妇女保健讲座

妇女保健讲座1第一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

如果想了解自己的生殖器官是否正常，通常你首先会选择那种检查方法？妇科检查超声检查子宫颈细胞涂片检查中医到朋友介绍的名医诊所2第二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

按照你现有的知识，妇女生殖器官中的哪部分是维持女性特征最重要？整个生殖器官子宫卵巢子宫颈输卵管3第三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六主要内容子宫颈疾病癌的预防和治疗女性激素的补充治疗4第四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六5第五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六6第六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六7第七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六8第八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，宫颈癌前病变的早诊早治，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。9第九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

据我国回顾调查统计，子宫颈癌死亡率为14.6／10万，每年约有5.3万死于子宫颈癌，居女性癌死亡的第2位。宫颈癌的高发年龄段为35～39岁和60～64岁，成双峰状。多见于40～60岁之间，平均年龄为52.2岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。近年来，宫颈癌有逐年上升的趋势，特别在较年轻的城市女性人群中。10第十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变的流行病学-宫颈病变的危险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；11第十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变的流行病学-宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。12第十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六13第十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变的重要性（1）CIN是癌前的病变，CINI、CINⅡ和CINIII发展为癌的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN—早期浸润癌—

浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。14第十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断

DNA检测分析等15第十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈病变筛查的临床路径细胞学阴道镜检查病理检查高危型HPV确诊法治疗依据筛查16第十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六17第十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六18第十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六19第十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六20第二十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六21第二十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六22第二十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六23第二十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六诊断（1）

宫颈/阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。24第二十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六液基细胞学检查（TCT）

是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断，它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率.TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率达95%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。该检查的报告系统将宫颈鳞状上皮内病变分成五种类型,同时对每一种病变的处理提出建议，从而为临床选择治疗方案提供依据。25第二十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六26第二十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六TCT液基薄层细胞涂片检查是一种筛查宫颈癌及癌前病变的有效方法，采用目前最先进的细胞诊断系统作为诊断标准，提高了对宫颈癌及癌前病变诊断的可靠性，降低了筛查的假阴性率。使用同一液基细胞学标本既可进行细胞学诊断，又可进行HPVDNA的测定（包括PCR检测、组合靶基因自动检测、杂交俘获实验）、其它相关基因的RNA表达分析测定、肿瘤标志物的测定。27第二十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六TCT液基薄层细胞涂片与常规的巴氏涂片相比，在多方面改进:(1)TCT细胞学检查将刷取的细胞洗人细胞保存液中，避免了以往普通涂片由于细胞过度干燥造成的假象；(2)TCT将所采集到的细胞几乎全部都保存了下来，减少了采样而引起的漏诊；(3)TCT制片实现了样本细胞单层分布，使有诊断意义的细胞均匀分布在玻片上，减少了细胞重叠，从而提高发现低度和高度病变的阳性率；(4)TCT制片经ThinPrep程序化处理，背景较普片更干净，减少了读片的干扰；(5)虽然ThinPrep制片避免了大量细胞的簇集，但片子中的脱落细胞仍保持细胞群分布的趋势。

第二十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六29第二十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六谁应该做新柏氏TCT检测？

年满18岁且有过性生活的女性，每1——2年均应该进行新柏氏TCT检查，即使您现在已经停止性生活或者不再有月经。

新柏氏TCT技术克服了传统涂片固有的局限性，有效解决了传统涂片在细胞丢失，涂片质量差等原因造成诊断不正确的问题。新柏氏TCT技术能检查出100%的癌和癌前病变。30第三十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六（四）阴道镜检查

