念珠菌病临床选药思路

念珠菌病临床选药思路第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期六Candidiasis念珠菌是侵袭性真菌感染最常见的致病菌。危险因素:广谱抗生素中心静脉导管肠外营养血液净化植入式假体激素使用化疗机械通气

……

医学进步的产物第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期六抗生素的给药剂量提示氨基糖苷类抗真菌药物:曲线下面积B-内酰胺剂量1剂量2血药浓度第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期六抗真菌药物及其靶点棘白菌素类：卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净多烯类：两性霉素B脱氧胆酸盐、脂质体两性霉素B、两性霉素B脂质体复合物三唑类：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑5-氟胞嘧啶作用于干细胞壁，抑制1-3-B葡聚酶的合成与麦角固醇结合后形成微孔抑制麦角固醇合成所需的细胞色素酶P450依赖酶转化为5氟胞嘧啶，干扰DNA和RNA的合成第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期六三唑类亲水性：氟康唑

--线性动力学

--肾脏排泄

--甚少一部分肝脏代谢

--肝毒性：与剂量无关

--肾衰竭需调整剂量

--T1/2：成人24小时，儿童12小时第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期六棘白菌素类安全性阿尼芬净（中国未上市）

--肝肾功能受损患者无需调整剂量卡泊芬净

--中重度肝功能不全患者需减少剂量米卡芬净

--肝肾功能受损患者无需调整剂量（需检测肝功能）

--大剂量长时间使用可诱发肿瘤第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期六念珠菌敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑5-FUAmb-D棘白菌素类白色念珠菌SSSSSS

热带念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS-R

光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS

克柔念珠菌SS-DD-RSI-RS-IS

葡萄牙念珠菌SSSSS-RSI：中度敏感，R：耐药,S：敏感，S-DD-R：剂量依赖型敏感第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期六IDSA念珠菌治疗临床实践指南2009推荐强度：

-A好的证据

-B中等证据

-C证据不足证据质量

-I来自≧1项随机对照研究

-II来自≧设计良好的非随机对照研究

-III来自临床经验或描述性研究第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期六非中性粒细胞减少患者（1）一线治疗（A-I）：氟康唑--首日负荷剂量800mg（12mg/kg)400mg维持（6mg/kg)棘白菌素类

--阿尼芬净200mg，100mg维持

--卡泊芬净70mg，50mg维持

--米卡芬净100mg

用于病情严重或近期使用过三唑类的患者（A-III）第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期六非中性粒细胞减少患者（2）对于氟康唑敏感性病原体感染且临床病情稳定的患者，将棘白菌素类药物换成氟康唑（A-II）光滑念珠菌感染使用棘白菌素类药物治疗（B-III）近平滑念珠菌使用氟康唑（B-III）第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期六非中性粒细胞减少患者（3）推荐在患者相关体征小时、念珠菌确实从血流清除后再治疗2周（A-III）强烈建议拔出静脉内导管（A-II）儿童或新生儿更换或拔除静脉内导管。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期六中性粒细胞减少患者一线治疗使用负荷剂量棘白菌素类药物（A-II）或两性霉素B脂质体复合物（A-II）若病情不太严重且此前未使用过唑类药物，可悬着氟康唑（B-II）在需要覆盖霉菌的情况下，推荐使用伏立康唑（B-III）若条件允许可拔除静脉内导管第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期六非中性粒细胞减少患者的经验用药与确诊病例的治疗相似

--负荷计量的棘白菌素类药物

--负荷剂量的氟康唑若患者对上述药物不耐受或者无法获取，可选择两性霉素B或两性霉素B脂质体复合物对于存在侵袭性念珠菌病危险因素且出现不明发热的患者，应考虑经验性治疗第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期六中性粒细胞减少患者的经验治疗使用负荷剂量的棘白菌素类药物、两性霉素B脂质体复合物（3-5mg/kg/d)或负荷剂量的伏立康唑（B-I）使用负荷剂量的氟康唑或伊曲康唑（B-I）两性霉素B有效，但毒性反应的风险高于两性霉素B脂质体复合物（A-I）对于已接受唑类药物预防性治疗的患者，不再推荐使用唑类药物经验治疗（B-II）。第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期六预防性抗真菌治疗（1）实体器官移植患者，推荐使用氟康唑（200-400mg/d）或两性霉素B脂质体复合物（1-2mg/kg/d）作为肝（A-I）、胰腺（B-II）、小肠（B-III）移植术后的预防真菌治疗药物。对于ICU内的成人侵袭性念珠菌高危患者，推荐使用氟康唑（B-I）第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期六预防性抗真菌治疗（2）中性粒细胞减少的患者，氟康唑400mg/d(A-I)、泊沙康唑200mgTid(A-I)、或卡泊芬净（B-II）治疗。口服伊曲康唑200mgBid是有效的选择(A-I)，但相比其他药物其优势并不明显而且耐受性差。对于干细胞移植患者，使用氟康唑，泊沙康唑、或米卡芬净（50mg/d）治疗（A-I)第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期六新生儿念珠菌病发病率存在广泛差异大部分感染见于极低出生体重婴儿（<1000g)

