临床技能操作手册

一、要求掌握基本临床技能操作内科：病例书写、体格检验、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检验操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等)以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检验、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。

二、各项临床技能操作详细内容内科胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊疗性穿刺，确定积液性质。2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药品。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向患者说明穿刺目标。2、有药品过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标识。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最显著部位，常选：①肩胛下角线7~9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6~7肋间；④腋前线5~6肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2~3肋间或腋前线4~5肋间。3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检验穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有没有气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳帮助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药品经穿刺针注入。6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前应向患者说明穿刺目标，消除顾虑。对精神担心者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。2、操作中应亲密观察患者反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立刻停顿抽液，并皮下注射肾上腺素或做对应处理。3、一次抽液不可过多、过快，诊疗性抽液50~100mL。减压抽液，首次不超出600mL，以后每次不超出1000mL。脓胸应尽可能抽尽。做细胞学检验最少需100mL，并应立刻送检。4、严格无菌操作，操作中要预防空气进入胸腔，一直保持胸腔负压。【考评标准】（总分100）1、胸腔穿刺适应证（40分）2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针原因（15分）3、怎样选择胸腔穿刺定位点（15分）4、胸腔穿刺并发症（30分）腹腔穿刺术【适应证】1、抽取腹腔积液进行各种检验，方便寻找病因，帮助临床诊疗。2、大量腹水引发严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药品，帮助治疗疾病。4、人工气腹作为诊疗和治疗伎俩。5、.进行诊疗性穿刺，明确腹腔内有没有积脓、积血。【禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠或卵巢囊肿。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检验腹部体征，以观察病情改变。如放腹水，背部先垫好腹带。3、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。4、穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少许或包裹性腹水，须B超指导下定位。5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检验，并统计抽取腹水量。诊疗性穿刺可用20mL或50mL注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹水后将药液注人腹腔。7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。【注意事项】1、术中亲密观察患者，如发觉头晕、恶心、心悸、脉速等应停顿操作，做对应处理。2、放液不宜过多、过快，一次不宜超出3000mL。3、严格无菌操作，预防腹腔感染。【考评标准】（总分100分）1、腹穿适应证（40分）2、腹穿禁忌症（30分）3、腹腔穿刺点选择（30分）

骨髓穿刺术【适应证】1、各种白血病诊疗。2、有利于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊疗。3、诊疗部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检验，如找疟原虫、黑热病病原体等。5、骨髓液细菌培养。【禁忌症】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应慎重。【准备工作】器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。【操作方法】1、穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1~2cm处；②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1~2肋间处；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取侧卧位。