玉田协和医院病历书写规范病程记录部分

（优选）玉田协和医院病历书写规范病程记录部分当前第1页\共有74页\编于星期四\4点病程记录包含以下部分：一、首次病程记录。二、上级医师查房记录。三、日常病程记录。四、疑难病例讨论记录。五、交（接）班记录。六、转科记录。七、阶段小结。八、抢救记录。当前第2页\共有74页\编于星期四\4点病程记录包含以下部分：九、有创操作记录。十、会诊记录。十一、术前小结。十二、术前讨论记录。十三、麻醉访视记录。十四、麻醉记录。十五、手术记录。十六、手术安全核查记录。当前第3页\共有74页\编于星期四\4点病程记录包含以下部分：十七、手术护理记录。十八、患者交接记录。十九、术后首次病程记录。二十、出院记录。二十一、死亡记录。二十二、死亡病例讨论记录。二十三、病重（病危）护理记录。当前第4页\共有74页\编于星期四\4点部分病程记录重点讲解第一部分主治医师查房记录科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录末次病程记录出院记录当前第5页\共有74页\编于星期四\4点主治医师查房记录要求：1、时间要求：主治医师首次查房48小时内，平日一周不少于2次。2、内容要求：（1）、要包含查房主治医师的姓名，专业技术职称（以院聘为准）无主治医师时由副高以上职称医师代替主治医师首次查房。（2）、包含补充的病史、体征；诊断（名称ICD，标准指南、规范或文献）、鉴别诊断（专业教材）的分析；诊疗计划（检查内容、用药及治疗举措，病情评估等），如进一步检查内容，治疗用药的更改、病情观察的内容等。当前第6页\共有74页\编于星期四\4点主治医师查房记录示例：

例1、外科主治医师查房记录：2015-6-139:30XXX主治医师查房，病史、症状及查体同前。分析病情如下：依据（1）、患者王立烨，青年女性28岁；（2）、主因转移性右下腹痛2天入院；（3）、腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，结肠充气试验（-），叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，约3次/分。（4）、玉田县医院血常规示：WBC12.44×109/L，腹部彩超示：少许盆腔积液，余未见异常。诊断急性阑尾炎合理.当前第7页\共有74页\编于星期四\4点主治医师查房记录示例：

例1、外科主治医师查房记录：。入院查血凝、心肌酶、肝肾功能、心电图等未见异常，且患者经静点抗生素症状未见好转，宜急行阑尾切除术。拟于今日10:00在腰麻下行阑尾切除术。已告知患者病情及治疗方案，患者同意手术。嘱签订手术同意书，完善术前准备，尽早手术治疗。术中注意无菌操作，保护神经血管，减少切口感染及神经血管损伤的发生.当前第8页\共有74页\编于星期四\4点主治医师查房记录示例：

例2、内科主治医师查房记录：2014-05-0609:00

今日XXX主治医师查房，详细询问病情检查患者，病史无补充，查体同前。入院查C反应蛋白17.1mg/L,肝肾功能、血凝、肺炎支原体抗体、EB病毒抗体、结核杆菌抗体、乙肝表抗回报示：阴性。18导心电图回报示：窦性心律，大致正常心电图。肝胆胰脾彩超未见异常。分析病情如下：依据：①患者女性，29岁。②主要表现为咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛症状。③查体：咽后壁略充血，可见成簇肿大淋巴滤泡，颌下可触及大小约0.8cm肿大的淋巴结，无触痛。双肺呼吸音略粗糙，右肺可闻及湿性啰音。④肺CT示：右肺炎性病变（2014-05-05玉田协和医院）。当前第9页\共有74页\编于星期四\4点主治医师查房记录示例：

