心的外形和腔内结构

心的外形和腔内结构ExternalShapeoftheHeart&InternalStructuresofheartChambersMaxSong（宋本才）DepartmentofAnatomy,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnologyContentsIntroductionLocation,relationship&shapeoftheheartInternalstructuresofheartchambersSeptumoftheheartIntroductiontoVascularSystemPart1Thevascularsystemisaclosednetworkofvesselsinthebody.Itissubdividedintothecardiovascularandthelymphaticsystems.Thecardiovascularsystemconsistsoftheblood,theheart,andthebloodvesselswhichincludethearteries,capillariesandveins.Ittransportsnumeroussubstancestoandfromcellsfortheirsurvivalandissometimescalledthecirculatorysystem.Thelymphaticsystemiscomposedoflymphatics,lymphoidtissueandlymphoidorgans.Ittransportsafluid(calledlymph)thathasescapedfrombloodvesselsbacktobloodstreamatthejunctionofthejugularandsubclavianveinsatbothsidesoftheneck.Thelymphaticsystemisanimmuneanddefensivesystemofthebody.

CardiovascularSystemHeartArteriesCapillariesVeinsBloodCirculationTheflowofbloodthroughthenetworkofthebloodvesselsinthebodyoverandoveragainiscalledbloodcirculation.Thebloodcirculationcanbedividedintotwoparts:

systemiccirculationand

pulmonarycirculation.Thesystemic(greater)circulationiscirculationofbloodthroughwhichbloodflowsfromleftventricleintotheaortaanditsbranchestoallpartsofthebody,andreturnstotherightatriumviathesuperiorandinferiorvenacava.Thesystemiccircuitcarriesoxygenatedbloodthroughoutthebodyandpicksupcarbondioxidefrombodytissues.Inthisprocess,bloodchangesfromarterialbloodtovenousblood;itscolorchangesfromscarlettodarkred.Bloodvesselsinthesystemiccircuitalso(1)pickupnutrientsfromthedigestivetractanddeliverthemtocellsthroughoutthebody,and(2)receivenitrogenouswastesfrombodycellsandtransportthemtothekidneysforeliminationintheurine.Thepulmonary(lesser)circulation

