2023年质量与管理制度篇

2023年质量与管理制度篇

书目

高压氧治疗科质量与平安管理制度

一、不断加强医疗服务过程各个环节的平安措施，严格执行各种规章制度和各项操作规程。

二、科室不断优化诊疗程序，坚持以病人为中心的服务宗旨，使病人得到刚好的医疗服务。

三、卫生技术人员三基考核合格率100%。（合格标准为80分）

四、科室医疗设备、仪器完好率95%。

五、工作人员应坚守岗位，严格执行操作规程，不得擅离工作岗位。

六、严格执行平安制度，落实各项平安措施，严防事故发生。

七、高压氧舱治疗室严禁烟火，禁止患者携带火种、易燃、易爆等危急物品进入高压氧舱治疗室。

八、舱内氧浓度不得超过23%，治疗休息时换气，使氧浓度保持在23%以下。

九、严格执行持证上岗，禁止非专业人员操作。

十、严禁在机房内会客，严格交班制度，做到当面交接班。

十一、做好设备修理、保养、定期检测，保证设备性能良好。

十二、无关人员不准进入高压氧舱治疗室。

十三、治疗结束后，应马上关闭电源及氧气阀门。

麻醉科质量与平安管理制度

一、麻醉科质量与平安管理实行医院医疗质量与平安管理委员会与麻醉科医疗质量与平安管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与平安管理小组，科主任任组长，为科室质量与平安第一责任人。

（四）根据麻醉质量与平安管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与平安会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要刚好调查、处理，制定整改方案，仔细落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的精确性、刚好性、完整性、整齐性和一样性。

（六）对住院医师根据医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必需进行岗前教化和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗平安管理

（一）定期或不定期开展医疗平安教化，坚固树立平安意识。

（二）根据麻醉医师资格分级授权管理制度，支配手术患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前打算，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施状况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到三查七对，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特殊要留意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的运用，应根据医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者状况、麻醉经过，特别用药、输血输液等。

（八）围麻醉期出现并发症或意外，应刚好实行有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗平安不良事务应刚好根据医院要求上报，必要时应进行全科探讨，仔细整改落实。

麻醉质量与平安管理制度方法

医院麻醉科医疗质量限制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安,削减医疗纠纷,杜绝医疗事故,根据我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际状况,制定科室质量与平安管理制度及工作职责。

一、组织机构

(一)成立科室医疗质量限制小组在科主任的领导下,详细负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的限制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。组长:高宝柱副组长:武毅成员:邢金城华伟瞿秋

(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人详细负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长:邢金城华伟瞿秋成员:各医疗小组全部医务人员

二、医疗质量限制内容科室质量限制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。

(一)医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求;

2.麻醉死亡率≤0.02%;

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率:100%;

3.急危重症抢救胜利率≥80%;

4.院内急会诊到位时间≤10分钟;

5.甲级病案率≥90%;

6.药品比例≤28%;

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;

8.完成指令性任务比例100%;

9.各种神经组滞胜利率≥90%;

10.硬膜外阻滞胜利率≥95%;

11.严峻麻醉并发症发生率,三级医院≤0.04%;

12.年医疗事故发生率0;

13.非危重病人死亡率≤0.02%;

14.术前访视、术后随访率100%;

15.椎管内麻醉后头痛发生率<10%;

16.“三基”考核合格率100%;

17.麻醉记录单书写合格率≥98%;

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;

19.硬膜穿破发生率<0.6%;

20.抢救设备完好率100%;

21.消毒灭菌合格率100%;

22.麻醉机性能完好率100%;

23.麻醉效果评级标准。

(二)规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

(1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作。

(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度:医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作。

(1)首诊负责制:及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见。

(2)查房制度:严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式。重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案。

(3)病例讨论制度:复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作。

(4)会诊制度:严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场;院内普通会诊24小时内完成;强调履行会诊人员资质;会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

(5)危重患者抢救制度:严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师组织并主持,科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任;重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%。

(6)值班与交接班制度:按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况;遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师;每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

(7)病历书写基本规范与管理制度:建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长:宋铁鹰科室病案质量控制小组成员:科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

(8)临床用血审核制度:执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

(9)有创诊疗管理及准入制度:严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象;有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