在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌、其癌前病变及HPV感染。其临床诊断依据为：

1．血管形态：

2．毛细血管间距：正常上皮血管间距近，当病变加重时间距增宽。

3．上皮表面：正常上皮为粉红色，平滑。柱状上皮呈葡萄样结构，病变上皮隆起，如猪油样、脑回样或结节样，发白、黄色或暗红色。

4．病变界限：炎症呈弥漫性充血，癌变早为局灶性，边界清楚。31第三十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六32第三十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六33第三十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六34第三十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六35第三十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六阴道镜检查已成为宫颈病癌前病变和宫颈癌早期诊断中不可缺少的诊断技术，与细胞学结合，能大大提高宫颈癌的诊断阳性率。阴道镜的应用范围也逐渐扩大。COLPOSLOPY36第三十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六37第三十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六诊断（5）锥切包括传统的冷刀（ColdKnifeConization，CKC）和近年流行的环行电挖术（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure，LEEP）,锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。38第三十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六筛查对象：二年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女起始年龄：经济发达地区：25～30岁经济欠发达地区：35～40岁高危人群：起始年龄应相应提前终止年龄：65岁以上危险性极低筛查间隔：每年一次，连续2次细胞学正常可改至3年；连续2次HPV和细胞学正常可延至5～8年；筛查重点放在高危人群而不是筛查次数随访对象：细胞学≥LSIT、组织学≥CIN-1；“特殊职业”人群、HPV感染者宫颈癌筛查及早诊早治指引39第三十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六40第四十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

宫颈处于子宫的最低部位，它近圆柱形，由阴道的前上壁凸出，并通过宫颈外口与阴道相连。41第四十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六DrSCQuek鳞状上皮最外面的腺体那氏囊肿不成熟化生腺腔柱状上皮第四十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六43第四十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六44第四十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六45第四十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV核酸检测方法通过PCR检测HPV分型检测试剂盒（如凯普生物科技有限公司）杂交捕获2代

不能具体分型46第四十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

HPV检测的优越性：·

细胞涂片检查是检查子宫颈细胞的异常，当发现异常时即疾病已经存在。·

如果子宫颈细胞在出现癌前病变时就被发现并采取治疗，子宫颈癌是完全可以预防的。·HPV测试是检查女性体内是否有HPV感染，远在细胞发生病变前就把病原检测出来。·

如果HPV检测结果阴性，即该女性没有感染HPV病毒，也就是说她在下一次常规检查之前患子宫颈癌或高度病变的风险几乎为零。

47第四十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPVDNA检测宫颈取样同一方向,旋转三圈,停留十秒48第四十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六49第四十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六二代杂交捕获技术HC2:宫颈癌筛查首选基因杂交信号扩大仪美国DIGENE最新最早期宫颈癌筛查技术50第五十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六人乳头瘤病毒(HPV)微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成

在空气中可存活10+小时庞大家族：目前有100+种型别HPV，约35种型别与生殖道感染有关大约20种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的高危型HPV有13种:

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；低危型别有:6,11,40,42,43,44传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）间接感染51第五十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV感染的危险因素性行为因素吸烟、口服避孕药、多孕免疫功能损害等52第五十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六连续两次（间隔9-12个月）检测HPV为阳性，视为持续性感染30岁以上者在第一次检测阳性时，可看做是持续性感染，给予高度重视（dr.singer）HPV的要点HPV感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染HPV9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。（男性数周）持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。53第五十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV流行概况HPV感染的现患率估计为25-39%(10%-30%)生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态农村多于城市，少数民族多于汉族54第五十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六（！）HC2HPVDNA检测：重要的早期筛查及辅助诊断手段（1）细胞学检查:巴氏,液基细胞学（2）肉眼观察:

（3）阴道镜检查:阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。

（4）活检:应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，以防漏诊。

宫颈癌的早期诊断方法：55第五十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六形态学筛查法存在问题假阴性结果(10-30%)面临医疗纠纷重复性不好经验性:需要富有经验的专家增加筛查成本:如细胞学,低至中度病变需重复检查,而其中只有10-15%转变为CIN3,复诊率过高,在等待复查中承受焦虑和精神压力56第五十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV致宫颈癌机理图式HPV

感染持续

HPV感染细胞

分化失调

高度

CIN浸润癌免疫因素辅助--致癌剂<30岁>30岁10年10年57第五十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六检测HPV病毒的意义具有良好的预测性:预测发病风险:安全信号:阴性预测值99.9%风险性指标:HPV阳性强烈提示病变存在安全延长筛查间隔检出更多癌前病变,浓缩高危人群:敏感度98%58第五十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HC2在妇科临床的应用：一、子宫颈癌筛查二、ASCUS的诊断与监控：排除可疑的或低度病变；降低漏诊的风险；浓缩高危人群，把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的人群中区分出来，从而指导阴道镜的合理使用。三、手术后随访：可预测术后病变恶化或术后复发的风险。四、CIN的转归预测59第五十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

