市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版

1市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》精神，建立完善的质量与安全管理体系，加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水级复评审及妇幼保健机构绩效考核工作为抓手，在原《质量与安全管理一、医院宗旨、质量方针、质量目标医院宗旨：母亲安全，儿童优先质量目标：实施全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗保健质量管理工作标准化、规范化，不断提高工作质量及效率，确保医院安全、有序、高效运行。查检按计划进行督导、改进。2、加强质量与安全管理组织活动的运行及监管。各质量与安全2管理委员会对院质量与安全管理委员会负责，至少每半年召开一次工(1)科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作运行、指标监测、定期自查和质量改进工作。(2)各业务部质量与安全管理组：完善本部门的工作制度、诊(3)职能部门：及时修订工作制度、流程、考核标准、完善对业务部的考核方案并实施考核；定期对专业质量进行分析，汇总报至质量管理科；落实院质量与安全管理委员会和专业委员会会议决议；代表各委员会监管业务科室质量与安全工作运行情况，督导各项规章(4)质量管理科：贯彻落实医院质量与安全管理委员会会议决议；3(1)关键环节。包括危急重症患者管理、高危孕产妇管理、高危儿管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作管理、患者交接管理等。(2)监控部门。各临床、门诊业务科室，重点部门包括急诊科、手术室、产房/产科、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科(3)监控重点时段。包括周六、日、节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时等。(1)医院质量与安全考核工作组，负责业务部及业务科室质量考核评价工作；(3)科室质量与安全管理小组，负责本科室的质量与安全自查工3、监控方式与方法对结构质量和过程质量实行现场查检监管。(1)各业务主管部门对确定的监测指标，定期监测、分析，提出改进建议，并将指标目标完成情况落实到科室年度目标责任制考核结果；为促进业务部内部绩效考核评价体系的完善，各大部根据各自工作，制定各自的专项考核项目，每月汇总，报至质量管理科，纳入45(2)现场查检包括科室系统自查、业务部重点查检、主管职能部门监管查检三个层级，通过检查系统或查检表实施。科室每月进行质量自查，对科室的诊疗行为实施查检，查检结果通过召开质量会议研究整改，每月形成科室质量与安全分析报告；业务部质量与安全管出指导意见；院质量与安全考核工作组组成部门每月对业务部/科室质量进行监管查检，包括关键环节、重点部门和重点时段。(1)考核周期：按自然月进行，现场查检考核由考核承担科室按月不定时进行。(2)监测指标数据于次月月初收集，院级考核结果次月3日前报至质量管理科及分管院领导；质量管理科于次月15日前汇总考核结果，经分管院领导审批后报绩效管理科，并向全院公示。(1)考核结果均报送绩效管理科，兑现至科室薪酬分配，并由科室通过再次分配落实到相关责任人；职能科室对业务部考核结果兑现到部主任/部护士长月度绩效。(2)根据缺陷项的涉及范围和严重程度，列为全院或科室整改重点，并作为培训计划制订依据。(3)取得的成效作为医院及科室质量与安全持续改进的成果。(4)质量考核结果纳入科室年度目标责任制考核评价。6职能科室考核(50%)总计科门诊5555555555555555555555555555555555555555555555551555555555555555555557555555(一)辖区业务质量管理病筛查(先心、听力、遗传代谢病)、两癌筛查等。序号监控指标监控方法监控频率控制目标1辖区孕产妇死亡率统计半年<8.2/10万2辖区孕产妇系统管理率统计半年3辖区婚检率统计半年4孕前优生健康检查覆盖率统计半年5孕产妇艾梅乙孕早期检测率统计半年6统计半年监测7统计半年监测8梅毒感染孕产妇治疗率统计半年监测9梅毒感染孕产妇所生新生儿预防治疗率统计半年监测辖区0-6岁儿童管理率统计半年婴儿死亡率统计半年85岁以下儿童死亡率统计半年适龄妇女两癌筛查率统计半年“两癌”业务人员培训覆盖率统计半年宫颈癌早诊率统计半年乳腺癌早诊率统计半年辖区业务指导卫技人员参与率统计半年辖区保健人员培训覆盖率统计半年(二)合理用药管理1、合理使用抗菌药物抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用管理办法(2012年)》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知(国卫医函(2021〕73号)》等相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按照分级管理合理使用。(1)抗菌药物实行分级管理。