(10)医疗技术准入制度:按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作。

(11)查对制度:严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错。①麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。②手术开始前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。③患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认。⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。

(三)病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求:(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历:病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有:(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。(3)上级医师查房后及时审核、签字。(4)按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平。

(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全。

(六)医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错。

4.告知制度:按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急值报告制度。

7.不良事件上报制度:按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他:认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。(6)术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。(8)如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转icu,以免延误病情。(9)术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。(10)急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。(12)有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

1.认真完成医院的各项医疗任务指标。

2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成。

3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施。

4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高。

5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩。

某检验科质量与安全管理制度

一、牢固树立“医疗安全第一”的观念,既保证患者安全,亦保证自身安全,杜绝事故,减少差错和纠纷。

二、严格遵守医院规章制度,严格执行值班、交接班制度,按时上、下班,人人在岗在位。

三、注意设备的安全使用,严格遵守操作规程。

四、加强医患沟通技能,建立相互尊重、相互谅解和平等协调的医患关系。检查时告知说明检查的利与弊,检查的必要性、可靠性及不确定性等,在保护患者合法权益情况下,也减少执业风险。发生医疗纠纷的,对于一般性的问题,应耐心沟通,争取理解,如患者未能理解或仍有较大分歧,及时向有关职能部门报告。

五、急重危症患者及时处理,凡在本科室发生医疗紧急情况,全科同志均有责任和义务紧急处理:(1)就地检查病人神志、呼吸、心跳、血压等;(2)简单的心肺复苏;(3)电话通知急诊室或相关科室医务人员协助抢救。

六、严格按规定收费,开具收费单时,收费项目必须与检查项目一致。

七、当日检查,当日出报告。检查前负责打报告者认真核对相关信息(门诊病人包括姓名、性别、年龄、收费单、检查项目;住院病人包括姓名、性别、年龄、科室、住院号、检查项目),真实、完整、正确出具报告,发出报告前上机人员必须核对病人姓名、性别、门诊收费单及检查项目。送报告单至病房,由护士签收后专册登记。

八、严格执行院感的有关规定,避免和减少医源性事故发生。

九、做好科室内、科室间质控,加强与临床联系,避免因缺乏沟通而造成纠纷。

十、坚持业务学习和善于实践,提高自身能力,减少差错。

十一、加强对进修生、实习生管理,执行进修生、实习生带教的有关规定,严禁进修生、实习生单独检验,出现纠纷、差错当班带教老师负主要责任。

十二、视科室为家,同事之间团结友爱,互相支持、帮助,共同齐心协力防纠纷,不能发现问题绕道走,不管、不问、不说,出现纠纷、差错当班人员及视而不见者共同承担责任。

十三、下班前检查水电、锁好门窗,防火防盗。实验室水、电、门、窗由当日最后一个使用该诊室的本科人员负责;走廊、大厅的日光灯、窗由当日接班人员负责。

麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金城华伟瞿秋

成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率,三级医院≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

医疗质量与安全管理责任追究制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。

一、认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。

6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。

7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。

3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》

（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。

（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中，值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。

四、认真执行《术前讨论制度》

认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。

八、认真执行《临床用血审核制度》

严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。

九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。

（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。

十一、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱”，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分

。

医疗质量与安全管理委员会工作制度

一、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

二、组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。

三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。

五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。

六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、三基考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度

、放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

、放射科放疗室医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

、强化放疗室工作人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

、定期进行放射科放疗室全员医疗质量和安全教育。牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

、每季度进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。提高放射科放疗室质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

检验科质量与安全管理制度

一、牢固树立医疗安全第一的观念，既保证患者安全，亦保证自身安全，杜绝事故，减少差错和纠纷。

二、严格遵守医院规章制度，严格执行值班、交接班制度，按时上、下班，人人在岗在位。

三、注意设备的安全使用，严格遵守操作规程。

四、加强医患沟通技能，建立相互尊重、相互谅解和平等协调的医患关系。检查时告知说明检查的利与弊，检查的必要性、可靠性及不确定性等，在保护患者合法权益情况下，也减少执业风险。发生医疗纠纷的，对于一般性的问题，应耐心沟通，争取理解，如患者未能理解或仍有较大分歧，及时向有关职能部门报告。

