MOF（多器官功能衰竭）

MOF（多器官功能衰竭）多器官功能衰竭01疾病简介症状体征诊断检查疾病病因病理生理实验检查目录030502040607鉴别诊断预后预防治疗方案目录0908基本信息MOF（MultipleOrganfailure）指的是多器官功能衰竭，是指机体在严重创伤、感染、中毒、大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2个或2个以上器官功能衰竭。疾病简介疾病简介而老年多器官功能衰竭(Multipleorganfailureintheelderly，MOFE)则是以老年多器官功能衰退为基础，以老年多器官慢性疾病为先导，在某些诱因激惹下，由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。60岁以上的老年人中，MOF的患病率为7.27‰，发病率为6.38‰，病死率62.12‰，死亡率4.40‰。疾病病因疾病病因肺衰竭老年器官功能随年龄增长而衰退，在此基础上多器官慢性疾患使器官功能进一步减退，处于衰竭临界状态。此时，某些并不严重的应激(stress)即可影响某器官功能，并导致连锁反应，类似多米诺现象，发生多器官衰竭。有学者分析122例MOFE，平均患慢性疾病3种以上，最多达9种，心肺慢性疾病多见。MOFE的诱因，肺部感染居首，占72.73%，败血症占7.28%，手术或创伤仅占1.82%。另有报道，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素应用等均可成为MOFE的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF有很大不同。症状体征症状体征老年人随着增龄，各器官储备功能不断降低，与一般成年人有明显差别。MOFE的主要临床特征：①病情迁延漫长，反复发作；②衰竭器官发生顺序和所患基础疾病有明显关系，具有一定预测性；一般发生顺序为心、肺、肾、脑；③各种感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要诱因(约占2/3)；其次是各种慢性疾病急性发作；④慢性基础疾病多，有的多达10余种，以心、肺疾病最多见；⑤随器官衰竭数目增加病死率增加，出现肾衰者预后更差；⑥发生4个以上器官衰竭仍有可能救治成功；⑦临床分为3型，比MOF多一个多相型；⑧由于基础疾病多，既往用药复杂，治疗中矛盾较多。1.MOFE分型Ⅰ型(单向型，singly-phase、rapidpattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心、脑、肾等慢性疾病急性发作等诱因下，首先发生单一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心脏衰竭)，继之在短时间内发生2个或2个以上器官相继衰竭，在短期内恢复或死亡者，占49.4%。Ⅱ型(双向型two-phase、delayedpattern)：系在单相型的基础上，短期内恢复，有1个较短的间歇期，此期病情相对平稳，以后在短时间内再次发生2个或2个以上器官衰竭，经治疗恢复或死亡者，约占32.4%。Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrentpattern)：多在双相型基础上反复多次发生MOF，以后恢复或死亡者，约占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有临床类型。之所以出现第Ⅲ型主要与下列因素有关：①Ⅲ型患者多数在前2次多器官衰竭中累及器官不多或仅累及心、肺两器官，较易救治。②未累及肾脏、血液等预后不佳系统。病理生理病理生理心脏衰竭采用D-半乳糖建立衰老Wistar大鼠模型，其10余项衰老的生化指标、遗传性指标、功能性指标与老龄动物反应一致。用经典抗衰老药物可阻断D-半乳糖的衰老效应，证实衰老模型的可靠性。在此基础上，用低灌注法和内毒素法建立MOFE和MOF动物模型，二者比较，得出MOFE如下病理生理特性。1.重要器官病理形态改变积分MOFE显著高于MOF。低灌注4h，其总积分为MOF组14倍，心肾病变积分为MOF组的22倍；低灌注8h，各器官病理变化积分分别为MOF组的2～6倍，其中肺的损伤尤为严重。损坏最重的器官，MOFE组是肺，MOF组是肾；器官损坏严重程度顺序，MOFE组是肺、肝、心、肾、胃肠；MOF组是肾、肝、心、肺、胃肠。2.存活时间MOFE组比MOF组长。4h存活率MOFE组66.7%，MOF组42.1%；8h存活率MOFE组44.4%，MOF组25.0%。