由药学部对具备执业医师资格的特殊使用抗菌药物应经抗菌药物临床应用管理组指定的医师及临床药师会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方(医嘱)。(2)严格掌握抗菌药物使用指征。诊疗过程中落实使用抗菌药物前微生物样本送检，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果、药物的菌药物使用率不得超过各科室预定指标。2、毒、麻、精神药品、高危药品等特殊药品使用和管理符合国家《精神药品临床应用指导原则》、《药品类易制毒化学品管理办法》9和我院药品管理相关制度。建卡建册，实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记"管理。存放区域、标识和贮存方法符合率100%,麻醉、精神等特殊药品开具和处方用量符合《处方管理办法》规定，开具的药品可溯源到患者。药学部门至少每月1次对“特殊管3、糖皮质激素类药物应严格按照《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》相关规定合理使用，冲击疗法需具有主治医师以上专业技需相应学科副主任医师以上资格的医师决定。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。4、合理使用抗肿瘤药物抗菌药物的使用应符合《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2021年版)》等相关规定。抗肿瘤药物实行分级管理，普通使用级抗肿瘤药物须具有主治医师及以上、限制使用级须具有副主任医师及以上专业技术资格和相应专业资质人员使用。根据病理诊断结果合理选用抗肿瘤药物。5、严格管理终止妊娠药品、促排卵药品药学部与使用科室备用的终止妊娠药品、促排卵药品要专柜存放，有明晰的警示标识，且全院标识统一。药学部负责对处方进行专册登证保存不得少于3年。6、加强高危药品、易混淆药品、化疗药物管理、化疗药物等特殊药品(听似、看似、一品多规药物)的存放有明晰的“警示标识”,1标签明显，字迹清楚。符合率100%。7、各科室急救药品管理符合规范。统一储存位置、逐班交接、专人管理，规范管理，保障抢救时及时获取。医务科、护理部、药学部联合确认各科室的急救备用药品目录及数量，每季度督导各诊疗单元的急救备用药品，对存在问题及时督导整改。8、依法加强药品采购及入库后存储管理，定期对药库、调剂室药品质量抽检，发出药品质量合格率100%,从源头保证药品质量及用药安全。严格执行查对制度。9、加强合理用药监管。由药师为患者提供用药咨询，药事管理与药物治疗学委员会定期对药物临床应用和规范执行情况开展监督检查，每月实施处方点评。临床药师在工作中发现的问题及时与科室沟通，督促整改，指导合理用药。并按规定给予相应处罚。10、加强药品不良反应/事件监测管理。医师结合病情、遵照说明书慎重选用药物，用药前应告知病人用药风险和用药方法。发现药品不良反应/事件应及时处理，及时上报，药学部定期分析反馈。发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行救治，并做好药品留样，并对事件及时进行调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药监部门。发序号监控指标监控方法监控频率控制目标1门诊抗菌药物处方比例数据平台提取1次/月<20%并逐步降低2急诊抗菌药物处方比例数据平台提取1次/月<20%并逐步降低3住院患者抗菌药物使数据平台提取1次/月<60%并逐步降用率低4抗菌药物使用强度数据平台提取1次/月<40DDDs/每百人天，并逐步降低5接受抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物送检率数据平台提取1次/月6接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物送检率数据平台提取1次/月7接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物送检率数据平台提取1次/月8预防用抗菌药物术前给药率数据平台提取1次/月9I类切口手术预防用抗菌药物使用率数据平台提取1次/月I类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24h符合率数据平台提取1次/月逐步提高I类切口手术预防用抗菌药物使用品种选择合理率统计1次/月逐步提高门诊患者注射剂处方占比数据平台提取1次/月逐步降低门诊患者基本药物处方占比数据平台提取1次/月逐步提高住院患者基本药物使用率数据平台提取1次/月逐步提高基本药物采购品种数占比数据平台提取1次/半年逐步提高国家基本药物配备使用金额比例数据平台提取1次/月国家组织药品集中采购中标药品使用比例数据平台提取1次/季度逐步提高药品不良反应上报数量统计1次/月>40例处方合格率统计1次/月>99%药占比数据平台提取1次/月逐步降低(三)输血管理制定输血工作制度并严格执行。严格掌握输血适应症，实行临床用血分级审批制度。成份输血率≥90%。输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。输血前100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。