急性心衰的诊治策略

急性心衰的诊治策略第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期六一、慢性心力衰竭

[诊断的必须条件]

1、左心室衰竭：活动时呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏增大、啰音、奔马律和肺静脉瘀血。

2、右心室衰竭：静脉压增高、肝大、体位性水肿，常由于有左心室衰竭所继发。

3、左心室功能的判断，这对诊断与治疗至关重要。第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期六[流行病学]慢性心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的终末期表现，为临床常见的综合症。由于社会老龄化和诊疗技术的提高，心衰的患病率逐年增多，仅据美国平均就有500万例和每年新增约50万例，为老年的主要疾患。新增病例主要是老年人。心衰的患病率60岁以下者不足1%，而80岁以上者可达10%。第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期六[病理生理]心脏的收缩功能主要有4个因素：1、心肌的收缩情况；2、心室的前负荷（心室舒张晚期的容量和收缩前心室肌纤维拉足的长度）；3、心室的后负荷（左心室射血的阻力）；4心率；第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期六各因素的作用，对具体患者可以并不一致。例如：有瓣膜关闭不全，就可引起前负荷增高；主动脉狭窄和高血压致后负荷增高；泵功能不全可由于心动过缓或过速所致。正常心脏有这些改变，常可耐受。心功能不全也可由于代谢增高等原因所致，所谓高排心衰，例如：甲亢，严重贫血，动静脉瘘（包括血透时的动静脉分流）等疾患所致。

第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期六心衰也可由于单独或主要由于舒张功能不全所致。左心室或右心室充盈过度，或心肌肥厚僵硬，这可致心输出量减低，引起体液潴留、呼吸困难和运动耐力下降。这些情况就可引起一系列的血液动力学和神经内分泌的紊乱，步入恶性循环。心衰又可分为左心衰和右心衰。左心衰的症状主要是由于低排，肺静脉压增高，表现为呼吸困难为主。右心衰则因静脉压增高，出现水肿和肝大。第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期六[心衰的原因与发展]心衰可由许多原因所致，并与当地的经济情况而有所不同和差别。发达地区主要是冠心病、高血压、糖尿病为主。欠发达地区则可由风湿性心脏病、肺心病为主。心肌病变现也有所增加。慢性心衰的发展与治疗建议，据ACC/AHA于2001年制订的指南（JACC2001；38：2101），如下表1和图1可供参考：第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期六阶段情况举例A有发展为心衰可能的高危因素，但尚无心脏结构性病变者。病人处于有发展为心衰的高危中，但尚无心包、心肌、心脏血管的结构或功能异常，从未发现过心衰的症状和体征。但患者有高血压、冠心病、糖尿病、有用心脏毒性药物史或酗酒史、风湿热史和心肌病家族史。B有心脏结构性异常，且与高度发展心衰相关，但尚无心衰的症状与体征。患者有左室肥厚或纤维化、有左室扩大或收缩力减低、有无症状的瓣膜病、有心梗史。第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期六C有心脏结构性疾患，并在最近或过去有过心衰的症状。由于左室收缩功能不全而出现的呼吸困难或疲乏。过去有心衰的症状，经治疗现已无症状者。

D有严重的心脏结构性异常，尽管充分治疗，仍在休息时有明显的心衰症状，需要特殊处理者。由于心衰而常要住院，出院不安全者；等待心脏移植者；虽已出院，但在家还要持续静脉注射—缓解症状或需用辅助循环的装置者；行心衰临终关怀治疗者。第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期六第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期六

