急性降压治疗指南解读

急性降压治疗指南解读第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六内容介绍ICH简介各国ICH的血压管理指南指南小结与推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ICH:预后不佳的临床危急症致死率最高的卒中类型首次卒中患者的10-30%30天内死亡率为30-55%，其中

半数急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20%有自理能力

JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,2012Jan,11(1):101-118.第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六血压升高是自发性脑出血常见合并症QureshiAI,etal.AmJEmergMed2007;25(1):32-8..(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)70%以上ICH患者存在血压的急性升高患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血100806040200SBP:<140mmHgSBP:140-184mmHgSBP:185-219mmHgSBP:≥220mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六缺血性卒中(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52收缩压（mmHg）收缩压（mmHg)第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六内容介绍ICH简介各国ICH的血压管理指南各指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2006年欧洲自发性脑出血管理指南CerebrovascDis2006;22:294-316.降压目标为SBP/DBP:<160/100mmHg;84mmHg<MAP<120mmHg降压目标为SBP/DBP:150/90mmHg,MAP110mmHg推荐药物包括艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、乌拉地尔等有高血压病史无高血压病史降压幅度<20%,,有ICP增高的患者须使CPP在60-70mmHg第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南目录第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2010年美国自发性脑出血治疗指南IntJCerebrovascDis,August2010,Vol.18,No.82010年IIa推荐，B级证据认为SBP为150～220mmHg的脑出血患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的如果SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压,同时每5min测量一次血压如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且可能存在ICP增高，考虑监测ICP,同时间断性或持续性静脉给药降低血压,并使CPP维持在≥60mmHg如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且没有证据提示ICP增高，考虑间断性或持续性静脉用药降压（即MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），同时每15min对患者进行重复临床检查一次第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ENLS脑出血治疗常规Step1-4急性卒中治疗Step5-8ICH特殊治疗Step1怀疑卒中急性局灶神经症状Step2院前评价急诊处理卒中初步筛查发病时间药物处置运送至卒中中心Step3急诊室处理急诊处理局灶神经病学评分(5分钟)——GCS,NIHSS病史：药物、肿瘤实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、生化Step4影像学检查CT或MRI考虑卒中特殊CT(脑血流灌注CT，CTA等)Step5再次评估血肿部位血肿体积临床分级：ICH评分其他：斑点征、动脉瘤Step6初始治疗出凝血处理血压管理：尼卡地平和或拉贝洛尔外科手术Step7收入ICUStep8血压管理ICP监测生命支持，如机械通气痉挛预防第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2012年美国神经重症协会ENLS指南AnnalsofEmergencyMedicine.March,2008,Volume51,NO.3

可疑ICP增高征象MAP<130mmHg/SBP<180mmHg推荐的药物有:拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔无ICP增高征象MAP<110mmHg/SBP<160mmHg降压时要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六AnnEmergMed.2008;51:S24-S27.2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg对ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg推荐的降压药:艾司洛尔、拉贝洛尔和尼卡地平备注:药物应避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!降压时要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg,,并且BP值不低于CPP值第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2011年中国急性脑出血治疗指南药物的选择:使用静脉短效降压药物当ICH患者的SBP>180mmHg或DBP>100mmHg时,此时需要紧急降压,需将血压降至160/90mmHg这个水平上(Ⅲ级推荐C级证据)降压监测频率：5—15min/次(Ⅲ级推荐C级证据)降压安全性上:SBP从150mmHg--200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2011年日本脑出血指南JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:ppS74-S99.推荐药物:无特别推荐的降压药物,除非其在扩张脑血管时能仔细的监控降压(C1级证据)ICH发病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1级证据)第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六2010年荷兰高血压危象管理指南VandenBorn,etal.Hypertensivecrisisguideline-2010revision.当患者SBP>180mmHg或MAP>130mmHg时,需要积极的降压,且要在发病后的第一小时内将SBP降至≤180mmHgMAP≤130mmHg推荐药物:优先使用拉贝洛尔;或者尼卡地平、硝普钠替代治疗第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六目录2006年欧洲自发性脑出血管理指南2010年美国自发性脑出血治疗指南2012年美国神经重症协会ENLS指南2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南2011年中国急性脑出血治疗指南2011年日本脑出血指南2010年荷兰高血压危象管理指南2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六JournalofHypertension2013,31:1281-1357.2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南当高血压急症(SBP>180mmHg/DBP>120mmHg)发生时,需要采取紧急的降压措施,但应避免在发病的第一个小时内降压幅度达25%推荐药物:优先使用静脉药,比如拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六指南小结ICH降压目标据ICP情况而定ICH降压时需静脉给药ICH降压药须迅速、有效可控第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六内容介绍ICH简介各国ICH的血压管理指南指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六各国指南推荐药物①2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝普钠②2010年美国自发性脑出血治疗指南无推荐药物③2012年美国神经重症协会ENLS指南拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔④2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南拉贝洛尔、尼卡地平、艾思莫尔、硝普钠和肼苯哒嗪⑤2011年中国急性脑出血治疗指南无推荐药物⑥2011年日本脑出血指南