1、子宫颈癌的筛查60第六十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HC2检测HPV病毒在筛查的意义发现宫颈癌早期信号,提前8-10年预测宫颈癌:阴性预测值99.9%可做为宫颈癌风险性指标:HPV阳性强烈提示病变存在检出更多癌前病变:敏感度98%安全延长筛查间隔浓缩高危人群有效减少不必要的阴道镜和病理检查；61第六十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV作为宫颈瘤样病变的风险指标Bory大夫对3091名细胞学正常的妇女追踪观察了4年：细胞学HPV结果36个月内出现CIN2/3高度病变正常HC2HPV检测持续阳性21%正常首次HC2HPV检测阴性0.08%**发现CIN2/3的两名妇女，其后检测发现HPV为阳性1.Lorincz,etal.ArchPatholLabMed.2003;127:959-968.2.ClavelC,etal.BritJCancer,2001;89:1616-1623.62第六十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测和液基细胞学联合筛查将

使宫颈病变检出几乎达到100%.63第六十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈癌筛查及早诊早治指引（2003）筛查对象：

三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女起始年龄：经济发达地区：25~30岁经济欠发达地区：35~40岁高危人群：起始年龄应相应提前终止年龄:65岁以上危险性极低64第六十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈癌筛查最佳方案宫颈癌筛查方案(1)----65第六十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈癌筛查方案(2)高危HPV检测+传统巴氏涂片宫颈癌筛查方案(3)肉眼观察(VIA)+碘试验66第六十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六美国医疗保险公司(2000年10月)

将HPVDNA检测列入采用项目，用于对细胞学检查ASCUS结果的附加检查，以确定患宫颈癌的风险，减少患者等待重复细胞学检查的忧虑和不必要的阴道镜检查。67第六十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六2.对细胞学结果不明确的病例的分诊HC2HPV检测作为另一个ASCUS病例得追踪管理方法，对于发现CIN2/3高度病变比细胞学有更高的敏感度和特异性。68第六十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六为什么对ASCUS的妇女要进行追踪、管理？发生率1.6-7.7%（USA）。约15-30%的高度病变来自ASCUS。约有78%ASCUS病人阴道检查结果正常。ASCUS的妇女心理压力并不低于结果为高度病变的妇女。对ASCUS病人的追踪检查费用耗资巨大。69第六十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六3.作为治疗愈后的追踪手段（建议术后6、12个月复查HPV）提示病变是否完全切除预测癌变是否可能复发

70第七十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV分型检测应用------宫颈病变的随访71第七十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六CIN治疗后病灶残存的可能性Lin等75例CINⅢ前瞻性研究锥切术后2至7周行子宫切除术27／75例发现宫颈残余病变72第七十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六CIN治疗后病变复发的可能性184个经锥切或LEEP刀治疗后的CIN2/3病例追踪每3、6、9、12、24个月复查巴氏涂片+HPV结果:

-16%复发率，复发时间平均为6个月

Nobbenhuisetal.,Brit.J.Cancer2001;84:796-80173第七十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六CIN的术后追踪第一次复查在术后4-6个月，可进行HPV、细胞学、阴道镜复查。随后9-12月复查进行HPV、细胞学、阴道镜复查。如果二次细胞学和HPV检查均为阴性，则病人已完全治愈，可回到常规筛查中。如果没有HPV检测，则对高度病变或腺体病变的妇女需每年复查连续追踪10年。74第七十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六关于病毒载量病毒载量与病变呈正相关关系可表明感染的状态和致病的危险性病毒载量的变化可作为免疫力变化的参考因免疫力下降，大于35岁的高载量的感染应高度重视治疗后的病毒载量应下降或消失，持续阳性或上升，表明残留或重复感染HC2阳性强烈提示病变的存在75第七十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测临床应用需明确的要点：HPV感染是非常常见的，70%-80%的妇女一生中都曾感染到HPV，但90%以上的妇女可通过自身免疫力把病毒清除掉。宫颈癌是一个非常常见的病毒感染后的一个非常少见的并发症。76第七十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测临床应用需明确的要点：虽然性生活是HPV传播的主要途径，但存在间接传播（口腔粘膜、皮肤等部位均有HPV病毒存在）因此HPV阳性并不说明她，或她的性伴侣有什么不忠行为。77第七十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测临床应用需明确的要点：告诉HPV阳性的妇女，她只是感染了HPV，这不是疾病，CIN才是疾病。针对CIN治疗，不针对HPV进行治疗。治疗：“治病就是治毒”78第七十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测的应用---小结

高危型HPV检测作为宫颈癌筛查和追踪管理是有效的、可行的作为一种筛查方法

30岁以上妇女，细胞学加HPV检测双阴性者，3年复查一次细胞学阴性，HPV阳性者，一年后复查进一步明确细胞学结果轻度异常的诊断（ASC）CIN治疗后追踪细胞学和HPV均为阴性－－常规筛查细胞学阴性、HPV阳性－－复查阴道镜作为宫颈上皮内瘤样病变风险的指标79第七十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HPV检测方法HC2-HPV

特点：

检测方法简单且效率高高危HPV检测敏感度高（98%）高的阴性预测值（99%）

如HPVDNA检测阴性，该妇女在5～10年内患宫颈癌的机会几乎为零有统一的临床判定标准（≥1.0pg/ml为阳性）,重复性好

操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响

检测范围：可同时检测13种高危型HPV：16，18，31，33，35，39，

45，51，52，56，58，59、68(与HSIL/癌有关)80第八十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

●阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。子宫颈癌的临床表现81第八十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六●阴道排液：

患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。82第八十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六晚期癌的症状：

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭——恶病质。83第八十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

二、体征及检查早期宫颈癌局部肉眼观察不能识别，多数仅有糜烂或接触性出血，甚至有的宫颈外观光滑。对可疑患者，进行妇科检查，及早做出诊断.

（一）妇科检查

１．外阴视诊注意外阴部有无癌瘤。２．窥器检查：早期子宫颈癌局部改变不明显，应行宫颈刮片细胞学检查。３．阴道指诊：指自阴道口向内触摸全部阴道壁、宫颈表面及宫颈管部。４．双合诊\三合诊:了解子宫颈的病变\子宫大小、质地、活动度以及两侧附件和宫旁有无肿块、增厚和压痛。84第八十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六85第八十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六86第八十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六87第八十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六88第八十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六大会主题：全球宫颈癌防治总动员●

宫颈癌一级预防-------疫苗的应用●

宫颈癌二级预防-------宫颈癌的筛查●

宫颈病变的治疗与管理

89第八十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六子宫颈癌是唯一病因明确（即HPV感染）的癌症是唯一可以通过HPVDNA检测来早期发现和预防的癌症是唯一可望通过免疫接种的方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤(癌前病变:8-10年,长期且可逆)中国医学科学院肿瘤研究所主任世界卫生组织（WHO）子宫颈癌专家组成员中国宫颈癌防治协作组付组长乔有林博士在2004年3月26日向全中国宣布最新来自WHO的消息:子宫颈癌防治的研究取得了三大突破性进展90第九十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

怎样预防子宫颈癌？

在所有的癌症中，宫颈癌是最容易预防的一种，因为绝大多数可能导致癌症的宫颈细胞病变都可以在早期发现和治疗。早期发现的病变不一定都是癌症。大多数情况下，最初发现的最轻微的细胞异常变化发展成癌症需要5~10年的时间，而最严重的细胞异常变化发展到癌症也需要2年的时间。定期进行宫颈防癌检查，尽早发现异常症状，进一步采取有效的诊治方案，可积极防止宫颈癌的发生。