五、急重危症患者及时处理，凡在本科室发生医疗紧急情况，全科同志均有责任和义务紧急处理：(1)就地检查病人神志、呼吸、心跳、血压等；(2)简单的心肺复苏；(3)电话通知急诊室或相关科室医务人员协助抢救。

六、严格按规定收费，开具收费单时，收费项目必须与检查项目一致。

七、当日检查，当日出报告。检查前负责打报告者认真核对相关信息（门诊病人包括姓名、性别、年龄、收费单、检查项目；住院病人包括姓名、性别、年龄、科室、住院号、检查项目），真实、完整、正确出具报告，发出报告前上机人员必须核对病人姓名、性别、门诊收费单及检查项目。送报告单至病房，由护士签收后专册登记。

八、严格执行院感的有关规定，避免和减少医源性事故发生。

九、做好科室内、科室间质控，加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

十、坚持业务学习和善于实践，提高自身能力，减少差错。

十一、加强对进修生、实习生管理，执行进修生、实习生带教的有关规定，严禁进修生、实习生单独检验，出现纠纷、差错当班带教老师负主要责任。

十二、视科室为家，同事之间团结友爱，互相支持、帮助，共同齐心协力防纠纷，不能发现问题绕道走，不管、不问、不说，出现纠纷、差错当班人员及视而不见者共同承担责任。

十三、下班前检查水电、锁好门窗，防火防盗。实验室水、电、门、窗由当日最后一个使用该诊室的本科人员负责；走廊、大厅的日光灯、窗由当日接班人员负责。

重症医学科质量与安全管理制度

一、我科医务人员在医疗活动中,严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。

二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求,书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量,保障医疗安全。

四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定,规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为,执行医院的授权管理制度等有关规定。

五、成立科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人,制定科室质量与安全管理工作计划并实施,各质控人员需认真履行自已的责任与义务,并做好工作记录,定期召开会议,提出整改措施。体现医疗质量持续改进。

六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言,将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属,及时解答其咨询;并避免对患者产生不利后果。要让病人对各种检查(治疗)同意书条款,新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚,并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

七、发生或者发现医疗过失行为,当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。

八、发生或者发现医疗事故,可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时,应当立即向科室负责人报告,科室负责人及时向医院相关职能部门报告,职能部门接报后,应立即进行调查、核实,将有关情况如实向主管院长报告,并按规定向市卫生局报告。

九、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释,化解矛盾,并主动配合医院处理善后工作。

4.8.5.1材料目录1科室质量与管理安全小组2科室质量与安全管理小组工作职责3科室质量与安全管理小组工作计划4科室质量与安全管理工作记录本5重症医学科制度汇编6重症医学科岗位职责7临床诊疗指南(重症医学科分册)8临床技术操作规范(重症医学科分册)9科室质量与安全管理工作记录本10医院治疗与安全管理检查反馈表