无推荐药物⑦2010年荷兰高血压危象管理指南优先使用拉贝洛尔,或者尼卡地平、硝普钠替代治疗⑧2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米各国指南推荐药物汇总第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六内容介绍ICH简介各国ICH的血压管理指南指南推荐药物汇总临床研究:尼卡地平与乌拉地尔第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六1.降压机制和靶器官作用位点FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.药物类型血管扩张机制降压作用主要位点不良反应作用位点尼卡地平二氢吡啶类钙拮抗剂阻断L-型钙通道动脉无乌拉地尔α1、β肾上腺素受体阻断剂，5-HT阻断剂选择性α1受体阻断静脉+动脉胃肠道、中枢神经系统拉贝洛尔β,α1肾上腺素受体拮抗剂选择性α1受体阻断静脉+动脉心脏、支气管硝普钠硝基扩张血管药NO介导静脉+动脉肾、心脏、靶器官硝酸甘油有机硝酸酯类NO介导静脉脑艾司洛尔选择性β1受体阻滞剂治疗剂量不扩张血管心肌支气管第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六不同降压药物对脑缺血区供血的影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用Ref.HartmannA.etal.,Posterpublicationfrom24ArbeitstagungfürNeurologicheIntensiv-undNotfallmedizin,Chemnitz,2007乌拉地尔硝苯地平硝普钠-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)剂量:乌拉地尔:0,2-0,3mg/kg(静推),继以0,0013-0,0026mg/kg/min硝苯地平:0,01-0,02mg/kg(静推)继以0,00013-0,00026mg/kg/min硝普钠:0,0002mg/kg/min-50平均CBF的变化百分比（%）第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔®

：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物美国神经重症学会

神经急症生命支持临床操作规范美国自发性脑出血处理指南(2010年)动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年）

急性缺血性卒中早期处理指南(2013年)美国急诊医师学会急诊高血压处理指南第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔®

：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤Liu-DerykeX,etal.stroke.NeurocritCare.2008;9(2):167-76.佩尔®

8.19mmHgvs拉贝洛尔10.78mmHg24小时观察期内血压变异(p=0.003)第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环SakabeT,etal.JCerebBloodFlowMetab.1986;6(6):684-90.NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.缺血区非缺血区15[MC]-尼卡地平浓度(ng/g)036912P<0.0112.524.42动物试验表明尼卡地平优先聚集于脑梗死和缺血区域佩尔能够保护缺血区血流，用药后血流和缺血前相当缺血前血流缺血后使用尼卡地平组缺血后未使用尼卡地平组第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔®

：脑缺血患者4小时后脑组织氧分压可提升80%TaylonC,,etal.Journalofneurosurgery.2008-12;109(6):1065-74.30例神经疾病非手术患者，包括脑外伤13例，SAH11例，脑内出血3例，脑室内出血1例，动静脉畸形和低氧脑损伤各1例。第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六几种降压药物对颅内压和脑血流的影响QureshiAI:Circulation2008Jul8;118(2):176-87和硝普钠相比，佩尔®对颅内压和脑血流影响轻微硝普钠增加脑血流量，但存在盗血现象，在缺血区血流可降低。第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔®：不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP)不升高颅内压:尼卡地平、拉贝洛尔脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加乌拉地尔主要作用于α受体，而拉贝洛尔主要作用于β受体升高颅内压：硝普钠、乌拉地尔AinsliePN,etal.JApplPhysiol.2010;108(6):1447-9.神经外科手术应用受限第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔®

:有效缓解脑血管痉挛Stroke2007;38:330-336.SAH脑血管痉挛患者应用尼莫地平控制无效（B）左侧大脑中动脉可见明显的动脉痉挛（D）尼卡地平缓释植入物后，动脉痉挛明显缓解第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证ICH早期积极血压管理的临床循证CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364研究药物研究名称降压目标控压时间疗效结果目标血压维持7天140mmHg，1小时内达到INTERACT国际多中心、开放、结果盲法、随机对照研究(n=404)乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等血压降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血压管理可减轻血肿；但患者预后并未改善尼卡地平ATACH美国多中心(n=60)110、140、170mmHg三个等级发病后6小时内用药，连续24小时不同等级的降压目标均安全，积极降压可减轻血肿和周围水肿，预后提示改善尼卡地平SAMURAI日本多中心(n=211)120-160mmHg发病后3小时内用药，连续24小时死亡率和神经功能预后改善第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六日本SAMURAI-ICH研究前瞻性、多中心、观察性研究共纳入211例日本患者症状起始3小时内入院时收缩压≥180mmHg、Glasgow评分≥5分

血肿量‹60ml的幕上ICH患者应用尼卡地平使得其SBP维持在120-160mmHgKogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.入选标准第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六佩尔降压治疗可有效阻止血肿扩大，改善NIHSS评分KogaM,etal.JHype