91第九十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六宫颈癌的预防加强健康教育，提高防范宫颈癌的意识注意经期卫生，健康性生活早期/定期妇科检查。有性生活的妇女，均应定期做HPV检测（一生中至少应做一次）。尤其是30岁以上的妇女，根据检测结果，决定筛查间隔及时治疗宫颈病变和生殖道病毒感染，提高局部免疫力。92第九十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六不同筛查频率,可降低宫颈癌累计发病率筛查频率累计发病率的降低(%)每年一次90~93两年一次86~91三年一次75~88一生5次61~74一生3次35~55一生2次29~42一生1次17~32摘自：GoldieSJ.Etal.2001.93第九十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六子宫颈癌的生物学预防HPV疫苗预防性疫苗：

针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白L1和L2，刺激机体产生保护性中和抗体，以阻断HPV感染。治疗性疫苗：

应用对象为已感染人群。靶向病毒的E6、E7蛋白。主要用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和HPV导致的异常细胞。

94第九十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

值得注意的问题HPV16/18疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间

------HPV有很多不同的致癌型别，而疫苗接种并没有覆盖所有的致癌型别。1.SankaranarayananR

etal.IntJGynaecolObstet2005;89Suppl2:S4–12;2.Muñoz

Netal.IntJCancer

2004;111:278–85;3.Goldie

SJetal.JNatlCancerInst2004;96:604–15;4.HarperDMetal.Lancet2004;364:1757–65;5.GoldieSJetal.IntJCancer2003;106:896–904.95第九十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌

相当长的时间内筛查仍然是预防子宫颈癌的主要手段

第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA：灵敏度和特异度分别为95%和85%，可用于粗筛高风险人群

如果合理运用HPV检测与液基细胞学筛查方法，可查出98%以上的病人3.HPV预防性疫苗研发已获成功，成为人类历史上第一个癌症疫苗，是子宫颈癌预防领域的里程碑！

96第九十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六主要内容子宫颈癌的预防女性激素的补充治疗97第九十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六女性激素补充治疗

H(Hormone)R(replacement)T(therapy)

98第九十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？99第九十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数100第一百页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六女性更年期的分期青春期40岁最后一次月经绝经1年60-65岁生命停止绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期(参考WHO的定义)更年期101第一百零一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六更年期的几个基本情况1/5妇女进入更年期（40岁-60岁）平均绝经年龄50岁（95.8%）正常绝经年龄范围40-55岁＞55岁为迟发绝经（1.1%）＜40岁为卵巢早衰（3.1%）绝经早者平均死亡危险性高＜40岁者比50-54岁绝经者高95%＜40岁者比40-44岁绝经者高39%102第一百零二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六雌激素对妇女一生的意义产生并维持第二性征使妇女具有生育能力全身200多处有雌激素受体从12—13岁初潮到50岁左右绝经雌激素对受体一直在发挥作用绝经使妇女失去了雌激素对受体的一贯作用，妇女开始走向老年103第一百零三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六更年期月经紊乱骨质疏松症泌尿生殖道及皮肤萎缩血脂改变绝经前期48岁50岁绝经围绝经期绝经后52岁以后围绝经期症状及并发症

血管舒缩症状104第一百零四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六绝经后妇女需要什么?优异的治疗作用迅速缓解更年期症状有效预防骨质疏松改善情绪，提高性欲治疗和预防泌尿生殖系统萎缩出色的安全性不刺激乳腺不刺激子宫内膜对心血管多数参数有益105第一百零五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六远期危险之一

冠心病的发病增加★女性绝经前冠心病发病率仅为7‰★同龄男性冠心病发病率为48‰★绝经3年后妇女冠心病的发病率与同龄男性已经一样★雌激素有降血脂、抗动脉硬化作用★失去了雌激素的“保护”，冠心病在妇女绝经后迅速上升★冠心病是绝经后妇女的“头号杀手”106第一百零六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六远期危险之二

骨质疏松症与骨折★雌激素有利于钙进入骨骼中，增加骨矿量，35岁时达最高峰★35岁后骨钙丢失大于增加，40岁后（更年期开始）丢失更快★绝经后雌激素低下，骨钙流失加剧★绝经后骨钙每年以2—3%的速度流失，高的可达7%，人工绝经者可达10%★50岁后骨折开始发生，随年龄增大而增加。60岁后1/4骨折、70岁后1/2骨折、

75岁后一半骨折发生在股骨107第一百零七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六108第一百零八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

各国使用HRT情况109第一百零九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

绝经及雌激素缺乏时的变化

激素对人体各部位有不同的作用，而当分泌不足时，身体各方面便有不同的变化。当然变化的程序会因人而异。1.