市政工程现场质量与安全管理制度

第一章总则

第一条：为了加强施工现场管理，保障施工顺利进行，特制定本办法。

第二条：本办法所称工程施工现场，指该工程土建、设备安装、市政雨污水管道及道路、管线敷设、场区环境布置绿化及材料等施工活动所占用的施工场地。

第三条：任何与本工程有关的施工单位和个人，都必须遵守本办法。

第四条：本管理办法解释权归河南开心一方置地集团有限公司负责。

第二章一般规定

第五条：制定本办法的主要依据：工程建设条例、建筑法、现场施工及验收规范、现行安全、文明施工标准和现行安全用电规范等。

第六条：建设单位在现场委托一名（或若干名）驻工地代表；施工单位应当固定项目经理，施工过程中不得更换。项目经理每月在施工现场不得少于25个工作日。

第七条：施工单位项目部经理全面负责施工过程中的现场管理，建立现场管理制度，责任制度，并组织实施。

第八条：施工单位必须编制承包工程的施工组织设计或施工技术措施；施工组织设计经过内部审批后，报项目监理部审批认可，再上报建设单位，然后组织施工。

第九条：施工单位必须根据施工现场需要配有专职质检员、安全员。

第十条：各施工单位必须按审批的施工组织设计进行施工，需进行较大修改时，必须经建设单位、项目监理部同意。

第三章文明施工管理

第十一条：施工单位应贯彻安全、文明施工的要求，推行现代管理办法，科学组织施工，做好施工现场的各项管理工作。

第十二条：施工单位应按照批准的施工总平面布置图设置各项临时设施。堆放大宗材料、成品、半成品和机具设备，不得侵占场内道路及安全防护等设施，不得危害基坑安全等。

第十三条：施工现场必须设置明显的施工标牌、施工警示牌，标明工程名称、建设单位、设计单位、监理单位、施工单位及各单位项目负责人等内容。施工单位负责施工标牌的制作和保护工作。

第十四条：施工现场的主要管理人员，在施工现场应当佩戴胸卡，以表明身份。

第十五条：施工现场的用电线路、用电设施的安装和使用必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》（jgj46-88）的要求，严禁任意拉线接电。

第十六条：施工机械进场必须经过安全检查，并向甲方及监理履行报验程序，经验证合格并经主管部门验收后方能使用。施工机械操作人员必须按规定持证上岗，严禁无证人员上岗操作。

第十七条：施工单位应随时清理建筑垃圾，保持场容场貌整洁。

第十八条：施工单位必须执行国家有关安全生产和劳动保护的规范，建立安全生产责任制，进行安全交底，每日安全教育和安全宣传。施工现场的各种安全设施和劳动保护器具，必须定期进行检查和维修，及时消除隐患，保证其安全有效。

第十九条：施工单位应做好现场安全保卫工作，采取必要的防盗措施，在现场周边设立保护措施。非施工人员不准擅自进入施工现场。

第二十条：施工单位应当严格依照《中华人民共和国国消防条例》的规定，建立和执行防火管理制度，设置符合要求的消防设施，并保持完好的备用状态。

第四章安全施工管理

第二十二条：各施工单位必须建立安全生产责任制，编制施工组织设计时要有完善的安全技术措施。

第二十三条：特殊工种要经过培训持证上岗，特殊工种人员资质要向甲方和监理报审，不合格、不称职人员监理有权清退出场。

第二十四条：施工现场要设置醒目的安全标志、警示牌，建立班前安全交底制度，杜绝违章指挥、违章作业。

第二十五条：发生安全事故，施工单位必须报甲方、监理按照三不放过原则（不查清事故原因不放过；不查清事故责任人不放过；不使有关人员受到教育不放过）进行处理，并按照有关规定上报有关部门。

第二十六条：脚手架搭设必须牢固，安全可靠。

1、立杆地面要夯实，并要底部放置底座或垫木；

2、脚手架要按规定与建筑物拉结牢靠，并设防护栏杆和挂安全网；

3、脚手架必须满铺并固定牢靠，不得有探头板；

4、脚手架的搭设和拆除均要有安全措施，并报甲方、监理审核，脚手架搭设完毕后，要向甲方、监理单位报验，验收合格后方准使用。

第二十七条：做好沟槽开挖、化粪池开挖基坑的安全围护工作及安全巡查工作，现场必须有专职安全员。

第二十八条：施工用电要求：

1、施工单位临时用电必须遵守《施工现场临时用电安全技术规范》（jgj46-88）的规定；

2、临时线路必须采用四线五相制架空或地埋敷设，并要求简捷；

3、必须做到一机一闸一保护，并要求刀闸器件完备无缺损；

4、总配电箱位置要适当，分配电箱的位置宜靠近用电机器及设施，配电箱要有防雨措施，并设箱门，由专人负责；

5、不准乱接乱拉线路，更不准使用电炉等违反安全规定的电器。

第二十九条：施工机具的安全操作必须执行《建筑机械使用安全技术规程》（jgj33-86）的规定，专人持证上岗操作，并悬挂操作规程牌，电动机械要有良好的接地装置；电锯、钢筋机械要有防护罩。

第三十条：施工中使用电弧焊、气焊、气割时要制定安全措施，防火措施，经批准后执行。

第五章罚则

第三十一条：质量罚则：由建设单位、监理单位组织不定期的质量检查，对检查出的质量问题按以下标准进行经济处罚：

1、施工单位资质、施工单位项目组织机构、施工组织设计（或施工方案）、总进度计划、开工报告、施工总平面布置图和其他必须报批的技术资料等未在规定的时间内上报的，责令补报并经济处罚100～500元。

