急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

定义AGN：简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，多有前驱感染，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。是儿科的一种常见病。占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。

第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期六分类急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）

（今天学习的重点）非链球菌感染后肾小球肾炎（包括除链球菌以外的细菌、病毒、支原体、弓形虫、疟原虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等。第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

急性链球菌感染后肾小球肾炎

Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期六一、概述1.定义链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎（绝大多数为A组β溶血性链球菌）。2.发病情况

发病季节:四季散发，冬春季多见发病年龄：5-14岁多见，〈2岁罕见性别：男：女=2：1第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

二、病因发病机理及病理生理

1.病因：A组β溶血性链球菌感染途径：上呼吸道感染皮肤感染第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期六不同感染途径所致的APSGN的差异

呼吸道感染

皮肤感染

链球菌型别

地区

季节

年龄

前驱期

机体免疫反应

12型最多见

49型最多见

温带

亚热带

冬季多见

夏秋季多见

常见于学龄儿童

常见于学龄前儿童

10天左右

一般2-3周,平均20天

ASO↑>80%ASO↑仅50%

二、病因发病机理及病理生理感染途径第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

2.发病机理

目前尚不清楚免疫介导损伤

二、病因发病机理及病理生理第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期六免疫介导的损伤

A.体液免疫

B.细胞免疫

C.其他循环免疫复合物（CIC）原位免疫复合物(植入)T淋巴细胞单核巨噬细胞补体系统炎症细胞血管内皮细胞二、病因发病机理及病理生理第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期六二、病因发病机理及病理生理

3.病理生理第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期六肾小球炎症病变内皮细胞肿胀、系膜细胞增生

毛细血管管腔狭窄

肾小球滤过面积

肾小球滤过率

球管失衡

钠、水潴留，血容量扩张

肾小球基底膜破坏蛋白尿血尿管型尿

氮质血症

少尿、无尿

水肿高血压循环充血

第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

三、病理

特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎

1.光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎

第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期六第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期六第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期六2.电镜：电子致密物呈“驼峰”样

沉积于上皮细胞下

三、病理

第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期六第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期六第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期六三、病理3.免疫荧光

肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫性颗粒状IgG、C3沉积第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期六第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期六四、

临床表现轻重不一（一）前驱感染

90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天）。（二）典型表现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期六1、浮肿、尿少（70%）（1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身；（2）为轻～中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）1～2周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。（二）典型表现第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期六水肿

(Edema)第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期六水肿

(Edema)第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期六2、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：

中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样酸性——呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。

可伴不同程度的蛋白尿：有20%可达肾病水平。第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

normalhematuria

血尿

(Hematuria)第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

3、高血压（1）30%-80%病例有血压增高。

小儿高血压标准：学龄儿童≥130/90mmHg

学龄前儿童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。

附：小儿血压计算公式：收缩压（㎜Hｇ）＝80+年龄×2；舒张压为收缩压的2/3。（1mmHg=7.5kPa）第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期六（三）严重表现

严重循环充血高血压脑病

急性肾功能衰竭

见于疾病早期（2周内）,病情危重，需及时抢救。第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

A.水钠潴留，血浆容量增加；

B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；

C.高血压加重心脏负担。不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。

严重循环充血机理第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期六严重循环充血临床表现a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期六高血压脑病（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。（2）表现：血压升高，BP≥140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性肾功能衰竭

1、机理：肾实质严重损害

2、表现

A.少尿：尿量<250ml/m2/d

无尿（尿闭）：尿量<50ml/m2/dB.氮质血症:血清肌酐≥176μmol/L,血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L,血尿素氮增加≥3.57mmol/L。

C.代谢性酸中毒

D.电解质紊乱（高钾、低钠）E.持续时间：3-5天（＜10天）第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

（四）非典型表现

无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现。肾外症状性急性肾炎：有水肿、高血压，甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。具有肾病表现急性肾炎第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

尿常规

尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～++++、颗粒、透明和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。五、实验室检查第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

血常规

多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。白细胞一般轻度升高或正常。第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

Addis计数（12小时尿）

4～8月恢复正常血沉

增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常。第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

ASO

阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染）。链球菌感染后

2～3周ASO开始升高

3～5周达高峰，以后逐渐下降

50%3～6个月恢复

75%于一年内恢复

ASO不高可能有两个原因：

a.早期使用青霉素

b.皮肤感染引起者阳性率低第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期六

血补体Cз测定80～90%，于起病2周内Cз下降6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。Cз测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。

肾功能检查：

明显少尿时BUN↑

、Cr↑

第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期六六、诊断与鉴别诊断

1.典型链感后肾炎诊断

链感史临床症状：水肿、血尿、蛋白尿、高血压实验室依据：ASO↑、C3↓（变化规律）第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期六六、诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断其它病原体引起的感染后肾炎慢性肾炎急性发作(CGN)

肾病综合征(NS)

急进性肾炎(RGN)

继发性肾炎(SGN)

第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第四十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期六七、病程与预后

2周±：临床症状改善4-8周±：尿常规正常4-8月：Addis计数正常多数预后良好：

95%

完全恢复

<5%持续尿异常死亡病例<1%第四十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期六急性链球菌感染后肾小球肾炎概述病因发病机理及病理生理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断病程及预后治疗第四十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期六八、治疗

自限性疾病，无特异治疗。目的：对症治疗及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复

第五十页，共五十四页，编辑于2023年，星期六八、治疗

1.

一般治疗：

休息：起病2周内应卧床休息。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但避免剧烈活动。尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。饮食：水肿、高血压者：限盐、限水。

食盐：6omg/(kg.d)

水分：不显性失水+尿量氮质血症者：限蛋白，优质动物蛋白0.5g/（kg.d）

2.

清除残余感染灶：抗生素的使用:青霉素、头孢类抗生素