月经紊乱:

在绝经早期，月经紊乱是正常的。月经量会比平常多或少；次数也可能增加或减少，这种不规则现象会持续至月经完全停止。部分女性可能继续有正常的月经周期，直到突然停止。110第一百一十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

绝经及雌激素缺乏时的变化2.皮肤潮热:

皮肤潮热的症状与皮肤的温度变化有关，并可能伴有焦躁及失眠。大约75%的妇女在两年内出现不同程序的皮肤潮热。但是，在25%的妇女身上，皮肤潮热会持续五年多，或更久。111第一百一十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

绝经及雌激素缺乏时的变化3.阴道干涩:

妇女绝经后，阴道粘膜会变薄，润滑减少，使阴道干涩，甚至疼痛或痕痒，尤其在进行性交之后。尿道及膀胱也可能受到影响，产生疼痛，小便频必甚至炽痛等现象，对阴道感染的抵抗力也会减低。112第一百一十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

4.骨质疏松症:

妇女的骨骼，到了三十岁之后，骨量都会逐渐减少。尤其在绝经后，骨量丢失速度将大大加快，这是因为女性激素分泌的减少，直接降低骨骼储存钙质的能力，使骨质变得单薄，造成许多空隙，骨骼呈现中空疏松的现象，成为骨质疏松症。骨质疏松症一般称为“无声的杀手”，情况严重时，会造成骨折或驼背（因椎骨塌陷而致）。113第一百一十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六绝经及雌激素缺乏时的变化5.患心脏病风险增加:

妇女到了绝经期，女性激素分泌逐渐减低时，会导致血脂成分的变化，使患上心脏病风险增加。研究指出，绝经后妇女血中胆固醇较高，低密度脂蛋白（对人体不利的胆固醇）比例升高，高密度脂蛋白（对人体有利的胆固醇）比例降低，这些血脂比例的改变会恶化心脏血管疾病，造成血管硬化、冠状动脉疾病增加，心肌梗塞及中风机会都将增高。114第一百一十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六雌激素缺乏时身体的变化脑部:

记忆力减退,阿尔茨海默症（老年痴呆症）皮肤:

皮肤干燥老化.皱纹增加生殖道:

阴道、干涩,阴道感染增加;性交疼痛115第一百一十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六结肠:

研究指出激素补充疗法对结肠癌有预防意义泌尿道:

尿道萎缩,尿频,尿失禁,尿道感染增加眼睛:

视网膜黄斑变性,眼睛干涩雌激素缺乏时身体的变化116第一百一十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六血管舒缩症状:

潮热,盗汗,失眠牙齿:

牙齿脱落心脏:

心肌梗塞,心绞痛,缺血性心脏病雌激素缺乏时身体的变化117第一百一十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六雌激素缺乏时身体的变化脑部

皮肤

生殖道

结肠

泌尿道

眼睛

血管舒缩症状

牙齿

心脏

骨骼

118第一百一十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六缺乏雌激素的对策—HRT●各种内分泌激素不足的疾病（糖尿病、甲状腺功能低下）可以补充相应激素，绝经后妇女同样可以补充雌激素（HRT）●1942年起美国开始使用雌激素治疗绝经后妇女，至今有60年历史●西方国家使用率15—64%，中国才0.5%●我国近些年也开始使用雌激素治疗更年期妇女，一些大中城市已有更年期保健门诊●各种HRT药物已在中国供应119第一百一十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六四、HRT的好处1、调整绝经过渡期已紊乱的月经周期。2、缓解或根除绝经前后出现的症状心血管系统，如心悸等泌尿生殖道萎缩症状皮肤的过早老化等。

