病历书写基本规范法律解读(一)

《病历书写基本规范》法律解读（一）宝鸡市中心医院医务科强兴军当前第1页\共有24页\编于星期三\7点《病历书写基本规范》法律解读？《病历书写基本规范》的规定1

医疗活动记载固定化的角度2

医师专家侵权责任的角度3

医疗纠纷案件处理角度4当前第2页\共有24页\编于星期三\7点病历的概念

病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。当前第3页\共有24页\编于星期三\7点病历书写的概念

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。当前第4页\共有24页\编于星期三\7点《病历书写基本规范》出台的法律背景《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定1

原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成2

医师专家侵权责任的法律规范已明确3当前第5页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定

一、医疗责任的归责原则当前第6页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定二、关于患者知情同意权当前第7页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定三、关于患者知情同意权在紧急情况下的例外当前第8页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错当前第9页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定五、推定医疗机构有过错的情况当前第10页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定六、有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担当前第11页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定七、关于医疗机构的免责情形当前第12页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务当前第13页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定九、关于患者的隐私保护当前第14页\共有24页\编于星期三\7点《侵权责任法》对医疗侵权的规定十、关于过度医疗检查的规定当前第15页\共有24页\编于星期三\7点《病历书写基本规范》出台的法律背景《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定1

原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成2

医师专家侵权责任的法律规范已明确3当前第16页\共有24页\编于星期三\7点原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成

《病历书写基本规范（试行）》出台背景

自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来，已将病历评审列为重要检查项目，但全国一直未有统一的规范。2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，并公布，自2002年9月1日起执行。第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。卫生部同期颁发了《病历书写基本规范(试行)》，亦规定自2002年9月1日起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范共有四章36条，十分具体、详细。

当前第17页\共有24页\编于星期三\7点原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成

根据试行后出现的新情况，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《病历书写基本规范(试行)》进行了修订，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)同时废止。新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强。当前第18页\共有24页\编于星期三\7点《病历书写基本规范》出台的法律背景《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定1

原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成2

医师专家侵权责任的法律规范已明确3当前第19页\共有24页\编于星期三\7点医师专家侵权责任的法律规范已明确

一、专家侵权责任理论已经在法律界达成共识

专家侵权责任的概念专家侵权责任的特征当前第20页\共有24页\编于星期三\7点医师专家侵权责任的法律规范已明确二、医师的专家侵权责任构成

1、侵害行为2、损害

3、因果关系4、专家过错当前第21页\共有24页\编于星期三\7点医师专家侵权责任的法律规范已明确三、《病历书写基本规范》的法律规范意义

在诊疗活动中，真实反映整个诊疗过程最重要的证据就是病历。完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守，不符合形成规范的医疗文书，尤其是病历将不具有证明医师等医务人员执业合法性与正当性，以及治疗措施合理性的作用。《病历书写基本规范》就是医师等医务人员形成病历资料合法性的法律和技术规范