾病；年龄〉60岁；ASA分级II级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部合并症。此包括：手术时间超过3小时；腹部手术、胸部手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术；大动脉瘤修补；急诊手术；全身麻醉。推荐3：低血浆白蛋白（〈35g/L）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。推荐4：所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺量测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。推荐5：术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。推荐6：单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：置入深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。序言：PPCS在手术和麻醉所引起的危险因素中有着重要的作用，主要有肺不张、肺炎、肺功能不全、诱发原有潜伏的慢性肺部疾病。临床医生对心血管系统并发症的重要性及危险因素已经有了较为全面的认识，参与围术期病人管理的临床医师可能会惊讶的发现PPCS的发生率、死亡率、及住院时间均与心血管系统的并发症相仿，但肺部并发症更可能发生术后远期死亡，尤其对于老年患者。本指南基于Smetana和其同事及Lawrence及同事的两部分系统回顾，美国内科医师学会制定本指南的目的：1）对非心血管手术患者围术期肺部风险的临床及实验室危险因子对临床医师做出术前指导；2）评估降低PPCS风险措施的有效性；本综述不包括关于除HIV外免疫抑制状态如器官移植者及关于术后静脉血栓栓塞者肺部风险的研究。本指南主要针对于内科医生及与参与手术病人围术期管理的临床医师，而所包括的病例为所有行非心血管手术的成年病人，本研究所指的围术期限定于术前2-3月至术后3月，而关于本研究所采用方法及纳入和排除标准均与此题目相关的背景文献相符。在这篇文章中与病人本身有关的危险因子和与操作过程相关的危险因子将会分别论述。一、与病人相关的危险因子：与病人本身相关的潜在危险因子可分为以下几大类：年龄、慢性肺部疾患、吸烟、充血性心衰、functionaldependence、ASA分级、肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动功能、糖尿病、HIV感染。年龄：回顾资料表明老年是PPCS发生的一个重要的危险因子，十项多变量研究年龄是一项很重要的危险因子，也是可能发生PPCS居于第二位的常见的确切重要危险因子。与＜60岁者相比，60~69岁者的PPCS发生优势比(oddsratio)为2.09，70~79岁者为3.04。慢性肺部疾患：已有研究的多变量分析表明，慢性阻塞性肺部疾患是最常见的肯定的重要危险因子，优势比为1.79。限制性肺疾病、神经肌肉病变、胸壁畸形如脊柱后侧凸引起的生理特性受限是否增加PPCS的发生，迄今尚无合适的研究。临床医生对此类病人是否会增加PPCS应该有严格的标准，因而本文献不适宜对此类病人发生PPCS的风险进行评估。吸烟史：现有数据并不一致，但还是提示术前持续吸烟者PPCS的发生有些升高，吸烟者的优势比为1.26。对吸烟者状况的评价非常重要，如果是择期手术应该尽可能早戒烟。充血性心衰：有很好的证据表明充血性心衰是ppcs发生的一个重要危险因子，oddsratio为2.93。不能完成任何活动，生活完全不能自理者称完全依赖；部分依赖是指需要借助于设备或者别人的帮助才能完成部分日常活动。完全依赖者的oddsratio是2.51，而部分依赖者的为1.65。ASA分级：将几种疾病的整合作为对ppcs发生潜在风险的评估，ASA分级的目的除了可预计围术期死亡率外已证明也可用来预计术后心肺合并症发生率。ASAII级或以下，与ASAII级以上相比，风险将显著越高，oddsratio为4.87，ASAIII级或以下，与ASAIII级以上相比，oddsratio为2.25。肥胖肥胖，甚至是病态肥胖不会增加发生PPCs的危险。肥胖是指体重指数超过25kg/m2而又未达病态肥胖标准的一种状态。肥胖病人和非肥胖病人PPCs的发生率分别为6.3%和7.0%，这些都是单变量的研究报告。哮喘有好的证据提示哮喘不是PPCs的危险因素。在4个针对哮喘病人PPCs发生率的研究中只有一个设有对照组，它的PPCs发生率是3%。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停可增加手术刚结束的一段时间呼吸管理的困难，而其对PPCs的影响还没有深入的研究。有一个针对髋和膝关节置换术患者的单变量研究，评估阻塞性睡眠呼吸暂停带来的危险，这项研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停患者其再插管率，高碳酸血症和低氧血症的发生率没有明显升高的趋势。这个发现提示阻塞性睡眠呼吸暂停患者PPCs的发生率可能会增加，但需要更多的研究来证实。感觉受损，胸部检查有异常发现，饮酒和体重减轻有很好的证据显示这些情况会轻度增加PPCs的发生率。感觉受损定义为：1)一种急性的感觉混淆或躁狂，但病人对语言和/或触觉刺激有反应；2)病人出现与病情相关的精神状态的改变和/或躁狂。这个定义排除了稳定的慢性精神病或痴呆病人。