3、减少绝经后骨量过度丢失或防止骨质疏松证及其相关的骨折发生。孕激素起协同作用，激素增加骨量。70岁骨折减少与HRT保护神经系统减少摔倒有关。

120第一百二十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六四、HRT的好处4、降低冠心病的发生需长期服用。

5、可能延迟七防止老年痴呆症的发生。

6、其它：可能减少中风发生的危险及结肠癌发病的危险。121第一百二十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六五、HRT该补些什么

天然雌激素要优于人工合成，雌三醇优于雌二醇。

国产：尼尔雌醇，为人工合成，在脂肪中积存，肝脏代谢，不易控制药量，口服药量为1~2mg/日。

进口：倍美力，为孕马尿中提纯的天然雌激素。以雌二醇为主。药量0.625mg/日。利维爱，天然雌激素，含有孕激素，药量1.25～2.5mg/日。

补佳乐、克龄蒙、安今益、122第一百二十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六123第一百二十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六124第一百二十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六125第一百二十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六126第一百二十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六127第一百二十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六128第一百二十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六129第一百二十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六130第一百三十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六131第一百三十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六132第一百三十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六133第一百三十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六134第一百三十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六135第一百三十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六136第一百三十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六137第一百三十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六138第一百三十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六139第一百三十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六140第一百四十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六141第一百四十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六142第一百四十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六143第一百四十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六心血管疾病的危险因素不可改变的危险因素性别年龄绝经家族史种族 可改变的危险因素高血压雌激素水平糖尿病 吸烟血脂久坐的生活方式（缺乏锻炼）肥胖144第一百四十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六145第一百四十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六146第一百四十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六147第一百四十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六148第一百四十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六149第一百四十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六150第一百五十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六+雌激素补充Na+/水潴留K+排出血管紧张素II醛固酮—增加血容量—升高血压—水潴留相关症状（水肿、腹胀、体重增加）天然孕酮血管紧张素I肾素底物

(血管紧张素)肾脏屈螺酮“对抗”被激活的RAAS系统屈螺酮肾素升高151第一百五十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六安今益®

独特的抗醛固酮特性，有效保护心血管系统

152第一百五十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六安今益®平稳血压ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-11153第一百五十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六安今益®改善血脂ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-11154第一百五十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六155第一百五十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六156第一百五十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六157第一百五十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六158第一百五十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六159第一百五十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六160第一百六十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六161第一百六十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六162第一百六十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六安今益

【通用名】雌二醇屈螺酮片

【英文名】Angeliq

【成份】每片安今益含雌二醇Estradiol1mg,

屈螺酮Drospirenone2mg

性状：安今益为中红色圆形薄膜衣片，其中一面上印有一个正六边形，中间刻有字母DL，除去包衣后显白色。

安今益为含28片的日历包装。

163第一百六十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六【适应症】安今益适用于绝经超过1年的女性所出现的雌激素缺乏症状的激素替代治疗。

【用法用量】开始使用雌二醇屈螺酮片：尚未使用雌激素或替换其他连续联合激素治疗制剂的妇女可在任何时候开始使用雌二醇屈螺酮片。使用连续序贯或周期性HRT的妇女应在完成当前治疗周期后开始使用雌二醇屈螺酮片。

剂量：每日1片。

用法：每个包装含28天的治疗。治疗应连续进行，即1盒药服完后立即开始服用下1盒，中间不要间隔。使用少量液体整片吞服，且用药时间不受饮食影响。最好在每日同一时间服药。

漏服：如果发生1片药漏服的情况，应尽快服用。如果漏服时间超过24小时，不需额外补服。如果漏服数片药物，可能发生出血。

164第一百六十四页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六【禁忌】当存在下述任一情况时，不应进行激素替代治疗。若在激素替代治疗使用过程中发生下列情况之一时，应立即停止：