例2、内科主治医师查房记录：符合2009年卫生部发布“社区获得性肺炎指南”的诊断标准。肺炎诊断成立。应与如下疾病鉴别：1、肺结核：患者往往具有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，影像检查提示肺尖部高密度影，可有空洞及肺内播散，活动期于痰液中可以分离出结核分枝杆菌；2、急性肺脓肿：病程相似，咳出大量脓臭痰，影像检查提示脓腔及气液平面。治疗予抗炎、化痰等药物合理。嘱患者注意保暖，禁食辛辣刺激食物，多饮水保持咯痰通畅。当前第10页\共有74页\编于星期四\4点科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录要求：1、时间要求：科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录应在患者入院72小时内完成，平日一周不少于1次。2、内容要求：（1）、要包含查房科主任/主任医师（或副主任医师）的姓名，专业技术职称（以院聘为准）。（2）、包含病史、体征的补充；诊断（名称ICD，标准指南、规范及文献）、鉴别诊断（专业教材）的分析；诊疗计划（检查内容、用药及治疗举措，病情评估等），如进一步检查内容，治疗用药的更改等，重点是疑难疾病诊断、病情评估、治疗方案选择及疗效评价等。当前第11页\共有74页\编于星期四\4点科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：

例1、内科科主任查房记录：2014-05-0709:00

今日科主任XXX查房，详细询问病史，患者诉自入院后仍有咳嗽，咯白色泡沫痰，无咯血，不伴发冷发热，未出现胸闷及呼吸困难，饮食睡眠可，大小便均正常。查体同前，分析如下：患者肺炎诊断符合社区获得性肺炎指南诊断标准，与肺结核、支气管扩张症鉴别合理。分析如下：当前第12页\共有74页\编于星期四\4点科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：

例1、内科科主任查房记录：住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。患者为青年女性且平时身体状况较好，以上风险出现的机会较低。患者肺炎为社区获得性肺炎治疗上抗生素的选择十分重要，社区获得性肺炎以革兰氏阳性菌为主，经验治首选青霉素类或二代头孢菌素，可辅助呼吸喹诺酮类药物，同时给予化痰药物。目前抗生素选用合理，如症状不缓解可以做痰的细菌培养加药物敏感试验以指导应用抗生素。为保障疗效应当加强肺护理，嘱患者注意保暖，尽力咯痰，禁食辛辣刺激食物。当前第13页\共有74页\编于星期四\4点科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：

例2、外科副主任医师查房记录：2015-6-149:00XXX主任医师查房，听取病情汇报，详细询问患者，病史无补充。查体：生命体征平稳，全身皮肤粘膜黄染，腹平，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。余未及异常。分析如下：诊断1、胆总管结石、2、梗阻性黄疸成立。宜行胆囊切除、胆总管切开取石“T”型管引流术。患者为高龄患者，手术风当前第14页\共有74页\编于星期四\4点科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：

例2、外科副主任医师查房记录：险较高，术中术后要加强心肺监测，术后要加强肺及下肢血管护理以减少术后肺感染、下肢深静脉血栓形成的机会。术中要仔细探查患者胆总管，如果发现胆总管下端开口狭窄，可能行胆管扩张术或胆肠吻合术。如放置“T”型管，术后7天悬高“T”型管，10天关闭“T”型管，术后45天嘱患者来院行胆道造影后拔除“T”型管。术后常规应用抗生素、保护胃粘膜药以预防感染及应激溃疡的发生。当前第15页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录及正常出院患者前一天病程记录要求：一、时间要求：自动出院患者当天必须要有上级医师查房记录、正常出院患者前一天上级医师查房记录。二、内容要求：1、遵嘱出院患者末次病程记录要求：（1）、下达出院医嘱人员姓名、职称（上级医师）。（2）、患者的一般情况如：生命体征、饮食、二便、伤口愈合情况等。（3）、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结，包括主要诊断，治疗原则，治疗效果等内容（如入院诊断有修正应体现在记录中）。当前第16页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录及正常出院患者前一天病程记录要求：（4）、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字（要求写在谈话记录内）。2、自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。3、在描述下达出院医嘱前要重点描述患者是否已经达到本次住院主病出院标准（以卫生部临床路径为标准）。当前第17页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：2014-05-1209:00