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。4、将骨穿针固定器固定在距针头1~1.5cm处，左手将穿刺部位皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。‘5、拔出针芯，接5~l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2mL，滴在载波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽1~2mL，二者不可并作一次抽取。6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1~2min，用胶布固定。【注意事项】1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应尤其注意。2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进人骨质后防止大摆动，以免折断穿刺针。4、骨髓液抽出后立刻涂片，防止凝固。【考评标准】（总分100分）1、骨穿适应证（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？（30分）

腰椎穿刺术【适应证】1、脑和脊髓炎症性病变诊疗。2、脑和脊髓血管性病变诊疗。3、区分阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓碘油造影。5、早期颅内高压诊疗性穿刺。6、鞘内给药。7、腰椎麻醉。【禁忌症】1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4、休克、衰竭或濒危状态。【准备工作】器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽可能后凸，以增宽椎间隙。2、常选髂后上棘连线与后正中线交汇处，相当于第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部方向迟缓刺人，成人进针4~6cm，儿童2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。拔出针芯，可见脑脊液流出。5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70~180mmH2O或40~50滴/min)。移去测压器，搜集脑脊液2~5mL送检。6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4~6h。【注意事项】1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立刻停顿操作，并做对应处理。2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有没有阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约l0s，再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立刻快速升高一倍左右，解除压迫后10~20s，快速降至原水平，为梗阻试验阴性，提醒蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提醒蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力迟缓上升，放松后又迟缓下降，提醒不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药品。【考评标准】（总分100分）1、腰穿适应证（40分）2、腰穿禁忌症（30分）3、脑脊液正常压力是多少？（30分）

外科洗手法【适应证】凡进入手术室直接参加手术医护人员都必须洗手。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作关键点】手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗洁净。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按次序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应尤其注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗洁净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间10分钟。4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过部位。5、将手和臂部浸泡于70％～75％乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70％～75％乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。7、浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。(二)络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。（三）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液纱布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。(四)连续手术洗手法：如有两个手术需连续进行，手套及手术衣更换，以及洗泡手方法以下：1、手术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套右手脱去左手手套，注意右手手套不能接触左手皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其余各指帮助提起右手手套翻转部，将右手手套脱下。