2、血液制品使用符合相关规定。医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师或科主任同意，并履行书面知情同意手续。序号监控项目监控方法监控频率控制目标1输血申请单书写合格率查看登记1次/月2输血前检测率查看病历1次/月3输血/血液制品治疗知情同意书签署率查看病历1次/月4输血治疗病程记录合格率查看病历1次/月5大量用血报批审核率查看登记1次/月6血液出入库记录完整率查看登记1次/月7受血者标本血型复查率查看输血记录1次/月8输血不良反应上报率查看病历1次/季9输血相容性检测报告内容完整率查看记录1次/月输血相容性检测室间质评项目参加率查看记录1次/年逐步提高(四)围手术期管理与手术分级管理1、手术分级：按照《手术分级管理制度》对医师进行规范分级授权，同时定期对医师的手术能力进行考核再授权。2、围手术期管理标准要求和措施。严格执行《围手术期管理制度》,做好术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、前30分钟通知手术室。麻醉师必须做好术前访视，制定麻醉方案，病房。病人术后返回病房严格做好交接和记录，麻醉医师在24小时内做好术后随访。病历书写按照《省病历书写与管理基本规范》执行。急(五)各类手术与介入操作管理1、手术及介入操作管理严格执行手术分级管理，落实手术审批程序，各类手术具体分级和审批程序参照《市妇幼保健院手术分级管理制度》执行。监测非计划再手术事件，积极预防术后并发症的发生，是保证医疗非计划再手术作为风险安全管理的重要工作。2、手术及操作监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1非计划再手术例数查看病历1次/月监测2非计划再手术上报率及讨论执行率查看资料1次/月3手术核查、手术风险评估执行率查看病历1次/月4手术医师分级授权执行率查看病历1次/月5手术知情同意书签署合格率查看病历1次/月6手术记录和病程记录合格率查看病历1次/月7肿瘤手术切除组织送检率查看病历1次/月8术后/产后出血发生率病案首页1次/月09术后并发症发生率病案首页1次/月0术后血栓发生率病案首页1次/月0术后感染发生率病案首页1次/月0一类手术切口感染例数平台提取1次/月降低剖宫产率平台提取1次/月降低非医学指征剖宫产率平台提取1次/月阴道分娩中转剖宫产率查看记录1次/月会阴切开率平台提取1次/月降低自然分娩产科并发症发生率平台提取1次/月逐渐下降新生儿窒息发生率平台提取1次/月逐渐下降新生儿产伤发生率平台提取1次/月逐渐下降四级手术占比病案首页1次/月逐步提高微创手术占比病案首页1次/月逐步提高(六)麻醉与镇痛管理实行麻醉分级授权制度，严格执行患者麻醉前病情评估制度，规麻醉质量监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1各类麻醉总例数系统提取1次/月监测2麻醉医师实施心肺复苏治疗例数、成功例数查看登记1次/季监测3麻醉复苏管理例数查看登记1次/季监测4麻醉非预期事件例数查看登记1次/季监测5麻醉分级(ASA病情分级)管理例数系统提取1次/月监测6各种神经阻滞成功率查看登记1次/月7硬膜外阻滞成功率查看登记1次/月8严重麻醉并发症发生率查看登记1次/季9术后死亡例数查看登记1次/季监测术前访视、术后随访率查看登记1次/月椎管内麻醉后头痛发生率查看登记1次/月麻醉记录单书写合格率查看病历1次/月>98%技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率现场查看1次/月硬膜穿破发生率查看登记1次/月抢救设备完好率现场查看1次/月消毒灭菌合格率查看登记1次/月麻醉机性能完好率现场查看1次/月疼痛治疗总例数查看登记1次/月监测疼痛治疗常见并发症发生例数查看登记1次/月监测疼痛强度量化评估率查看登记1次/月疼痛疗效评估率查看登记1次/月无痛分娩占比数据平台提取1次/月逐渐提高无痛操作(人流、取卵平台提取1次/月逐渐提高患者各类知情同意书告知签署率查看病历1次/周(七)医院感染管理1、重点部门和重点环节医院感染管理。我院重点部门主要包括2、目标性监测(每季度至少一次)(1)手术部位感染的监测(2)新生儿病房医院感染监测(3)细菌耐药性监测(4)重症监护病房医院感染监测序号监控项目监控方法监控频率控制目标1医院感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低2呼吸机相关肺炎发病率感控平台提取1次/季度逐步降低3留置导尿管相关泌尿系感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低4血管导管相关血流感染发病率感控平台提取1次/季度逐步降低5手术部位感染发病率数据平台提取1次/季度逐步降低6I类切口感染率数据平台提取1次/月逐步降低(八)病历管理1、加强《病历管理制度》、三级病历质量监控体系的落实。(1)病历质控范围包括：门(急)诊病历，运行病历、终末病(2)病历质控标准：执行山东省《山东省病历书写与管理基本规范》(2020版)中的住院病历质量评价标准、住院病案首页数据像报告单书写质量评价标准。