今日XXX科主任查房，患者仍偶有咳嗽，咽痛较入院时减轻，无咯痰，无发热，不伴胸闷及呼吸困难，饮食、睡眠可，二便均正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意识清楚，言语流利，口唇无发绀，咽部轻度充血。颈静脉无怒张。双肺呼吸音略粗糙，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝

当前第18页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：脾未触及。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。患者及家属要求出院，请示XXX主任，分析如下：患者临床症状明显缓解，但患者2天前还有发热，仍未达到患者72小时体温正常，影像检查肺部炎症明显吸收的出院标准应继续住院抗感染化痰治疗，向患者及家属交代病情及治疗情况后，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，表示出院病情变化后果自负，于自动出院谈话记录上签字后离院。出院后建议患者：普食，注当前第19页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：意休息，注意保暖。复方甘草片4片口服3/日，富马酸酮替芬片2mg口服1/晚，院外静点抗生素化痰药物。一周后复查血常规、肝功能、C反应蛋白，一月后复查CT，如有咳嗽、咳痰、胸痛等病情变化我科随诊。当前第20页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录示例：例2、手术科室自动出院当日病程记录：2015-6-1911:00今日XXX主治医师查房，患者切口无疼痛、麻木，精神好，睡眠饮食好，已排气排便，小便正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，约3次/分，双下肢无水肿。切口外敷料完整，无渗血渗液，周围无红肿、触痛。患者强烈要求出院，XXX主治医师分析如下：患者阑尾切除术后第3天，恢复良好，目前无不适，尚不符合出院标准，应当继续住院抗炎治疗，切口定期换药。当前第21页\共有74页\编于星期四\4点自动出院患者当天病程记录示例：例2、手术科室自动出院当日病程记录：如强行出院可能出现阑尾残端炎、残端瘘，肠粘连，肠梗阻，腹腔感染及切口感染等意外。向患者及家属交代病情及可能发生的意外，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，表示出院后病情变化后果自负，于自动出院谈话记录上签字。嘱出院后注意规律饮食及休息，如出现腹痛、腹胀等随诊。院外继续静点抗生素，隔日来院换药，术后7天来院拆线。遵嘱执行，给予办理出院手续。当前第22页\共有74页\编于星期四\4点正常出院患者前一天病程记录示例：例1、内科正常出院患者前一天病程记录2014-05-1209:00