运动能力、糖尿病和HIV感染没有充分的证据支持运动能力、糖尿病和HIV感染是影响PPCs的独立危险因素。二、与治疗过程相关危险因素治疗过程相关危险因素用于估计发生PPCs的危险性，和病人相关危险因素一样重要。这些因素包括：手术部位、手术时间、麻醉方法和急诊手术。手术部位有很好的证据显示下列手术会增加PPCs发生的危险：主动瘤修补术、胸外科手术、腹部外科手术、上腹部手术、神经外科手术、长时间手术、头颈外科手术、急诊手术和血管手术。手术时间四个多变量分析的研究发现手术时间持续达3-4小时是PPCs发生的独立可预测危险因素oddsratio2.14。麻醉方法四个研究证明全麻是PPCs相关危险因素，oddsratio1.83。急诊手术在那些多变量研究报告中，六篇报告认为急诊手术是明显的PPCs发生的可预测危险因素，oddsratio2.21。实验室检查对危险的评估肺功能检查肺功能检查可诊断阻塞性肺病，但并不等同于肺功能检查可作为个体病人有效的可预测危险因素。另外，有少量比较肺功能检查数据和临床数据的研究报告显示，肺功能检查用于预测PPCs发生的危险并不总优于病史和查体结果。一致的意见认为肺功能检查在肺切除病人的术前评估和搭桥病人的筛选中有价值。对于胸部以外手术，肺功能检查的价值还未得到证实。最后，肺功能检查数值并不能提示一个禁止手术的阈值。对怀疑存在未下诊断的COPD患者，应做肺功能检查。胸片临床医生经常把胸片作为术前评估的一部分。大多数关于术前胸片检查价值的研究，没有把PPCs作为其研究目标，而主要研究其与围术期处理之间的关系。最近一篇文献发现，23.1%的患者术前胸片有异常，但仅3%因胸片异常而影响处理。一篇早期的综述发现，10%的术前胸片有异常，其中仅1.3%是意料之外的，而且只有0.1%得到处理。因此，大多数术前可能存在的胸片异常，临床医生可以通过病史和查体来预测。就是说胸片查出的只是极少数没预测到但又需要处理的异常情况。有一些证据证明，胸片检查对以下病人有意义：已知存在心肺疾病的患者；年龄超过50岁将行上腹部手术或胸部手术或腹主动脉瘤手术的患者。血尿素氮少量证据支持血浆尿素氮等于或大于7.5mmol/L是PPCs的危险因素。然而，高血尿素氮的危险性似乎不及低血浆蛋白高。口咽细菌培养仅有一篇小型研究对术前口咽细菌培养用于预测发生PPCs危险的价值进行评估。需要在此领域作更多的研究。血浆白蛋白测量四个多变量分析的研究发现PPCs的发生率与血浆白蛋白水平有关，他们把血浆白蛋白低于36g/L定义为低血浆白蛋白水平。低血浆白蛋白患者和血浆白蛋白正常的患者其PPCs发生率分别为27.6%和7.0%。一篇多变量分析的综述发现低白蛋白血症是发生PPCs重要的可预测危险因素（低水平定义为白蛋白水平在30-39g/L）。据全美VA手术危险性研究报告，低血浆白蛋白水平也是围术期30天发病率和病死率最重要的可预测危险因素。据这篇报道发现，没有一个明显的低阈值，血浆白蛋白水平只要低于大约35g/L，就与病死率存在持续相关性。基于多变量分析的结果认为，血浆白蛋白水平低于35g/L是最强有力的病人相关危险因素之一。三、减少PPCs的策略整个围术期有很多机会来降低PPCs发生的危险。Lawrence和同事们的综述讨论了下列一些减少PPCs的处理策略，包括：专门针对肺部的处理措施、麻醉和镇痛方法、外科技术和围术期支持措施。针对肺部的处理措施术前禁烟一篇关于术前禁烟的随机研究，禁烟方案是在髋和膝关节手术前大约6-8周开始一直持续到术后10天。研究把术后呼吸支持作为唯一的肺部转归指标，每组有一人需要术后呼吸支持。然而，一些因素制约了该文章对评价减少肺部并发症的价值，如髋和膝关节置换术术后PPCs的发生率低，仅有一例发生（指需要呼吸支持）。将来的研究应作眼于根据术前禁烟时间长短对危险性分级。另外一篇研究显示，吸烟者在心胸手术的两个月内禁烟或减少吸烟并不能减少PPCs的发生率。肺膨胀方式肺膨胀技术包括：incentivespirometry;胸部理疗（包括深呼吸锻炼、咳嗽、体味引流、拍背和振荡、吸痰和行走）；间歇正压呼吸和持续气道正压。证据提示，对于腹部手术患者，任何肺扩张措施都比完全不用要好。但没有哪一种措施有明显的优势。没有证据提示使用复合措施能降低危险性。incentivespirometry可能是最省力的方法，对无法行incentivespirometry或深呼吸锻炼的患者，经鼻持续正压有特别的好处。四、麻醉及镇痛技术神经肌肉接头阻滞神经肌肉阻滞的残留效应在术中接受潘库漠胺的病人中的发生率比较高，相对于没有出现残留阻滞的病人，这类病人术后发生肺部并发症的几率要高3倍。相对的，使用中效肌松剂（阿曲库胺或维库漠胺）的病人，发生以及不发生延迟性阻断的发生率两者间没有差异（4%，5%）。这些数据直接说明了潘库漠胺与短效的肌松剂比较，其引起术后延迟性阻滞的发生率较高，间接提示增加了术后肺部并发症的危险。麻醉和镇痛近期一项文献对141项不同外科手术病人实行全身麻醉与神经阻滞结果的随机对照临床研究进行了荟萃分析（meta-analysis）。对照组行神经阻滞麻醉（其中44%的病人复合全身麻醉，而56%的病人只实行神经阻滞麻醉），另一组单纯全身麻醉。术后并发症的发病率在接受和不接受神经阻滞的病人：肺炎分别为3%和5%，呼吸衰竭为0.5%和0.8%。单纯实行神经阻滞和全身麻醉的亚群对比研究显示结果与前面相似。然而由于外科病人的复杂多样性及旧麻醉技术和药物的使用（资料分析的是97年以前的文献，译注），此文的分析结果受到较多的质疑。最近的证据显示使用短效的神经肌肉阻断剂可以抑制术后肺部并发症的发生。术后硬膜外镇痛的治疗策略似乎优于阿片类药物，前者可减少术后肺部并发症的发生。但是对于使用肝素预防静脉血栓栓塞的病