3.24h濒死计量MOFE组比MOF组低。4.重要器官能荷及肝线粒体氧化-还原电位MOFE组均比MOF组高，提示MOFE组重要器官能量代谢障碍较轻。5.血浆总氨基酸(TAA)升高幅度MOFE组较MOF组低。实验证实，TAA升高与低灌注时间呈明显正相关。同时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸提高幅度MOFE组较MOF组低。提示MOFE组氨基酸代谢紊乱较轻。6.血氨/精氨酸比率的变化此值可反应肝脏氨代谢状况，低灌注2h，MOF组此值增高3.1倍，MOFE组增高0.88倍；低灌注8h，MOF组此比值升高约30倍，MOFE组仅增高20倍，提示肝的氨代谢障碍MOFE组比MOF组低。诊断检查诊断检查老年多器官功能衰竭示图诊断：老年人各器官老化，功能低下，加之患有多种慢性疾病，而器官功能已很差或处于衰竭临界状态，易与MOFE早期症状相混淆，因此提高对MOFE的发病基础、临床经过、致病诱因、病理生理、临床表现、各种检查参数和诊断标准的认识是诊断的关键。但MOF的诊断标准不统一，其理论特点相同，选用指标的多少可视条件而定。1.基础条件凡年龄≥60岁，患有2种以上器官慢性疾病和(或)2种以上器官功能不全，兼有下列2个以上的器官衰竭者。2.肺脏在感染、创伤或手术后出现低氧血症，进一步发展以呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸频率>28次/min，PaO2进行性下降，PaO2<8.00kPa时病人发生高碳酸血症；PaCO2>6.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根据老年人的具体情况，有呼吸窘迫，并使用了呼吸机，诊断即可成立。3.心脏老年人心脏有退行性改变，心肌纤维的顺应性减退，应激性降低，心肌舒缩功能和血排出量明显降低，心脏指数(CI)降低，年龄越大CI越低。心功能评定，我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法。老年人常患有慢性肺心病、慢性心功能不全。遇有感染、创伤和心源性休克等诱因，可触发心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代谢性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2时，可确定诊断。4.肾脏在低血流量灌注时，各重要器官中，最早受影响的是肾脏。因老年人最容易肾动脉硬化、肾小管萎缩。所以当肾血流量减少到一定程度时，肾脏微循环内微聚物形成，肾小管上皮坏死，发生肾功能衰竭。实验检查实验检查老年人多器官功能衰竭检查1.血浆C5a水平老年人免疫功能低下，MOFE诱因中肺部感染占有较大的比例，这主要因为免疫在MOFE的发病中起着重要的作用。补体成分及其降解产物C5a、C3a等与器官衰竭有关，它们作用于肥大细胞释放介质，引起血管通透性增加等病理变化。健康老年人(≥60岁)C5a活性上限为13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明显增高，为28±0.7U/ml，动态观察还表明，MOFE患者血中C5a活性随病情而变化，病情严重时C5a升高，病情缓解时C5a降低。在实验室的研究中也证明，在低灌注、感染引起MOFE动物模型，C5a也随MOFE的发生发展而明显升高。因而血浆中C5a可作为MOFE辅助诊断指标。2.细胞因子网络的变化细胞因子网络包括所有的白细胞介素(ILs)、造血细胞克隆刺激因子、干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞因子可由不同的细胞表达，并有复杂的相互作用，其中白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、TNF是网络的关键成分，它们之间有密切的相互影响，共同参与免疫调节，启动宿主的非特异免疫防御系统，并介导炎症反应。MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF的含量明显升高，MOFE患者中病死组血浆IL-1、IL-6、TNF水平更显著升高，且明显高于存活组的病人。动态观察发现，患者病情的好坏与恶化，其血浆IL-1、IL-6、TNF的水平有相应变化，当病情恶化时上述3种细胞因子水平逐渐增高并维持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升较缓，病情继续恶化至临终前时，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然维持在高水平。