体重500-750g，发病率12%

体重750-1000g，发病率4%大部分感染见于出生后42天内Center

RateA1.3B1.5C1.7D2.1E3.0…

……

…O7.8P8.5Q8.8R13.6S20.8Benjaminetal.Pediatrics,2006,227:84-92Benjaminetal.ClinPerinatol,2006,33:871-872第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期六新生儿念珠菌病的治疗使用两性霉素B脱氧胆酸盐（1mg/kg/d)(A-II)若排除泌尿道念珠菌感染，可使用两性霉素B脂质体复合物（B-II)可使用氟康唑12mg/kg/d(B-II)微生物清除标准：腰椎穿刺，尿培养，间隔至少24小时的2次血培养阴性眼科医生进行散瞳视网膜检查疗程3周（B-II）棘白菌素类作为二线用药仅限于因耐药性或毒性反应而无法使用氟康唑或AmB-D的情况（B-III）强烈建议拔除静脉内导管（A-II）第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期六念珠菌尿症(1)无症状性念珠菌尿症无需治疗，除非是高危人群，去除诱发因素一般可缓解（A-III）

高危人群：中性粒细胞减少患者、低出生体重婴儿以及即将接受泌尿系手术的患者。对于接受泌尿系手术患者这，建议在术前和术后使用氟康唑3-6mg/kg或AmB-d0.3-0.6mg/kg(B-III)对于存在诱发因素的无症状者，进行肾脏和肾集合管系统造影排除脓肿、真菌球或泌尿道畸形需谨慎（B-III）第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期六念珠菌尿症(2)有症状念珠菌尿：播散性念珠菌尿患者，治疗方法与念珠菌血症相同（A-III）对氟康唑敏感性念珠菌的膀胱炎，建议口服氟康唑3mg/kg(A-III)，耐药者可选用AmB-d0.3-0.6mg/kg1-7d或口服5-FU25mg/kgqid7-10d（B-III），不推荐AmB-d做膀胱冲洗，但此方法对氟康唑耐药的患者可能有效(B-III)。对氟康唑敏感的肾盂肾炎，建议口服氟康唑3-6mg/kg(B-II),对耐药患者可选用AmB-d0.5-0.7mg/kg,+5-FU25mg/kgqid或者单用2周5-FU25mg/kgqid（B-III）第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期六外阴阴道念珠菌病（VVC）各种抗真菌药物对VVC均有效（A-I）建议采用单次剂量氟康唑150mg治疗单纯型VVC（A-I）对于复发性VVC，推荐局部外用或口服唑类药物诱导治疗10-14天，继以口服氟康唑150mg，每周1此，治疗6个月（A-I）第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期六呼吸道分泌物

从呼吸道分泌物中分离出念珠菌很少提示侵袭性念珠菌病，不应进行抗真菌治疗（A-III）第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期六成人中枢神经系统念珠菌病建议在开始数周内采用LFAmB3-5mg/kg+5-FU25mg/kgqid的方案（B-II）对于LFAmB和5-FU治疗有效的患者，推荐氟康唑降阶梯治疗（每日400-800mg)治疗应持续至所有临床症状和体征缓解、脑脊液和影像学异常消失(B-III)建议去除被感染的脑室引流装置第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期六慢性播散性念珠菌病建议临床病情稳定患者使用氟康唑400mg/kg(A-II)。LFAmB3-5mg/kg或两性霉素B0.5-0.7mg/kg/d可用于治疗危重症或难治性患者（A-III）。也推荐使用两性霉素B诱导治疗1-2周，继以口服氟康唑400mg/kg的方案维持。若临床状况合适，可选用卡泊芬净70mg初始，此后50mg治疗1-2周，继以氟康唑口服维持（B-II）治疗应持续数周至数月，直至出现钙化或病灶消散（A-III）,提前终止治疗可导致复发。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期六骨关节念珠菌病（1）骨髓炎：氟康唑400mg/d,6-12个月

LFAmB3-5mg至少2周、继以氟康唑400mg/d6-12个月（B-III）棘白类药物或AmB-d0.5-1mg至少2周，继以氟康唑400mg6-12个月（B-III）建议对部分患者进行外科清创第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期六骨关节念珠菌病（2）化脓性关节炎氟康唑400mg/d,至少6周

LFAmB3-5mg/kg/d,至少2周，继以氟康唑400mg