不明原因生殖道异常出血；

已知或可疑乳腺癌；

已知或可疑性激素依赖性癌前病变或恶性肿瘤；

目前或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）；

严重肝脏疾患；

未治疗的子宫内膜增生；

急性肝病、或曾有肝病史且目前肝功能尚未恢复正常；

卟啉病；

严重肾功能不全或急性肾衰；

急性动脉血栓栓塞（如心肌梗死和中风）；

活动性深静脉血栓；

血栓栓塞疾病，或有发生这些疾病的病史记录；

严重的高甘油三酯血症；

妊娠或哺乳期，已知对药品中的活性成分或赋形剂过敏。

165第一百六十五页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

HRT的禁忌症。1、肝肾功能不全者。

2、对药品成份高度过敏者。

3、可疑乳腺癌或有乳腺癌病吏者。

4、已知或可疑有雌激素依赖性者，如子宫内膜瘤等。

5、患有代谢性疾病：卟啉病等。

6、子宫内膜异位症。

7、镰形红细胞性贫血。

8、脂肪代谢紊乱。

166第一百六十六页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HRT慎用情况：1.子宫肌瘤、子宫内膜异位症。2.严重高血压及糖尿病。3.血栓栓塞史及血栓形成倾向者及。4.胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等。5.母系乳癌家族史。（用E易诱发乳癌)167第一百六十七页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六HRT剂量原则上选最小的有效和安全剂量启用时机可从绝经过渡期开始HRT,HRT对绝经后任何年龄的妇女均有效。使用年限：短期：用于缓解症状，使用1~2年。长期：用于退化性疾病的预防需使用约

5~10年以上。

资料显示，要减少骨质疏松性髋部骨折危险性50%，HRT需至少6年以上。有建议若随诊中不存在继续HRT的禁忌症，可使用到生命终止.168第一百六十八页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六与性激素有关的肿瘤：妇科肿瘤：

子宫内膜：只要暴露于足够雌激素影响下，内膜组织异常生长的危险就存在。任何时间使用口服ERT，发生子宫内膜癌的相对危险度都较高，与使用时间及剂量有关。ERT10~15年以上，相对危险性接近于10，停止ERT后，危险性下降。加足量、足够疗程孕激素的HRT使内膜癌的危险性明显下降。169第一百六十九页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六与性激素有关的肿瘤：

激素替代治疗与乳癌雌激素通过并ER在多种因子的参与下诱发基因突变导致细胞增生恶变。高血清雌激素水平与乳癌之间存在统计学上的显著关系。绝经后长期应用HRT可使乳癌发病危险增加。HRT对于有乳癌病史者的肿瘤复发和总生存率的影响尚无明确结论。但对有乳癌患者一概拒绝HRT并无必要。如果控制严重更年期症状的其他药物无效，不应放弃乳癌治疗后的HRT.170第一百七十页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六

子宫肌瘤与HRT

治疗开始后六个月内出现肌瘤增大，但此后未再增大，因此认为HRT继续使用不会有使肌瘤特别增大的危险。肌瘤患者的HRT与异常出血有关。有粘膜下肌瘤者行HRT时异常出血的发生率较高，但与有月经而月经异常者发生率无差别。171第一百七十一页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六对肌瘤患者HRT（包括GnRHa）注意几点1、定期进行超声检查，观察治疗后肌瘤变化（特别是在最初6个月内）。2、定期进行宫颈癌、子宫体癌检查，必要时可用子宫镜进行子宫内膜组织学检查。3、注意异常出血情况。对有出血的患者，要充分说明情况，争取配合，定期检查。建议MPA（甲孕酮）少用、周期性使用，当有肌瘤增大或异常出血时，可停止使用HRT或换用对子宫作用较小的药物，如雌三醇制剂。172第一百七十二页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六8、监测、随诊与个体化治疗（1）个体差异：表现在1）雌激素缺乏的程度2）存在的健康问题及严重程度3）患者的愿意度和依从性4）对性激素的吸收利用导致雌激素浓度个体间和个体内差异。5）血SHBG(性激素结合球蛋白)浓度6）靶组织对性激素的反应性173第一百七十三页，共一百八十九页，编辑于2023年，星期六（2）个体化治疗应涉及的项目

HRT前：*详细了解既往病史及其治疗结果*目前生理、心理的健康状况*体格检查及必要的检验*建立必要的安全性及有效性指标