同时按照上述质量评价标准对运行病历(3)医务科每月组织专业人员对终末病历和运行病历按照病历序号监控项目监控方法监控频率控制目标1病历书写时效性指标查看病历1次/月2重大检查记录符合率查看病历1次/月3诊疗行为记录符合率查看病历1次/月4出院病历3日归档率查看登记1次/月逐步提高5出院病历归档完整率查看登记1次/月逐步提高6病案首页填报完整率查看登记1次/月7主要诊断及编码填写正确率查看登记1次/月逐步提高8主要手术、操作及编码填写正确率查看登记1次/月逐步提高9知情同意书规范签署率查看病历1次/月逐步提高甲级病历率查看登记1次/月(九)急诊与ICU管理(1)完善科室配置：科主任具有高级职称任职资格，护士长具有中级以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验；主治以上职称医师和护师以上职称护理人员不少于70%,固定急诊医师、护理人员不少于在岗医师的75%,急诊科医师执业范围包含儿科、妇产科等多个临床专业。(2)做好急诊抢救工作、绿色通道、急诊留观患者管理、急诊24h内完成普通会诊。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。急会诊应在10分钟内到达。(3)急诊科监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1急诊抢救室患者死亡率查看登记1次/季02急诊手术患者死亡率查看病历1次/季03ROSC成功率查看登记1次/李4非计划重返抢救室率查看登记1次/季05分诊准确率查看登记1次/月6留观时间>72h患者比例查看登记1次/月<10%7抢救室滞留时间查看登记1次/月监测改进8急症会诊到达时间查看登记定期抽查10分钟内2、孕产妇重症监护病房(1)保持适宜的床位使用率。(2)对入住重症监护病房的病人实行病情“危重程度评估”(3)医护人员必须经过相关专业及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。(4)对各类技术操作严格执行授权管理。(5)各类生命支持类急救设备、药品及物品等齐全，位置明确，确保处于功能状态。(6)医护人员资质符合三级甲等医院规范要求。(7)医务科、护理部、医院感染科定期对监护病房进行质量和指标考核，对存在的问题及时分析、整改，按规定给予相应处罚。(8)重症监护病房监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1抗菌药物临床应用相关指标查看登记1次/月2非预期的24/48小时重返重症医学科率查看登记1次/季03呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率查看登记1次/季04中心静脉导管相关性血行性感染率查看登记1次/季05导尿管相关的泌尿系感染率查看登记1次/季06ICU患者标化病死指数查看登记1次/季07重症患者压疮发生率查看登记1次/李08各类导管管路滑脱与再插率查看登记1次/季09人工气道脱出例数查看登记1次/季0转入转出患者与标准的符合率查看登记1次/季(9)新生儿重症监护病房监控指标序号监控项目监控方法监控频率控制目标1抗菌药物临床应用相关指标查看登记1次/月2非预期的24/48小时重返重症医学科率查看登记1次/季03呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率查看登记1次/季04中心静脉导管相关性血行性感查看登记1次/季0染率5导尿管相关的泌尿系感染率查看登记1次/季06ICU患者标化病死指数查看登记1次/季07重症患者压疮发生率查看登记1次/季08各类导管管路滑脱与再插率查看登记1次/季09人工气道脱出例数查看登记1次/季0转入转出患者与标准的符合率查看登记1次/季逐步提高死亡率查看登记1次/季严重并发症发生率查看登记1次/季早产儿视网膜病发生率查看登记1次/李(十)高危孕产妇管理和高危儿管理成立医院危重孕产妇和新生儿救治工作领导小组和危重孕产妇救治专家组、危重儿童救治专家组。(1)实行首诊负责制。首诊医生接诊危重孕产妇和高危儿时，建立专案管理并及时诊治，对发现的高危孕妇/新生儿要专案管理，规范开展高危筛查、登记、干预、转诊、追踪随访等工作。(2)建立绿色通道。危重孕产妇与高危儿在就诊、各项检查、治疗及转诊方面优先进行，先诊疗后付费。(3)高危筛查、识别。接诊医生按《高危孕产妇评分标准》、《高危儿童筛查、转诊和管理工作常规》对高危孕产妇和高危儿童进行筛查，识别并专案管理。(4)危重孕产妇/危重儿童转诊。对患有严重合并症超出本院救治能力的高危孕产妇/新生儿，及时转诊；对基层转来的高危孕产妇/新生儿开通“绿色通道”,及时实施诊治。(5)随访与管理《高危新生儿管理登记本》作好登记，进行个案管理，并做好高危孕产妇/高危儿报告、转诊、随访追踪和记录其转归。序号监控项目监控方法监控频率控制目标1医护人员管理制度、技术规范、工作流程知晓率查看登记1次/月2孕早期检查及建册率查看登记1次/季逐步提高3≥5次产前检查率查看登记1次/季逐步提高4产后42天健康检查率查看登记1次/季逐步提高5系统管理率查看登记1次/季逐步提高6高危孕产妇管理率查看登记1次/季7高危儿管理率查看登记1次/季8高危妊娠随访率查看登记1次/季逐步提高(十一)临床路径管理各科室成立实施小组，科室主任任组长，负责本科室临床路径方科，医务科每月要关注临床路径的完成率，通过