2、对于已批准的施工组织设计，其编制内容不得随意更改，如更改需重新上报批准后方准执行，否则每更改一项罚500～1000元。

3、对于已批准的施工单位项目部组织机构，其管理人员包括项目经理不得随意更改，并保证其工作时间每月25个工作日以上，否则缺一天罚200元。

4、使用的砂浆、混凝土、外加剂等无试验配合比即进行施工的，责令返工并每次罚款200元。

7、所有进场材料及设备未随带质量证明、合格证和检验报告或不全、内容不符，未经验收合格，一律不准进场，否则每发现一次罚款500～1000元。

8、凡以欺瞒手段进入现场的进场材料及设备，一经查实将给予重罚。

9、使用的原材料未按规定见证取样、复试，未经报验即投入使用的，责令改正并每次罚款200～1000元。对于未按设计图纸和建设方提出的使用要求采购，购进并使用假冒伪劣材料、设备的，应责令马上拆除并清理出场地且返工，每发现一次罚款1000～5000元。（详见：材料进场验收流程）

10、进场的施工机械设备不完好或未报验的，责令退场或补报，每次罚款500元。

11、施工中发现明显的偷工减料时，责令改正每次罚款1000～10000元。

13、施工现场发现违反国家和地方的法律、法规、标准、规范和规定，违反监理正常的工作程序，通知整改并罚款200～500元，情节严重的通知停工整改罚款1000～2000元。

14、主要工序作业和隐蔽工程未按有关规定及时报验，未经交叉验收确认就进行下道工序施工的，所进行施工内容不予认可，所需检查鉴定或返工作业发生费用由施工方负责，并罚款2000元。（详见：主要工序、隐蔽验收流程图）

15、施工中各道工序未经交叉验收认可，即进行下道工序施工的，责令改正并每次罚款50～200元。（详见：检验批质量验收流程图）

16、白天及晚上加班施工时，施工单位现场管理人员不得有断岗，脱岗现象，每发现一次罚款200元。

17、施工方未建立质量自检、互检、专职检验的三级检验制度，在报验后发现施工方未进行预检，工程存在明显不符合设计和规范要求的情况，应责令施工方重新进行预检，每次罚款200～1000元。

18、施工中出现其他不规范施工和质量问题，可参考上述条款执行200～1000元罚款处理。

19、对于钢筋工程，每发现一处未按照设计要求及规范要求施工处罚500元。处罚较重

20、对施工过程中形成的产品未能进行有效保护，对质量造成影响的，应责令进行整改并罚款500～1000元。

21、要求返工拒不执行或执行不彻底的工程不予计价。

22、施工中其他不按照施工合同、施工组织设计、设计图纸、规范、进度计划等要求施工的，视情况每次罚款2000～10000元。

第三十二条：进度罚则

1、未按规定的时间、要求上报总进度计划、月进度计划、周进度计划或内容不全、前后计划不符、与实际完成情况不符的，处罚200元。（项目开工前上报总进度计划、每周六例会上报周计划、每月25日前上报月计划要求注明计划与实际完成情况对比）

2、施工单位未按计划完成施工任务，工期明显滞后的，无有效整改措施和方案，视情况罚款500～1000元。

3、工程延误时，施工单位必须按要求及时修改计划，总工期拖后时，按施工合同有关条款执行。

4、无特殊原因造成周计划延误的，每延误工期一天罚款100元，并采取措施挽回工期；无特殊原因造成月施工进度计划工期延误的，每延误一天罚款1000元。

5、协调好与各种配套施工单位人员的关系，因施工进度缓慢、滞后，造成其他配套施工单位无法施工，除承担经济赔偿外，每延误一天罚款500元。

6、若月进度赶上当月周计划延误造成的罚款归还，总进度按时完成所有进度罚款归还，对其他施工单位造成损失的罚款除外。

7、确保工程高峰期间与农忙期间，施工人员数量能满足工程进度需要，如造成人员数量不能满足施工进度的，处以每天1000元处罚。

第三十三条：成本控制

工程量变更签证

当出现合同约定的工程量变更时，施工方必须在事发后48小时内报请监理部等相关部门办理相关签证，否则工程部将不再办理相关签证。

资金计划

各项目部必须在每月25日前上报下月资金使用计划，要求计划准确，未按时上报的视为放弃由此造成的工程款延付后果自负，我方将严格按照上报资金计划进行控制，对资金计划上报后未按时完成节点的由项目部承担该笔资金利息。