iscirculationofbloodthroughwhichbloodflowsfromtherightventricleintopulmonarytrunkanditsbranchestothelungs,andreturnstotheleftatriumviathepulmonaryveins.Whenbloodflowsthroughcapillariesinthelungs,itdischargescarbondioxideandpicksupoxygenfromthealveoli.Sothebloodchangesbackfromvenousbloodtoarterialblood,itscolorchangesfromdarkredtoscarletaswell.Thearteriesandveinsofthepulmonarycircuithavethinnerwallsthandosystemicvesselsofcomparablediameter,reflectingthefactthatthemaximumarterialpressurehereisonlyone-sixththatinthesystemiccircuit.Inspiteofthebloodcirculationcanbedividedintothesystemiccirculationandpulmonarycirculation,thesystemiccirculationandpulmonarycirculationareinterdependent.Theheartconnectssystemiccirculationandpulmonarycirculation,andtheheartnotonlyprovidesdynamictosystemiccirculation,butalsotopulmonarycirculation.FunctionsofVascularSystemTransportMaintainofinternalenvironmentImmuneandDefensiveEndocrineVascularAnastomosisandSignificanceBetweenarteryandarteryBetweenveinandveinBetweenarteryandvein:Forinstance,existingintipsoffingers,apexofnoseandauricleColleteralAnatomosis&ColleteralCirculationPart2Location,relationship&shapeoftheheart1.SizeRoughlyequalclenchedfistofthesameindividualmale:300g;female:250gThesizeoftheheartvariesfrompersontoperson2.LocationinthethoraciccavityoccupiesmiddlemedastinumEnclosedbypericardium2/3inleft,1/3inrightTheanglebetweenthecardiacaxisandmidsagittalplaneis45degree.Sincethehearthasrotatedslightlytotheleftduringembryonicdevelopment,therefore,theatriaareposteriorandsuperiortotheventricles,andtherightatriumandventricleareanteriortotheleftatriumandventricleandtotheright.So:Therightatriumformstherightborderoftheheart.Therightventricleformsmostpotionofsternocostalsurfaceandsmallportionofdiaphragmaticsurface.Theleftatriumformsthebaseoftheheartandliesinthebackoftheheart.Theleftventricleformstheleftborder,apexandmostportionofthediaphragmaticsurfaceoftheheart.心的位置与体型有关，故正常心按位置分三型：（1）垂位心纵径与膈的夹角大于45º，左、右心横径比小于2：1。见于瘦长型（2）横位心纵径与膈的夹角小于45º，左、右心横径比大于2：1。见于矮胖型（3）斜位心纵径与膈的夹角等于45º，左、右心横径比约为2：1。见于适中型心的位置异常位于胸前壁皮下位于腹腔3.RelationshipsAnterior--sternum,2~6cartilagesPosterior--5~8thoracicvertebraeInferior--DiaphragmSuperior--greatbloodvesselsLateral—pleuralcavity,lungs心和心包的前方大部分被左、右肺前缘及胸膜腔遮掩，仅在下部有一三角形区域不被肺及胸膜腔遮掩，心及心包在此三角区与胸骨体下部及左侧第4、5肋软骨相邻，此区成为心包裸区，为心内注射的入路。故心内注射时可选择胸骨左缘第四肋间隙进针，而不会伤及肺和胸膜。心和心包前面的上部可有部分胸腺残余（见前图）。Posteriorly,therearethethoracicaorta,esophagus,bronchi,thoracicduct,azygosvein,vagusnerves,posteriormediastinallymphnodesbetweentheheartandvertebralcolumn.Laterally,thephrenicNerveandpericardiacophrenicvesselsdescendbetweenthepericardiumandmediastinalpleura.Superiorly,greatbloodvesselsleaveandentertheheart.Thepumonarytrunkarisesfromtherightventricle.Itsinferiorpartisenclosedbythepericardium.Theascendingaortaarisesfromtheleftventricleandisalsoenclosedbythepericardium.Thespacebetweenthebifurcationofpulmonarytrunkandaorticarchistheaorticwindow.Thesuperiorvenacavaenterstherightatrium,itsinferiorpartiswithinthepericardialcavity.Inferiorly,thefibrouspericardiumisfusedwiththediaphragm.Thediaphragmseparatestheheartfromtheleftlobeofliveandstomach.4.ExternalShapeTheheartisanteroposterioralittleflattenedpyramidalinshape.Therefore,itisgenerallydescribedashavinganapex,abase,Twosurfaces,threebordersandfourgroves.Apexformedbyleftventriclepointtotheleft,forward,downward9cmBasePosteriorpartoftheheartFormedbyleft,rightatriaandonepartoftheleftventriclefacetotheright,dorsalward,upwardBaseHighposteriorwall(straightposteriorwall)SternocostalSurface

anteriorwallformedbyrightatrium,ventricleandleftventricleSurfaces(2)SternocostalSurface

DiaphragmaticSurface

inferiorwallformedbyleftventricles(mostportion)andrightventricle(smallportion)DiaphragmsurfaceRightBorder—---formedbyrightatrium,verticalInferiorBorder—formedbyleftandrightventricles,sharp,horizontalLeftBorder—-----formedbyleftventricleandatrium,rounded,obliqueBorders(3)左缘右缘下缘左缘下缘右缘Coronarygroove

(冠状沟)---------------------------separateatriaandventricleAnteriorinterventriculargroove

(前室间沟)----separateleftandrightventriclesPosteriorinterventriculargroove

(后室间沟)---separateleftandrightventriclesInteratrialgroove

(房间沟)