2、在70％～75％乙醇（或其余消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。3、进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。(五)急诊手术洗手法：在情况十分紧急情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按以下步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。1、更换手术室洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求通常清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75％乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。【考评标准】（总分100分）1、正确叙述洗手步骤（20分）2、规范操作（60分）3、菌观念（20分）

穿无菌手术衣及戴无菌手套【适应证】任何一个洗手方法，都不能完全消亡皮肤深处细菌，这些细菌在手术过程中逐步移行到皮肤表面并快速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作关键点】1、穿无菌手术衣方法(1)从已打开无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一教空阔地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。(2)看准袖筒入口，将衣服轻轻抛起，双手快速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。(3)双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并帮助系好腰带和后面衣带。2、戴无菌手套方法(1)穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。(2)取手套时只能捏住手套口翻折部，不能用手接触手套外面。(3)对好两只手套，使两只手套拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽可能深地插入对应指筒末端。再将已戴手套左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最终将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣袖口上。(4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面滑石粉。【考评标准】（总分100分）1、正确叙述穿无菌手术衣和戴手套步骤（20分）2、规范操作（60分）3、无菌观念（20分）换药术【适应证】1、手术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大伤口，通常在术后7～9天拆线。2、感染伤口，分泌物较多，应天天换药1次。3、新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。4、严重感染或置引流伤口及粪漏等，应依照其流量多少，决定换药次数。5、烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～二十四小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6、橡皮管引流伤口术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。【禁忌证】患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。【操作关键点】1、用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引发创面出血。2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其余消毒溶液冲洗。4、高出皮肤或不健康肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。肉芽组织有较显著水肿时，可用高渗盐水湿敷。5、通常创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。【考评标准】（总分100分）1、换药前准备（20分）2、规范操作（60分）3、无菌观念（10分）4、爱伤观念（10分）

拆线术【适应证】1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。2、伤口术后有红、肿、热、痛等显著感染者，应提前拆线。【禁忌证】碰到以下情况，应延迟拆线：1、严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。2、严重失水或水、电解质紊乱还未纠正者。3、老年患者及婴幼儿。4、咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。【操作关键点】1、取下切口上敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2、用镊子将线头提起，将埋在皮内线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。3、再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。【考评标准】（总分100分）1、拆线前准备（20分）2、规范操作（60分）3、无菌观念（10分）4、爱伤观念（10分）