纽约心脏病协会的心功分级，即NYHA分法，虽广泛应用，但因主要的根据是患者呼吸困难的症状，主观因素多和每日可能有所不同，因而不很准确和对判断治疗和预后意义不大，现已逐渐少用。[症状与体征]由于病因和病程的不同而临床表现可甚不一致。有的可无临床表现，或仅有运动时呼吸困难和心率增快。而有的可呈端坐呼吸、奔马律和明显水肿。第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期六[诊断]1、实验室检查：应注意有无贫血、甲亢与甲减、肾功和电解质。个别原因不明的心肌病变，可能要做心肌活检等。B型利钠肽（简称BNP，即B-typenatriureticpeptide），也称脑钠肽，和前体脑钠肽（pro-BNP），主要来源于心室，在心室充盈压增高时，血浆中就会增高。对收缩功能与舒张功能不全均很敏感，但不够特异，尤其对老年人、女性和慢性阻塞性肺病（COPD）者。心功不全者应增高，BNP血浆浓度＞100pg/ml就有意义，并有助于鉴别心性呼吸困难或肺性呼吸困难，若BNP阴性，则不可能是前者，但还不能说阳性就有心功不全。心功程度越差，其血浆浓度越高，但用来指导治疗尚经验不足。第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期六2、器械检查（1）、心电图：对诊断有无心功不全无意义，但可发现有关（ECG）异常，例如心肌梗死、心室肥厚等。12导联ECG完全正常，心功不全的可能性就甚小，欧洲心脏病学会，将这列为排除心衰不全的条件，V1P的终末电势（Ptf）再结合左室肥厚程度对判断左心功能不全有一定参考价值。（2）、胸部X线：可观察心脏大小和肺血管情况，虽不能作为诊断依据，但有参考意义。第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期六（3）、心脏超声图和多普勒血流图：对诊断心衰甚有意义，可观察心脏结构与测左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期的容量。一般LVEF＜40%认为有左室心缩功能不良，但影响EF的因素较多，有心功不全者不一定低于此，其与症状也不完全呈比例关系。左室收缩末期容量指数（LVESVI=LVESV/体表面积）达45ml/m2者预后差。（4）、核素检查：可心室造影和心肌显像，还可行负荷试验，对心肌情况有更准确的判断。对决定治疗方法也有参考价值。第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期六（5）心导管检查：这可判断瓣膜病对血流动力学的影响和冠脉情况，再结合核素检查的结果，决定进一步治疗问题。右心导管主要用来对难治的病人观察血流动力学，以指导治疗。[预后]一旦出现心衰，其五年生存率＜50%。年病死率从无或有很轻症状者的＜5%。到重度和难治者可＞30%。从预后情况来看，心衰的及早发现和防治十分重要。[治疗]纠正诱因和可逆的原因，例如瓣膜病、冠心病、高血压、心律失常、贫血、甲亢甲减、酗酒等的治疗。第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期六1、利尿剂：对中度的患者，缓解症状常有作用，但若过度利尿可致电解质紊乱和激活神经内分泌系统。多数患者在开始治疗时就应加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。体液潴留轻者用噻嗪类或类似药物即可，双氢克尿塞25-100㎎，或甲苯喹唑酮（metolazone）2.5-5㎎，或氯噻酮25-50㎎，1/d。噻嗪类利尿剂对肾功差者（肾小球过滤率，即GFR＜30-40ml/min）常无效，这在严重心衰者并不少见。而metolazone在GFR降到20-30ml/min时还可有作用。此类药物的副作用是低血钾和血容量减少，出现氮质血症、皮疹、中性粒和血小板减少，高尿酸和肝功受损。第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期六严重心衰应该用下列利尿剂的1种：襻利尿剂，例如速尿20-320㎎/d，丁苯氧酸，亦称布美他尼（bumetanide）1-8㎎/d，或托拉塞米（torsemide）20-200㎎/d。此类药物作用快，但相对较短，肾功尚好者，用2次或更多次比用1次大剂量效更佳。急性病例或胃肠吸收有疑问者，可静脉给药。此类药物利钠、利钾和可引起代谢性碱中毒，严重肾功不全者还可有作用，但用量应较大，速尿可达500㎎。主要副作用是血容量下降，肾前性氮质血症和低血压，低血钾。皮疹并不多见。第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期六

