心力衰竭诊断和治疗的新概念

第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心力衰竭的定义收缩性心力衰竭的临床表现左室增大、LVEF《＝40％基础心脏病的病史、症状和体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰的诊断标准标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考实验室指标：脑钠素（BNP）舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心室重构（ventricularremodling)导致心衰的基本机制心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程－－主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰新分级指南——NYHA分级的补充A级：无症状，心衰高危者，但未发展到心脏结构病变也无心血管疾病的客观依据B级：已发展到心脏结构病变但尚未引起症状C级：过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施，包括多数须住院治疗、某些须心脏移植第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六Killip分级（心肌梗死时）I级：无罗音（无心力衰竭）II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰）III级：罗音超过一半肺野（肺水肿）IV级：心源性休克第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六Forrester分型（血液动力学分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治疗原则水肿不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2镇静、监测II＋－>2.4(18)>2.2利尿、扩血管III－＋<=2.4(18)<=2.2扩容、临时起搏IV＋＋>2.4(18)<=2.2扩血管、强心、辅助循环第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰治疗的5个阶段第一阶段：五、六十年代这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾,洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六第二阶段：七十年代这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及RAS系统激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六第三阶段：八十年代这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六第四阶段：九十年代以来为维护衰竭心脏阶段－－拮抗神经内分泌激活、阻断心肌重塑以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率维护衰竭心脏有三类药物：（1）ACE-I;（2）—受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六第五：展望阶段如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心力衰竭的药物治疗I级：ACEIII级：ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂＋地高辛（？）

III级：ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂＋地高辛IV级：同上＋安体舒通（β阻滞剂慎用）第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ACEI使用要点除非有禁忌或不能耐受均应用（包括I级）必须告知病人疗效数周或数月才出现，即使症状未改善，仍可延缓疾病进展副作用可能早期出现，但不妨碍长期应用从小剂量开始，最好用至最大耐受量需无限期、终生服用长期治疗出现“醛固酮逃逸”第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ACEI在肾衰患者中的安全使用不宜对血Cr>4mg/dl而未透析者开始使用对血Cr>1.5mg/dl者，由于肾小球内压降低可使GFR在短期内下降，有利于长期更好地维持GFR0.5~1mg的上升是可以接受的；常在1周左右，再用1周左右应保持稳定或下降上升>1mg应减少ACEI及利尿剂的剂量可使肾功能改善容易引起Cr升高的情况：大剂量利尿、重度心衰、肾动脉狭窄、低血压第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六常用ACEI的参考目标剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg、tid25~50mg、tid依那普利2.5mg、qd10mg、bid培哚普利2mg、qd4mg、qd苯那普利2.5mg、qd5～10mg、bid福辛普利10mg、qd20～40mg、qd西拉普利0.5mg、qd2.5mg、qd第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六利尿剂的应用要点（1）控制心衰体液潴留唯一可靠方法;更快、更有效应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者治疗中出现低血压或氮质血症，应减量或暂停确定剂量和疗效的最好方法是每天测体重（小剂量开始逐渐加量，使体重每日减轻0.5~1kg)双克>100mg/d无意义，速尿量效呈线性关系病情稳定（浊音、水肿消失，体重稳定）后以小剂量长期维持，酌情调整剂量第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六利尿剂的应用要点（2）可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响剂量不足导致液体潴留减弱ACEI疗效增加β阻滞剂的危险剂量过大导致血容量不足增加ACEI与硝酸盐等低血压的危险增加ACEI与ARB治疗中肾功能不全的危险第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六利尿剂的应用要点（3）利尿剂抵抗（伴心衰加重）的对策静脉给药（速尿可持续滴注）改袢利尿剂联合用药短期应用增加肾脏血流量的药物（小剂量多巴胺、多巴酚丁胺）停用非甾体类抗炎药第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低RAAS活性升高迷走神经张力增加压力感受敏感性第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六地高辛的血液动力学作用增加心输出量和左室射血分数降低左室舒张末压增加运动耐量增加利尿排钠降低神经激素活性第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六地高辛的长期作用减少住院次数生存率与安慰剂量相仿增加严重心律失常增加心肌梗死第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六洋地黄的应用要点推荐用于改善收缩性心衰的临床症状应与其它三种标准药物联用用于伴快心室率房颤者（控制运动时心室率β阻滞剂效果更好）根据地高辛血浓度决定用药量依据不足地高辛小剂量亦有效地高辛能为多数心衰患者耐受第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六非洋地黄类正性肌力药物儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂可能增加病死率小剂量较安全不用于慢性心衰的长期治疗仅用于顽固性心衰、急性心衰及等待心脏移植者的短期支持第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰时醛固酮激活的不利影响心肌纤维化、重塑影响血管重塑、胶原生成;改变内皮功能镁丢失：冠脉痉挛、心律失常交感激活,副交感活性降低副交感/压力反射抑制诱发心肌缺血诱发心律失常第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六醛固酮受体阻断剂促进纤维化的机制有：PAI－1表达，导致血管纤溶的改变；刺激TGFa－1、刺激氧自由基螺内酯为非特异性盐皮质激素受体阻断剂，还阻断孕激素和雄激素，副作用大正在研制选择性醛固酮受体阻断剂（SARA）用量：12.5～25mg,qd目前仅有IV级心功能的治疗第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六新的神经内分泌阻断剂ARB内皮素受体阻断剂中性内肽酶和血管肽阻断剂第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ARB与ACEI比较的优点

作用具特异性，且副反应小循环性反射仍保持，体位性低血压少不论形成AII酶的途径如何均可阻滞AII作用能完全、直接阻断循环、局部组织AII作用使AII增加，升高的AII加强对AT2的作用不影响缓激肽，无咳嗽副作用但缓激肽亦有益处：增加扩血管的前列腺素、抗增生（ACEI合用ASA减低效果）第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六ARB的临床应用建议未用过ACEI和能耐受ACEI者，仍以ACEI为首选用于ACEI不耐受者（少有咳嗽、血管性水肿，其余不良反应同ACEI）对－受体阻滞剂有禁忌时，ACEI联用代文第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六血管扩张剂的使用要点(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流的前提下，都可应用血管扩张剂。(2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以达到最佳临床效果。(3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。(4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩（5）目前常用者为硝酸盐类，可减轻肺淤血和心肌缺血，但对生存率未证明有益第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六钙拮抗剂的应用建议缺乏循证医学证据伴心绞痛或高血压需要用时可选络活喜或波依定第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六cAMP依赖性正性肌力药物的应用不主张对慢性心衰长期、间歇静滴3～5天的短期支持：等待心脏移植者、心脏手术后、难治性心衰推荐用量多巴酚丁胺2～5微克/分*KG，－－3微克/分*50KG，则9mg/h）米力农负荷量50微克/KG，继以0.375~0.75微克/分*KG第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰伴心律失常的治疗要点无症状、非持续心律失常不用抗心律失常药持续性VT、Vf、猝死复苏后，室上性心律失常伴快心室率者治疗原则同非心衰I类、IV类原则上不用III类之胺典酮不总增加死亡危险需要用时首选，但不推荐用于预防，特别是已用ACEI及－受体阻滞剂者注意电解质紊乱及药物等诱因第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六心衰时的神经体液激活交感神经兴奋1－受体密度下调

－受体密度相对上升RAS系统激活心钠素（ANP）分泌增加血管加压素（AVP）激活第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六－受体阻滞剂的使用要点（1）适应征心功能II、III级病情稳定禁忌征支气管痉挛心动过缓，I