XXX主治医师查房患者仍偶有咳嗽，无胸闷、咽痛，无咯痰，无发热，不伴呼吸困难，饮食、睡眠可，二便均正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意识清楚，言语流利，口唇无发绀，咽后壁无充血。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。复查肺CT示：右肺炎症较入院时明显吸收。复查血常规未见异常。总结分析如下：患者吕春辉，女性，29岁，主因肺炎住院治疗。入院后完善相关检查，当前第23页\共有74页\编于星期四\4点正常出院患者前一天病程记录示例：例2、手术科室正常出院前一天病程记录2015-6-1911:00XXX主治医师查房，患者饮食、睡眠良好，无发热，不伴腹痛腹胀，大小便均正常。查体：T：36.3℃P：70次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺听诊未及异常。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。给予切口拆线，局部愈合良好，无红肿、渗出。总结分析如下：患者当前第24页\共有74页\编于星期四\4点正常出院患者前一天病程记录示例：例1、内科正常出院患者前一天病程记录给予抗感染、止咳化痰等对症治疗。病情明显好转，患者72小时体温正常，CT检查示肺部炎症明显吸收，达到出院标准，明日办理出院手续。出院后嘱：普食，注意休息，保暖。复方甘草片4片口服3/日，富马酸酮替芬片2mg口服1/晚，头孢克肟胶囊100mg口服2/日，至14天。一月后复查肺CT，如有咳嗽、咳痰、胸痛等病情变化我科随诊。当前第25页\共有74页\编于星期四\4点正常出院患者前一天病程记录示例：例2、手术科室正常出院前一天病程记录主因急性阑尾炎住院，完善术前准备，急诊行阑尾切除术。术后给予抗炎补液治疗，切口定期换药，7天拆线肠功能恢复良好，无不适主诉，已达出院标准。嘱明日出院，出院后规律饮食及适当休息，如出现腹痛、腹胀等不适随诊。当前第26页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：1、出院记录定义：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。2、出院记录内容包括：入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访意见，医师签名等。当前第27页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：重点强调以下部分：1、入院情况：主诉、体格检查（阳性的必写，有鉴别诊断意义的阴性体征也要书写）、辅助检查资料（有价值的），既往史（有意义的）。入院情况示例：患者XXX男性，25岁，主因胸闷、心悸2小时而住院，查体：P：185次/分，BP：110/70mmHg，头颅无畸形，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心音有力，心率快，约185次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无浮肿。生理性反射存在病理征未引出。急查心电图：室上性心动过速、ST—T改变。既往2年来“室上性心动过速”反复发作住院或急诊治疗4次。当前第28页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：2、入院诊断：（明确一个概念）上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。入院诊断示例：心律失常室上性心动过速当前第29页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：3、诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称，有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。当前第30页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：诊疗经过示例1：入院后依据：（1）、男性，25岁，主因胸闷、心悸2小时；（2）、查体：P：185次/分，BP：110/70mmHg，心率快，约185次/分，律齐。（3）、心电图：室上性心动过速、ST—T改变。诊断：心律失常室上性心动过速。入院查血脂低密度脂蛋白升高，补充诊断：高脂血症。入院后急给予胺碘酮药物复律成功后，给予改善心脏供血、营养心肌并降脂治疗。病情平稳，复查心电图无心律失常好转出院。当前第31页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：诊疗经过示例2：入院依据（1）、高血压病史5年，（2）、血压190/110mmHg,诊断：高血病3级（很高危）。依据：（1）、高血压病史5年，（2）、尿常规示PRO（+++）诊断：高血压肾病？入院第5天肾穿病理检查示：膜性肾小球肾炎。修正诊断为：肾小球肾炎。给予托拉塞米20mg口服日二次利尿，替米沙坦80mg口服日一次降压治疗并激素强的松30mg口服日一次治疗肾小球肾炎。经10天治疗，血压控制良好，复查尿常规示PRO（+），无双下肢浮肿。好转出院。当前第32页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：诊疗经过示例3：入院查血尿便三常规，生化全项，脑脊液常规、生化及病理，C反应蛋白，血沉；头颅CT、胸部CT、上腹部CT及泌尿系彩超等相关检查未见异常，同时给予抗生素及中药清热解毒药物试验性治疗无效，基本可除外感染性发热。入院查PET—CT及肿瘤标志物血液学检查未见异常，基本可除外肿瘤引起的发热。因我院条件有限免疫学检查方面开展项目较少，目前不除外结缔组织病引起发热，建议患者转入北京协和医院风湿免疫科进一步检查以除外结缔组织病。遂转院治疗。当前第33页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：4、出院诊断：注意要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依次列出后打“？”号。出院诊断示例：1、心律失常室上性心动过速2、高脂血症当前第34页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：5、出院情况：一般情况（如饮食、睡眠、大小便、神志及精神状况等），查体情况（与本次疾病有关的适当详写，无关可用余查体未见异常），对患者以后有重要参考价值的辅助检查。出院情况示例：患者神清精神好，无心悸胸闷，饮食、睡眠良好，大小便均正常。查体：P：80次/分BP：115/75mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心音有力，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无浮肿。余查体未见异常。复查心电图：大致正常心电图，电解质、心肌酶学检查未见异常。心脏彩超示：心脏结构未见异常。当前第35页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：6、出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。注：对患者疾病的诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行告知程序，在病程中记录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱中记录相关内容。检验检查结果回归后及时入病历。当前第36页\共有74页\编于星期四\4点出院记录内容及要求：出院医嘱示例：例1、（1）、嘱患者禁止饮用含有酒精的饮料、各种酒类及浓茶、咖啡等含有咖啡因类饮料，规律作息，避免情绪刺激。（2）、出院后口服阿托伐他汀20mg晚饭前一次，3周、6周及3个月空腹来院复查肝功能血脂。（3）如出现心悸胸闷急来我院心内科门诊或急诊就诊。例2、（1）、嘱患者适当休息。（2）、患者乳腺肿物病理尚未回报，已告患者及家属，详见自动出院谈话记录。（3）、下周一病理回报下发到科室，主管医生或值班医生会电话通知患者或家属，如病理回报为恶性肿瘤须行二次手术治疗并放化疗。当前第37页\共有74页\编于星期四\4点部分病程记录书写规范培训