保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶和氨氯吡咪啶(amiloride)常与襻利尿剂和噻嗪类利尿剂合用，以减少丢失钾；但可引起高血钾，胃肠症状和肾功不全。醛固酮在充血性心力衰竭时常增高，螺内酯有抑制作用，因而其作用不仅仅是保钾。但其利尿作用较其他利尿剂缓慢，且久用可引起男性乳房发育。保钾利尿剂与ACEI合用，又同时补钾，可引起高血钾。顽固水肿者可能合并应用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂有效。甲苯喹唑酮在肾功不全者也有效，为最常联合应用者。但应注意大量利尿和电解质紊乱，这是常见的情况。甲苯喹唑酮2.5㎎加常用量的襻利尿剂，多数病人一周一次或二次即可，个别患者前者可用到10㎎/d。第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期六2、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的抑制剂：（1）、ACEI：RAAS激活在心衰发展的早期就开始，在心衰进程中起重要作用，故一开就应应用。由于ACEI可引起低血压，尤其是首剂，故应从小剂量开始，例如卡托普利6.25㎎3/d、依那普利2.5㎎/d等，渐增量，前者可达50㎎3/d，后者可达10㎎2/d等。多数患者能耐受。无症状的低血压并非禁忌征，可渐增量观察。有的用此类药后肌酐（Cr）或血钾（k＋）增高，即使Cr达3mg/dl，k+达5.5mmol/L，应严密观察，不必即停药。ACEI最常用的副作用有咳嗽与眩晕，这与血压无关，较明显者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期六（2）、ARB：最近完成的缬沙坦治疗心衰试验（简称Val-HeFT）证明有效,但缬沙坦与ACEI合用,对提高心衰的存活率并无益,仅略有减少住院率的作用,因而主张仅对ACEI不能耐受者换用ARB，而不是ARB可代替ACEI或合用ACEI。（3）螺内酯：ACEI和ARB阻断醛固酮均不完全，加用螺内酯不仅为了利尿保钾，而对抑制心肌重塑和纤维化有益，并有防止钠潴留的作用，现已证实心肌内有醛固酮受体，可致心肌纤维化，ACEI对此阻滞作用常不完全。因而螺内酯可看作是神经内分泌拮抗剂，而不仅仅是保钾利尿剂。RALES试验（RandomizedAldactoneEvaluationStudy）(EurHeartJ1995;16,SupplN:107-10和RevMedLiege1999;54:770-2)证明心衰者应用ACEI加螺内酯有益，可减少病死率29%。严重心衰如此应用，引起高血钾者并不多，但应监测血钾。醛固酮新的拮抗剂eplerenone，也显示能防止左室重塑。第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期六3、β阻滞剂：现已肯定此类药物对心衰有良好疗效，其重要性甚至超过ACEI和ARB。其作用机制是可能由于心衰时有儿苯酚胺增多和交感神经激活，血中去甲肾上腺素增高，这使左室功能恶化和扩大，并呈恶性循环。β阻滞剂可使这种情况减轻，经用此类药物治疗3-6个月，LVEF增加（平均增加10%）和左室体积和重量下降。经循证医学证明有效的制剂有：卡维洛尔（carvedilol），比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）。这三个药均为脂溶性，对心脏与中枢的作用优于水溶性者。第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期六现已肯定，在稳定的患者，其定义是最近无恶化或容量过度负荷，不需静脉给药支持者和无奔马律者。不论心衰轻、中、重，只要无禁忌征，即支气管哮喘，Ⅱº以上的房室性阻滞剂，均应应用。有研究（COMET），即carvedilolormetoprololEuropeanTrial（cardiovaseDrugsTher1999;13:24和HeartFailureRev1999;4:89-95)，证实卡维洛尔的疗效比美托洛尔佳，能进一步减少各种原因的和心血管的死亡。第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期六由于即使对稳定的患者开始应用β阻滞剂时，可能病情恶化，故应从极小剂量开始和严密观察。卡维洛尔从3.125㎎2/d开始，平均每2周增量一次，达到6.25mg、12.5mg和25mg2/d。应用缓释的美托洛尔，开始为12.5mg或25mg/d，每2周增倍，最终达200mg/d。比索洛尔开始为1.25mg/d，1-4周增至2.5mg、5mg、7.5mg和10mg/d。越缓慢增量，就越能耐受和坚持。用药后，若略有恶化，但不严重，可以坚持，往往能起佳效。