导尿术【适应证】1、无菌法取尿标本检验功做尿细菌学检验。2、解除尿潴留。3、测定膀胱内残余尿量。4、测定膀胱容量和膀胱内压力改变。5、行膀胱注水试验，判别膀胱破裂。6、注入造影剂，行膀胱造影检验。7、危重患者观察尿量改变。8、产科手术前常规导尿；大型手术中连续引流，预防膀胱过分充盈及观察尿量。9、进行下尿路动力学检验。10、膀胱内药品灌注。【准备工作】1、治疗盘，用以盛装导尿器械。2、皮肤黏膜消毒液，0.1%新洁尔灭，或1%洗必泰任备一个。3、导尿包，包含无菌孔巾，大、中、小三种型别导尿管各1根，润滑油，试管（留标本用），尿液容器。4、保留导尿时必须备有输液管夹、胶布、外接盛尿塑料袋。【操作方法】1、患者仰卧，两腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外阴，男患者翻开包皮清洗。用消毒液由内向外环形消毒尿道口或外阴部。2、术者部于患者右侧，左手拇指、食指持阴茎或分开大、小阴唇露出尿道口，右手将涂有石蜡油导尿管迟缓插入尿道（尿管外端用止血钳夹毕），男性15~20cm，女性6~8cm,松开止血钳，尿液即可流出。3、需做细菌培养时，留取中段尿于无菌试管中送检。4、术后将尿管迟缓拔出。如需留置导尿管，则以胶布固定尿管，接上尿袋挂于床沿。【注意事项】1、严格无菌操作，预防尿路感染，插管时动作要轻柔。2、膀胱过分充盈者，排尿宜迟缓，以免骤然减压引发出血或晕厥。3、留置导尿管每5-7天应更换1次，必要时每日冲洗膀胱。【考评标准】（总分100分）1、导尿术适应证（50分）2、导尿术禁忌症（30分）3、需做尿细菌培养时，应怎样留取标本送检（20分）

石膏固定技术伴随科学进步和工业发展，以及对骨关节损伤机制研究进展，陆续出现了一些新固定方法、固定器材，但传统石膏绷带外固定，因为价格廉价，使用方便，应用甚广，至今仍不失为平时及战时骨科外固定良好材料，也是骨科医生必须熟悉掌握一项外固定技术。外固定石膏具备微孔，可透气及吸收分泌物，对皮肤无不良反应，适适用于骨关节损伤及骨关节手术后外固定，易于达成三点固定治疗标准，固定效果很好，护理方便，且适合于长途转送骨关节损伤患者固定。【适应症】小夹板难于固定一些部位骨折，如脊柱骨折；开放性骨折清创缝合术后，创口还未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；病理性骨折；一些骨关节术后，需要较长时间固定于特点位置，如关节融合术；为了维持畸形矫正术后位置；化脓性关节炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎症；【禁忌症】确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。进行性浮肿患者。全身情况恶劣，如休克病人。严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。新生儿、婴幼儿不宜长久石膏固定。【操作关键点】1.石膏绷带制作石膏绷带是惯用外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成。绷带是用大网眼纱布经淀粉液浆制而成；石膏绷带是用制石膏卷木槽或木板，将石膏粉撒在绷带上用木板刮匀，卷成石膏绷带卷。石膏绷带卷松紧应适当，过紧水不易浸透，过松石膏粉易失散，均影响石膏绷带质量。通常石膏绷带规格为l0cm×500cm和15cm×500cm，还可依照治疗需要制做各种规格石膏绷带卷或石膏绷带托条。制成石膏绷带卷放入密封箱内备用，以防潮失效。粘胶石膏绷带是将胶质黏合剂与石膏粉完全混合后牢靠地黏附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撑织物上而节约材料外，绷带处理也更为清洁和舒适，其性能远比石膏绷带优越，现在国内已批量生产，广泛应用。2.石膏绷带应用分有衬垫石膏和无衬垫石膏两种。前者包扎石膏绷带部位体表套以纱套或包缠棉纸(或棉卷)2或3层，关节或骨端隆凸处需重点加棉垫，以防压迫，继之包扎石膏条及石膏绷带，使之形成石膏管型。此种有衬垫石膏多用于骨关节术后及骨折手法复位后，估量伤肢可能发生严重肿胀者外固定治疗。后者包扎石膏绷带部位体表除包扎石膏近侧端，及关节部位套以纱布或包2层棉纸外，其余均为石膏条带及石膏绷带直接包缠与皮肤接触。此种无衬垫石膏管型较轻便，固定确实可靠，多用于骨折早期手法复位后，估量伤肢不至发生严重肿胀者。必要时可将石膏管型纵行剖开，以免伤肢肿胀引发血循环障碍，尽管如此还要亲密观察伤肢血循环情况。有衬垫与无衬垫石膏均是石膏外固定不可缺乏，都应熟练掌握。3.固定操作3.1材料设备准备石膏绷带卷浸泡冷水中10～15min后即开始发生硬结(硬结所需时间与水温、室温及湿度关于)。所以，术前应做好材料设备准备工作，不可暂时乱找，延误时间，影响制作石膏固定效果。(1)做石膏条带用长桌玻璃应洁净，需用多少石膏绷带要预先估量好，拣出放在托盘内，方便及时做石膏条带，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水温勿过热，以免石膏绷带卷凝结过快，不便操作，影响石膏塑形质量。(2)其余石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、线织纱套、棉卷、绷带、纱布块及有色铅笔等准备齐全，在固定地方排放整齐，方便随用随拿，用后放回原处。（3）局部准备用肥皂水及水清洗石膏固定部位皮肤，有伤口者应更换敷料，套上纱套，摆好肢体功效位或特殊位置，并由专员维持或置于石膏牵引架上。3.2人员分工包扎石膏是一个集体操作过程，要有明确分工，还要亲密配合。大型石膏固定包扎要1人负责体位，1人浸泡石膏绷带卷并制做石膏条带，1～2人包缠及抹制石膏。包扎石膏人数多少依照石膏固定部位、大小等情况而定。3.3固定步骤石膏固定应在固定部位套以纱套或包缠2层棉纸，在骨骼隆起部位垫以棉垫或棉纸，以免皮肤受压坏死形成压疮将石膏绷带卷按包扎石膏使用次序，轻轻横放浸泡于水中，以防石膏粉散失，等气泡排空石膏绷带卷泡透，两手握住石膏绷带卷两端取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多出水分即可使用，可将石膏绷带直接使用，亦可做成石膏条带使用。