--------------------------separateleftandrightatriaGrooves(4)冠状沟AtrioventricularCrux位于后房间沟，后室间沟及冠状沟交汇处，是一个区域，是左、右心房和左、右心室在心脏后面的相互连接处，是各心腔在膈面的临界点。其深有房室结动脉通过，是心表面的一重标志。InternalstructuresofheartchambersPart3心由于心在发育过程中沿心轴向左轻度旋，因此左半心位于右半心的左后方，即：右室5~8点右房8~11点左房11~1点左室1~5点。位置：位于心脏的右上部，在右室的右后上方，左房之右前方，为心最靠右的部分。分部：右房腔大壁薄，分为前、后二部。前部为固有心房，后部为腔静脉窦，两部以界沟或界嵴为界。界嵴(CristaTerminalis)呈“C”型，从房间隔上部，经上腔静脉口前方跨越右房顶至右房侧壁，该段为界嵴横部。然后界嵴垂直下行至下腔静脉口前方，移行为膜状的下腔静脉瓣，该段为界嵴垂直部。在右心房表面，上、下腔静脉口之间，与界嵴相对应的浅沟为界沟(SulcusTerminalis)。界嵴为一重要的定位标志。右心房腔静脉窦为右心房界嵴以后的部分，由原始静脉窦右角发育而成。腔静脉窦腔面光滑，无肌性隆起。有三条静脉的开口：上腔静脉口、下腔静脉口和冠状窦口。上腔静脉开口处无静脉瓣，上腔静脉与右房交界处，即界沟上端的心外膜深面有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应注意避免损伤窦房结及其血管。下腔静脉口前缘有下腔静脉瓣，为一薄的半月形瓣膜，其外侧端续于界嵴，内侧端连于卵圆窝缘。下腔静脉瓣在胚胎时期有引导下腔静脉血经卵圆孔流入左房的作用，出生后下腔静脉瓣逐渐退化，形成一瓣膜残痕。部分人下腔静脉瓣呈筛网状，称为Chiari网，有的下腔静脉瓣很小，或缺如。由于上、下腔静脉不在一条直线上，二者之间形成一向后开放的140°夹角，因此在上、下腔静脉之间，上腔静脉口下方，形成一隆起，称静脉间结节，亦称Lower结节。该结节在成人不明显，在胚胎时期非常显著，有引导上腔静脉血回右房的作用。由于下腔静脉瓣有引导下腔静脉血经卵圆孔流入左房的作用，故在胚胎时期，右房内上、下腔静脉血大部分不混流。冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区（即房间隔、室间隔和心下壁的交汇处）的深面，故冠状窦口是右房内一重要的解剖标志。冠状窦口直径约为0.5~1cm，冠状窦瓣位于冠状窦口的后缘，为一较薄的半月形瓣膜，出现率为70％，其作用可能是当右房收缩时，冠状窦瓣部分关闭冠状窦口，防止血液倒流。冠状窦瓣也可能是双瓣或筛状。作右心导管时，导管有可能进入冠状窦而被误认为是已到达右心室或肺动脉。固有心房为右心房界嵴以前的部分，由原始心房演变而来。固有心房的特征是在其壁上有自界嵴向前平行发出的大量的梳状肌。梳状肌之间的房壁较薄，做右心导管插管时，应注意避免损伤。右心房向前上突出形成右心耳，梳状肌在右心耳最为丰富，相互交错呈网。因此，血液在右心耳处流动缓慢，易形成漩涡，尤其是在心功能衰竭时。在某些病理状态下如亚急性细菌性心内膜炎，血液可在此处形成血栓。如果血栓脱落，可致严重的栓塞。右心房（主要是腔静脉窦）是心内直视术常用的手术入路，故切开右心房时，应防止血栓脱落导致肺动脉栓塞。在固有心房，下腔静脉瓣的前下方，常有一袋状突出，称为后心耳（Eustachian下窦），该处有较多肌小梁（梳状肌）衬贴，做右心导管时，导管有可能蟠曲于此，需加以注意。右心房的后内侧壁的后部为房间隔，前上部为一平滑的部分。二者之间可以自界嵴内侧端至室间隔膜部的连线为界。前上部毗邻主动脉根部，主动脉窦向右心房膨隆形成主动脉隆凸，该隆突亦为心导管术中的重要标志，也是心导管术中容易误伤的结构。如房间隔缺损修补误伤主动脉隆凸或主动脉窦瘤破裂，血液流入右心房。右心室位于右心房的左前下方，左心室的右前方，是心腔中最居前的部分，紧邻胸骨体下部和左第4、5肋软骨，在胸骨旁左第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室壁平均厚约3～5mm，近心房处较厚，向右心室尖部逐渐变薄。