第二部分——王平生当前第38页\共有74页\编于星期四\4点部分病程记录重点讲解第二部分日常病程记录有创操作记录当前第39页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录定义及特性：1、定义：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2、特性：（1）、经常性；（2）、连续性。当前第40页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录的要求：1、时间要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（也可以理解为：重症监护患者病情变化就应当书写记录；一级护理患者每天要有记录以上要记录到时、分，二级以上护理患者每三天要有一次病程记录。）2、资质要求：在本院注册的执业医师书写。（助理医师书写必须要有执业以上医师签字）当前第41页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录的要求：3、具体内容：要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。重点记录以下内容：1、症状、体征变化分析。2、辅助检查结果及分析。（异常检查结果要有结果回报、分析及处置情况。此为顺应医保、新农合要求另加一点要求要书写辅助检查目的）3、治疗措施更改及原因。4、输血记录。包括输入血液制品的原因、目的、输入成份、血型为数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价的记录。此外，建议输血患者全部给予一级护理，护理要写记录（三个节点输血前、输血开始15分钟后及输血结束）。当前第42页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录的要求：5、持续检查的指征或原因。6、诊断完善（必须要有上级医师完成）。7、上级医师诊断及处理意见（修正诊断及补充诊断）。8、病情评估。9、向患者家属交代病情及家属意见。10、其他事宜。出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：（1）、重要辅助检查是指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。（2）、应在出院前的病程记录和出院记录医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，X天后查询及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。当前第43页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：症状、体征变化分析示例1：

今日XXX主治医师查房，患者诉胸闷较前胸闷，并出活动后气短，右侧胸部疼痛较入院时减轻，仍有咳嗽，咯白色泡沫痰，饮食睡眠可，大小便均正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：20次/分BP：110/70mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较前减弱，肺肝浊音界位于第4肋间。腹平坦，右上腹略有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，叩鼓音，未及移动性浊音，肠鸣音正常。分析如下：患者主因肺炎、右当前第44页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：症状、体征变化分析示例1：侧胸膜炎住院，门诊查CT示右肺中下叶片状渗出，右侧胸膜增厚（玉田协和医院2014-5-4）。而今出现胸闷胸闷、活动后气短、胸部疼痛减轻，查体右下肺呼吸音减弱，肺肝浊音界上移，考虑右侧胸膜炎出现胸腔积液，同时要除外结核性胸膜炎，为明确诊断宜复查胸部CT、结核菌素试验、结核抗体及痰找结核菌。一旦复查胸部CT示胸腔积液较多进一步查胸腔彩超并穿刺定位，为进行胸腔穿刺做准备。继续目前抗感染化痰治疗。当前第45页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：症状、体征变化分析示例2：今日XXX副主任医师查房，患者诉腹痛较前加重，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐物腐臭，仍未排气排便，小便正常。查体：T：38.0℃P：90次/分R：20次/分BP：90/60mmHg，心肺听诊未及异常。腹部膨隆，可见肠型，全腹压痛、反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，可及高调肠鸣音。分析如下：患者老年当前第46页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：症状、体征变化分析示例2：男性因肠梗阻住院治疗，今日保守治疗第4天，出现发热，血压下降及腹膜炎体征，考虑患者出现绞窄性肠梗阻，腹部疼痛加剧。肠毒素吸收入血出现发热、血压下降。已经出现手术指征，嘱完善术前准备，同时向家属告知病情及手术方案。签定手术同意书后，定于今日10：00在全麻下行剖腹探查术。