将水加温或水中加少许食盐，均能加紧石膏凝固时间，但采取大型石膏固定时均不宜使石膏凝固太快，以免影响石膏塑形。躯干石膏及特殊石膏固定，多采取石膏绷带与石膏条带包扎相结合方法。一可加紧包扎石膏速度，有利于石膏塑形，能很好地达成固定目标；二可节约石膏绷带。应用此法包扎石膏有厚有薄，即不负重次要部位较薄，负重主要部位较厚，使包制石膏轻又有很好固定作用。(1)先将石膏绷带卷浸透，于固定部位由上向下或由下向上次序环形包缠2层以固定纱套或棉垫。此层石膏贴近皮肤，务使平整，无皱褶。然后，依照包扎石膏部位需要，用石膏条带包扎或加强，再继续用石膏绷带围绕铺平包缠。必要时可在石膏绷带边缘略做小折叠，以保持石膏绷带均匀平整。包缠石膏绷带每卷可重合1／2或1／3。包扎石膏管型过程中，不论包缠石膏绷带还是包扎石膏条带，用力要均匀，勿过紧过松，边包缠边用手抹平，使石膏条带及石膏绷带之间空气及多出水分挤出，成为无空隙石膏管型，达成牢靠固定作用。(2)石膏条带制作：如用做石膏托或夹板石膏条带，将所需用石膏绷带卷浸透，挤去多出水分，在玻璃板上快速摊开，依照包扎石膏肢体部位长度，往返折叠10～12层，抹平即可使用；如石膏条带与石膏绷带适用，通常将石膏条带往返折叠5～6层即可，并使制作石膏条带两端及两侧边缘薄一些，便于包缠石膏绷带时，衔接处平整，预防压迫皮肤。【注意事项】1．管型石膏固定需预防肢体肿胀时，将石膏管型纵行全层剖开。下肢及\小腿石膏管型要注意足纵弓及横弓塑形，以防发生医源性平底足；上肢及前臂石膏固定范围，远端至掌横纹以近0.5～1.0cm，以利掌指关节完全屈曲。手背侧石膏固定可与指蹼齐，以防肿胀。对需要矫正成角畸形者，于肢体成角畸形凹侧面，横行锯开2／3，将肢体及石膏管型向对侧挤压可矫正成角畸形。石膏管型锯断处张开形成裂隙，可用大小适宜小木块填塞，其余空隙处以棉絮填塞，外面再包缠石膏绷带固定。若石膏管型固定后需继续更换敷料或拆线部位，可于石膏管型还未干固之前开窗，方便换药或拆线。2．躯干及特殊部位石膏固定石膏管型凝固定型之后，应随即进行修整，使之有利于患者呼吸、饮食及未固定部位活动。比如：头颈部正面咽喉活动处，还要开窗以利病人呼吸及发生意外抢救；石膏背心、肩人字石膏及髋人字石膏，在石膏塑形完全凝固定形而未干固之前，应于胸腹联合处开窗，以利病员呼吸、饮食。3．石膏固定范围及时间石膏固定即使应用方便，固定作用牢靠，但多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引发关节僵硬、肌肉萎缩，甚至严重影响关节功效障碍。但固定时间太短，范围不够，又影响治疗效果，过早拆除石膏还会发生骨折移位或致骨折延迟愈合，甚至骨不连接。即使近年来在固定方式和范围上有所改进，但传统石膏固定仍不失为一个良好固定方法。【石膏固定术后处理】1.要维持石膏固定位置直至石膏完全凝固。为了加速石膏干固，可适当提升室温，或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。因石膏传热，温度不宜过热，以免烫伤。2.搬动运输伤员时，注意防止折断石膏，如有折断应及时修补。3.患者回病房后，应抬高患肢，预防肿胀，石膏干后即开始未固定关节功效锻炼。4.要亲密观察肢体远端血循环、感觉和运动情况，如有剧痛、麻木或血循环障碍等不适情况，应及时将石膏纵行全层剖开松解，继续观察伤肢远端血循环情况，若伤肢远端血循环仍有障碍，应立刻拆除石膏，完全松解，紧急处理伤肢血运障碍。5.肢体肿胀消退后，如石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。6.天气冷时，要注意石膏固定部位保暖(但不需加温)，以防因受冷伤肢远端肿胀。【并发症及其处理】1．坏疽及缺血性挛缩石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽。因神经受压和缺血可造成神经损伤，使肢体严重残废。因而，石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理。2．压疮多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不好所致。也可因石膏还未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变形压迫而形成压疮。通常病人有连续性局部疼痛不适，以后石膏局部有臭味及分泌物，即说明有压疮存在，应及时开窗检验，进行处理。3．化脓性皮炎因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时开窗处理，以免影响治疗。4．坠积性肺炎多为大型躯干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定时翻身活动，造成坠积性肺炎。术后加强未固定部位功效锻炼和定时翻身是能够预防。治疗除常规抗感染外，应进行体位引流，即头低脚高位、侧卧及俯卧位，使痰液易于咳出。5．废用性骨质疏松大型石膏固定后，固定范围广，加之未进行未固定关节功效锻炼，易发生废用性骨质疏松，骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排出，所以易造成肾结石。尤其是长久卧床包扎石膏病人，更易发生肾结石。对此病人应多饮水和翻身，加强未固定部位功效锻炼，以防骨质疏松。6.神经损伤以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。假如已经出现神经损伤，应及时解除压迫。7.过敏性皮炎极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重过敏反应，不宜应用石膏固定。【考评标准】（总分100分）1、掌握石膏固定术适应症（15分）2、掌握石膏固定术禁忌症（15分）3、熟悉石膏固定术操作关键点（40分）4、石膏固定术术后处理（30分）小夹板固定技术小夹板局部固定是利用与肢体外形相适应特制夹板固定治疗骨折。多数夹板固定治疗骨折不包含骨折邻近关节，仅少数邻近关节部位骨折使用超关节固定。