右心室腔整体呈三角锥形。底为右房室口，尖朝左前下方。下壁构成心心壁（膈面）的小部。内侧壁为室间隔，凸向右室腔。右心室前壁构成心前壁（胸肋面）的大部，此壁较薄，仅为左室壁厚度的1／３，血管较少，因切开此壁后可充分显露右室腔，通常是右心室的手术入路。右心室室上嵴为一从右房室口上方，经肺动脉口下方，沿室间隔右心房面至前组乳头肌根部的强大肌束，此肌束收缩可协助心尖作顺时针方向旋转，并可使右房室口缩小。室上嵴分为室上嵴壁带、室上嵴漏斗隔、室上嵴隔带和节制索，其中，室上嵴隔带和节制索又合称为隔缘肉柱。室上嵴肥大可引起右心室流出道狭窄，即肥大性漏斗部肌性狭窄。室上嵴右心室腔以室上嵴为界分为流入道和流出道。流入道右心室流入道也称为右室窦部。右室壁上有许多肌性隆起，称为肉柱。由于右室壁内2／３为肉柱，使腔面变得凹凸不平。肉柱在近心尖处交织成网，突入右室腔。右室肉柱可分为三类：一类即从室壁凸出的肌束隆起；一类是两端附于室壁，中部架空似桥梁的肌束；第三类是一端附于室壁，另一端突入室腔而形成的乳头肌。流出道右心室流出道亦称动脉圆锥或漏斗部，内壁光滑无肉柱，向左上经肺动脉口续为肺动脉。动脉圆锥前邻胸壁，后邻主动脉根部和左室流出道。动脉圆锥下界为室上嵴，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。左心房左心房最靠后，位置比其它三个心腔均高。其前方邻肺动脉干和主动脉，上方邻左肺动脉和左主支气管，后邻食管和胸主动脉。故左心房扩大可向后压迫食管。左房较右房略小，壁稍厚，约3mm，成立方形。左房壁光滑，但在左心耳内仍有肌束交织成网，不过比右心耳内少。血液亦可在此形成血栓。左心耳是经左房进行二尖瓣手术的入路，因此，切开左心耳时，应注意血栓脱落的可能。左心室位于右心室的左后方，左心房的左前下方。左心室腔呈圆锥形，圆锥的尖即心尖处，圆锥的底为冠状沟所在的平面。在底所在的平面上有两个口：左侧的是入口－－左房室口；右侧的是出口－－主动脉口。主动脉口较左房室口稍高。左心室壁是心腔中最厚的，是右室壁的2～3倍，约为9～12mm。左心室腔以二尖瓣前尖为界分为流入道（左室窦部）和流出道（主动脉前庭）。流入道又称为左心室窦部，位于二尖瓣前尖的左后方。左心室腔面，流入道下部，即二尖瓣游离缘以下，以及室间隔下2／３上有肉柱。与右室肉柱相比，左室肉柱更粗大且错综交织，但与左室壁本身相比，左室肉柱相对较薄，仅占左室壁厚度的内1／4。流出道左心室流出道又称为主动脉前庭、主动脉圆锥或主动脉下窦。为左心室的前内侧部分，位于室间隔上部和二尖瓣前尖之间，所以室间隔上部构成流出道的前内侧壁，二尖瓣的前尖构成后外侧壁。左心室流出道室壁光滑无肉柱，且缺少伸展性和收缩性。Part4Septumoftheheart房间隔也称房中隔，薄，由两层心内膜中间夹以心房肌纤维和结缔组织构成。房间隔与正中矢状面之间呈45°的夹角，因此从右房经房间隔做左心心导管检查时，患者宜取右前斜位，这时房间隔正对心导管尖，为穿过房间隔提供了最适宜的穿刺角度和最宽的入路。房间隔前缘下缘前端邻主动脉起始部的后面，下缘后端在房室交点处，借结缔组织与室间隔连接，房间隔前缘附着处在心表面的房间沟处，房间隔后缘附着处在后房间沟处。1.房间隔从右心房面观察，房间隔的后部、下腔静脉口左上的卵圆形浅窝即卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭锁后的遗迹和房间隔缺损的好发部位。此外，卵圆窝是房间隔的最薄处，且主要由纤维结缔组织构成，血管较少，因此也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想的安全的部位。卵圆窝中部由胚胎时期的第一房间隔形成；窝的前上缘明显隆起，称卵圆窝缘，由胚胎时期的第二房间隔的游离缘形成。卵圆窝缘分为上、下缘支。上缘支较明显，为经房间隔左心房导管检查的重要标志。当心导管由上至下移动滑过上缘支时有特殊的弹动，标志心导管进入卵圆窝。下缘支与下腔静脉瓣相连，其内有Tedaro腱。卵圆窝上缘支下方，常可见有裂隙状的向上开口，通向左房，成年人出现率约为20～25