第三十四条：合同管理

1、设计变更、洽商

所有工程变更必须征得监理单位、建设单位同意后，办理设计变更、洽商手续并经建设单位、监理单位、设计单位共同签认生效后方可实施。否则相应工程不予认可，由此产生的返修或返工费用由施工方负责，并处经济罚款2000元。

2、索赔管理

当出现合同约定的索赔事件时，施工方必须在事后48小时内报请监理部办理相关签证，否则监理部将不再办理相关签证。

3、延期管理

当发生合同约定的意外情况需要申请工期顺延时，施工方必须在事发后48小时内报请监理部、建设单位办理相关签证，否则监理部、建设单位将不再办理相关签证。

第三十五条：安全施工罚则

1、未编制安全专项施工方案或不按照安全方案施工者，视情况罚款500～1000元。

2、特殊工种要执证上岗，无证上岗操作者，没发现一次罚款200～500元。

3、开挖的沟槽和化粪池开挖的基坑未进行安全围护，发现不符合规定的，罚款200～500元。

4、临时用电必须符合安全用电要求，若发现不符合安全用电要求的，施工单位必须当日整改并处以200～1000元罚款。

5、认真执行主管部门颁发的现场文明施工规定，定期组织现场安全、文明施工检查，对于施工人员习惯性违规（如不按规定佩戴安全帽、安全带；施工现场穿拖鞋、随地大小便等），发现一人次罚款50元。

7、施工单位对进场的工人必须进行安全、文明教育，每发现一次未按要求进行安全文明施工的处罚100～500元。

8、各种机械设备未及时报验，视情况处罚500～2000元。

9、其他不符合安全文明施工者，视情况处罚100～2000元。

第三十六条：制度与其他罚则：

1、不服从工程部、监理部管理的，视情况处罚500～5000元；威胁、打击、报复工程部人员、监理人员的视情况处罚500～10000元，并保留向司法机关的申述权。

2、工程部、监理部下发的其他指令，施工单位不执行或执行不力者，视情况处罚500～1000元。

3、检查整改通知不按时回复者，处罚100元；整改通知中提出的问题，施工单位不整改或整改不积极者以及弄虚作假者，处罚500～2000元。

4、各项资料须及时上报，逾期不上报者，视情况处罚50～500元。

5、所有管理人员必须24小时开机，保证通讯畅通，每发生一次联系不上者罚款100元。

6、通知的各种会议和例会，各方应按时派人参加，会议指定参加人员不提前请假，无故不到会，每人次罚款200元；参加会议人员无正当理由迟到（5分钟）或早退（5分钟）者，每人次罚款50元，超出5分钟每人次罚款100元。会议期间手机响铃者，每人次罚款50元。

7、故意刁难、不配合分包单位施工的，视情况处罚500～1000元。

8、凡是受到建设行政主管部门安全、质量批评处罚的工程，将承担由此引发的一切责任。并根据实际情况处以不低于10000元罚金。

9、对施工单位开出的处罚（考核）单，施工单位须上缴现金。如有疑义可提出申诉但不得拒领罚单。拒领罚单或不交现金者，处罚单将转财务部双倍扣除。

第六章附则

1、以上条款与建设单位的其他相关规定相矛盾者，以建设单位的规定为准。

2、此管理办法从下发之日起开始实施。

建设单位：

河南开心一方置地集团公司工程部（签章）

监理机构：

开封建威工程建设监理有限公司（签章）

麻醉科医疗质量与安全管理制度

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组

长：王世平

副组长：刘运彬

成

员：鲁雪梅

陈

利

吴炉霜

王冰梅

由鲁雪梅同志兼任质控员。

二、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级100%。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）麻醉相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急症患者报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.认真执行我院其它相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备