小夹板可用柳木、椴木或杉木，依照伤肢部位、长度及体型，做成各种不一样规格及形状而又适合固定伤肢用小夹板。厚度通常为3～4mm，四边刨光，棱角修圆，肢体面衬以毡垫，外用纱套，配以各种类型纸垫或棉垫，作为外固定材料。小夹板固定治疗骨折原理是经过配用各种类型纸压垫，形成两点或三点着力挤压点，外用4条布带松紧适当地缚扎，预防骨折移位。【适应症】不全骨折稳定性骨折四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉较丰富，肌肉拉力大，常需结合连续骨牵引四肢开放性骨折，创口小，经处理后伤口已闭合陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者用石膏固定骨折虽已经愈合，但尚不坚固，为缩小固定范围可用以代替石膏固定【禁忌证】不能按时观察患者开放性骨折，伤口未闭合皮肤广泛擦伤伤肢严重肿胀，末端已经有血循环障碍现象者骨折严重移位，整复对位不佳者骨折肢体已经有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者伤肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者【操作关键点】伤肢体位应放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。选择纸垫大小要适宜，放置加压点要准确，并用胶布固定，以防移动。选取小夹板型号要适宜，且要按要求次序放置前、后、内、外侧夹板，由助手扶托稳固，方便用布带包扎固定。捆扎布带长短要适宜，先扎骨折端部位一条(即中段)，然后向两端等距离捆扎，松紧度以布带能横向上下移动各1cm为准。布带捆扎完成后，应检验伤肢末端血循环及感觉情况。如通常情况良好，再行x线检验骨折端对位情况。在伤肢固定后1～3d内要尤其注意观察伤肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎布带松紧度；然后每七天用X线检验及调整布带松紧度1或2次，直到骨折愈合。在小夹板固定治疗期间，天天都要激励和指导患者定时定量地进行伤肢功效锻炼。【并发症及其处理】骨筋膜室综合征因为小夹板固定过紧，或固定术后没有严密随访，此并发症多见。假如骨筋膜室综合征已经确诊，应及时手术切开减压。压疮多因包扎压力不均匀或过紧，皮肤糜烂，形成压疮。应及时解除压迫，部分需要植皮治疗。化脓性皮炎因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时解除压迫，以免影响治疗。4.缺血性肌挛缩为一晚期并发症，治疗重点在于预防骨筋膜室综合征发生。对于已经发生缺血性肌挛缩病人，手术松解及功效重建只是补救方法，病人终究会遗留不一样程度残疾。【考评标准】（总分100分）1、掌握小夹板固定术适应症（15分）2、掌握小夹板固定术禁忌症（15分）3、熟悉小夹板固定术操作关键点（40分）4、小夹板固定术术后处理（30分）

妇科检验（盆腔检验）(GynecologicExamination)【注意事项】1．关心、体贴，态度严厉、语言亲切、检验仔细，动作轻柔。2．检验前先嘱病人排空膀胱。3．取膀胱截石位。4．一人一张垫单（或纸），防交叉感染。5．应防止经期盆腔检验。有异常阴道流血则消毒外阴，用无菌手套及器械。6．行肛诊（直肠～腹部诊）。男医生对未婚者进行检验时，应有第三者陪同。【检验方法】1．视诊注意外阴发育情况，阴毛多少及分布，皮肤色泽，有没有炎症。2．阴道窥器检验放置窥器时蘸消毒润滑液，有细胞学检验则改用生理盐水。嘱病人勿担心。分开小阴唇，将窥器斜插入阴道口，边送入，边转正边张开其双叶。注意阴道、白带、宫颈情况。阴道、白带、宫颈取材应于此时采集。3．双合诊检验者用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检验，称双合诊。目标在于检验阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其余器官和组织是否异常。4．三合诊检验时，除一手食指放入阴道内，中指放入直肠内，其余检验步骤与双合诊相同。填补双合诊不足。5．直肠-腹部诊用一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检验。适适用于未婚妇女、阴道闭锁或其余原因不宜或不能行阴道检验者。产科检验（ObstetricalExamination）从确诊早孕时开始。妊娠20周进行产前系列检验，妊娠20～28周每个月检验一次，妊娠28～36周每2周检验一次，妊娠36周以后每七天检验一次。有异常情况者应随时检验。1．初诊检验（1）详细问询病史。（2）预产期推算：问清末次正常月经日期（LMP），推算预产期（EDC）。推算方法是：从未次正常月经第一天算起，月份加9或减3，日数加7。若记农历，月份同上，日数加15。如末次月经记不清，可依照早孕反应、胎动时间、宫底高度推算预产期。（3）测量血压、体重，检验心肺。（4）辅助检验血及尿常规、肝功、两对半、B超等。2．腹部检验（1）视诊注意腹形、大小、妊娠纹、手术疤痕及水肿等。（2）触诊（四步手法）第一步手法：两手置于子宫底部，了解宫底高度、子宫外形及宫底处是胎儿哪一部分。胎头大、圆、硬、有浮球感。第二步手法：两手分别置于腹部两侧，一手相对固定，另手轻按检验确定胎儿背部在母体哪侧。平坦而较宽者为胎背，高低不平且变形者，为胎肢。第三步手法：检验者右手拇指与其余四指分开，置耻骨联合上方握住胎先露部，深入查清先露是胎头还是胎臀，是否衔接。第四步手法：检验者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向按压，查对胎先露及是否入盆。3．骨盆测量（1）髂棘间径（IS）：测量两侧髂前上棘外缘距离。正常值为23～26cm。（2）髂嵴间径（IC）：测量两髂嵴外缘最宽距离。正常值25～28cm。测量上述二径线时，孕妇平卧，两腿伸直并拢，测量者站在孕妇右侧，面向孕妇。（3）骶耻外径（ED）与内径（DC）：测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离。孕妇左侧卧，左腿弯