务必记得，心衰应用β阻滞剂的作用不像用地高辛，其好处是在长期用药后，不是“立竿见影”，可说越久效果越好。第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期六应用此类药物应监测体重，看有无液体潴留，以此来调整剂量，在增量前务必体重稳定和无恶化现象。否则，宁愿观察，而不加量。若此时心衰恶化，通常是增用利尿剂，情况不好转者，则应减量或停用β阻滞剂。久用β阻滞剂者减量要比突然停药更安全，因可能突然停药而出现停药综合征和病情反跳，心率增快，甚至出现心梗。卡维洛尔由于有α阻滞作用，可引起低血压和眩晕，通常可通过减少其他扩血管药和延缓β阻滞剂的增量可有效。第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期六4、洋地黄：现几乎仅保留地高辛，根据著名的DIG试验（DigitalisInvestigationGroupTrial）（ControlClinTrials1996;17:77-97和NEJM1997;336:525-33），选用7788例心衰者，临床抗心衰治疗照常进行，一半用地高辛，一半用安慰剂，最长观察达5年。结论是：地高辛不能降低病死率，可改善症状与减少住院次数。因此，现主张地高辛对心衰者，除了房颤心衰须控制心室率者外，一般应在利尿剂和ACEI后仍有明显症状者可加用，不主张作为必要的或首选药。第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期六地高辛的半衰期为24-36h和几乎全从肾脏排出，口服维持量从0.125mg每周3次到0.5mg/d不等。肾功不全、老年人、瘦小者应减量。若期望及早起效，也可在头24-48h用到0.75mg-1.25mg。但绝大多数一开始就用0.125mg-0.25mg/d即可。胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮（心律平）和维拉帕米（异搏定）均可使地高辛血中浓度增高100%，故应尽量的不合用，若要用，则应监测血浆药物浓度。地高辛中毒虽不多见，但因其治疗量和中毒量之间范围很窄，故应严密观察。若出现室性心律失常，利多卡因与苯妥英可以用。尽量避免电击，因这可引起室颤和心脏停跳。严重心功过缓者，若用阿托平无效，可考虑起搏治疗。地高辛免疫抗体对严重病例可用。第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期六5、血管扩张剂：从理论上说，可以减轻心脏前后负荷，但并未常规应用。（1）、硝酸盐制剂：静脉给药硝普钠或硝酸甘油，主要用于急性或严重失代偿的慢性心衰，尤其适用于血压高者和心肌缺血者。硝酸甘油一般开始剂量为10μg/min，渐以10-20μg/min增量，最大量可达200μg/min，直到平均动脉压下降10%，但应避免发生低血压（收缩压＜100mmHg）。硝普钠开始用0.3-0.5μg/kg/min。异山梨醇（消心痛）20-80mg3/d，也有静脉制剂。心衰者对硝酸盐类一般都很好耐受，但可引起头痛和低血压，久用可耐药，延长用药间歇时间（8-12h），可减少耐药。第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期六（2）、nesiritide：为人类脑钠肽的重组体，有扩血管，降低心室充盈压和改善心搏血量的作用。（3）、肼苯哒嗪：虽有效，但副作用多，现已少用，已被ACEI和ARB所取代。6、正性肌力药：这有静脉注射制剂，兴奋β1受体的多巴酚丁胺（dobutamine）和磷酸二酯酶抑制剂米力农（milrimone），虽有强心作用，但增加病死率，现仅用于有低排症状和体征者，主要是低灌和肾功恶化者和静注利尿剂无效者。对个别由于等待心脏移植，在术前维持心功能者可用。第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期六7、钙拮抗剂（CCB）：短效的不应用，若有高血压和心绞痛，长效制剂氨氯地平和拜新同可以用。8、抗凝剂：在左心衰和低排者可增加心腔内的血栓和动脉栓塞的危险，但这主要是房颤者和近期（3-6个月）有范围较大的心肌梗死者，应应用抗凝剂。其他情况由于心衰而发生栓塞者，平均年发生率仅2%，且由于抗凝剂可引起出血，常规应用似无必要，除非有过栓塞史和左室有活动的栓子者。第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期六9、抗心律失常药和应用可植入的心内除颤器（简称ICD）：中重度心衰者有症状的和无症状的心律失常是常见的，但由于室速引起晕厥的不足10%。动态ECG发现有无症状的非阵发性室速可高达70%，且心衰者有40%猝死主要是由于室性心律失常，但常规给心衰者应用抗心律失常药，疗效并不可靠，而又可引起副作用和增加地高辛