随着病情逐渐好转，3种因子水平逐渐回降。这提示血中IL-1、IL-6、TNF水平变化的监测对MOFE病情发展、预后有一定参考意义。3.血中分子量物质血中分子量物质(MMS)可能是尿毒症的毒性来源物。鉴别诊断鉴别诊断脑衰竭由于MOFE是许多不同种类疾病的共同归宿，而许多疾病在其发展过程中亦可出现并非MOFE定义中的多器官损害，所以对MOFE概念的正确理解在鉴别诊断中是十分重要的。虽然MOFE可简单地被定义为“同时或相继发生的2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭”。但在实际运用中，这一定义有以下缺陷：①不能区别MOFE与其他种类的器官衰竭。因为仅就器官衰竭而言，许多病理情况下均可发生。早在MOFE和MOF提出以前，即已存在诸如“肝肾综合征”、“肝性脑病”、“肺性脑病”、“心源性肺水肿”等涉及多个器官竭的诊断。此外，如多发伤暴力直接作用于多个器官时，病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MOFE的范畴。②过于强调器官衰竭这一终点，不能反映MOFE的发生发展过程。因为如果强调器官衰竭作为诊断标准，那么诊断成立时，患者几乎已无存活的希望，这种晚期诊断难以指导早期临床防治，也不利于发病机制的研究。③不能全面反映MOFE的临床特征。因为器官功能障碍仅是MOFE的临床特征之一。除此之外，在MOFE发病过程中还表现出失控的全身炎症、免疫功能紊乱、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合征或代偿性抗炎症反应综合征的特点。根据20世纪90年代的最新认识，MOFE是SIRS的常见并发症，其发病机制目前还不十分清楚，但很可能是由创伤、休克、感染和炎症等应激打击易感患者，导致全身炎症失控引起的急性多系统或器官功能损害。MOFE的功能障碍是指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。MOFE可分为原发性与继发性两种：①原发性MOFE是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍由损伤本身所造成，故早期即出现。例如创伤的即刻后果可以引起肺挫伤，同时骨骼肌破坏，产生大量肌红蛋白引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血功能障碍等，结果导致原发性MOFE。治疗方案治疗方案老年多器官功能衰竭治疗手术MOFE患者由于原来诸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多种疾病，长期使用多种药物，加之多个器官在短时间内相继或同时衰竭，因此治疗难度较大。在治疗中常遇到多种棘手的矛盾，如肺衰机械通气与血压下降、器官低灌注的矛盾；胃肠道衰竭消化道出血时止血药的应用与诱发心脑血管闭塞性病变的矛盾；肾衰血透、血滤等净化治疗时肝素应用与凝血障碍的矛盾；纠正低血容量与心衰、心律失常的矛盾。使用抗生素控制感染与肠道菌群失调的矛盾。使用激素与胃肠道出血的矛盾；广谱抗生素应用与肝肾功能不全的矛盾等等。对这些矛盾应根据每个患者的具体情况，全面分析对比，权衡利弊得失，妥善处理，防止顾此失彼。1.MOFE的治疗原则(1)积极治疗慢性基础疾病，中断或去除引起MOFE的原发因素。尽可能的保护各器官功能，防止器官功能衰竭。(2)积极支持已衰竭的器官功能，阻断已被激活的病理途径，逆转已被激活的体液介质对各器官的不良影响。进而达到使各衰竭器官的功能逆转。(3)器官功能衰竭是一连续的过程，临床上不但要及早识别，及时给予人工支持和机械辅助，而且应避免因治疗某一器官衰竭而影响其他器官功能。(4)积极而尽可能早期进行代谢支持，为恢复器官功能提供物质基础。预后预防预后预防预后：老年人多器官功能衰竭护理美国1992年统计，平均每名MOFE患者花费15万美元，但真正能救治成功的为数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上，MOFE已成为当今老年ICU患者第1位的死因，直接影响着严重创伤病人的预后。多器官功能障碍综合征一旦发生，如不能及时阻断其病程，最终将发展为多器官衰竭死亡。其病死率与原发伤病的性质、患者的年龄、受累器官数目及严重程度以及病程长短关系密切。出现2个器官衰竭并持续24h以上时，病死率为50%以上；3个或3个以上器官衰竭并持续48h以上时，病死率高达80%。个别存活者，多为以往身体健