当前第47页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：辅助检查结果及分析示例特殊检查：重大贵重检查（100元以上检查，除填写知情同意书之外还要写书病程记录包含检查目的、结果回报及处置措施）、有损伤及有创检查（除填写知情同意书之外还要写书病程记录包含检查目的、结果回报及处置措施）。例1：肺炎患者有腰痛伴向左下肢放射病史10年，经请骨科会诊建议查腰椎间盘CT，向患者交代病情及检查内容，患者同意，查腰椎间盘CT。例2、患者有腰痛伴向下肢放射病史10年，经查腰椎间盘CT示：L5S1椎间盘突出，压迫硬膜囊，左侧神经根明显受压。请骨科会诊建议转手术治疗，向患者交代病情及进一步治冶疗方案，患者同意肺炎好转后转骨科手术。目前继续治疗肺炎。当前第48页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：治疗措施更改示例1：

患者主因“转移性右下腹疼痛2天”而住院，初步诊断：急性阑尾炎，拟行阑尾切除术，入院急查血凝提示：PT:28ummol/lINR3.4APTT60ummol/l,详细追问病史患者曾因下肢深静脉血栓形成口服华法林治疗，分析如下：患者急性阑尾炎诊断成立，宜急行阑尾切除术，但入院查血凝异常，为手术禁忌症，向患者交代病情，可采取以下两种治疗方案：1、继续口服华法林，保守治疗；2、停止口服华法林，等待血凝正常后行阑尾切除术。已向患者及家属交代病情及治疗方案，详细见谈话记录，待回报。当前第49页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：治疗措施更改示例2：

患者主因“失语，左侧肢体活动不利1天”入院，诊断：右脑半球大面积脑梗死，给予抗凝、改善微循环、营养脑神经等对症治疗。今日入院第2天，患者出现呕血，急查胃液潜血试验（+++）考虑应激性溃疡，停用抗凝、改善微循环药物，改为应用“醒脑静”治疗，继续营养脑神经，同时加用“奥美拉唑”治疗应激性溃疡，必要时给予胃肠减压。当前第50页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：输血记录示例：患者男性66岁主因“十二指肠溃疡合并出血”住院治疗，患者有头晕心慌症状，直立活动时症状明显血压90/60mmHg血常规：HGB45g/L。请示XXX主治医师后，分析已达输血指征，嘱完善输血前检查及准备，告知患者及家属病情及输血治疗方案，签定输血同意书后备同型去白悬浮红细胞8U，于今日输入6U去白悬浮红细胞，输血过程顺利，未出现不适。输血完毕患者头晕心慌症状明显缓解，血压100/65mmHg复查血常规：HGB65g/L。嘱患者继续禁食水、补液预防感染治疗，严密观察病情变化。当前第51页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：持续检查的指征或原因示例：患者主因左下肢肿胀疼痛6天而住院，经查彩超示：左下肢深静脉血栓形成，诊断为下肢深静脉血栓形成，已放置下腔静脉滤网，为减少下肢深静脉血栓增多及其他部位出现血栓的机会，给予口服华法林治疗。向患者及家属交代病情、治疗方案及抗凝治疗的风险，同意口服华法林抗凝治疗，并于谈话记录上签字。为保障用药的安全性，住院期间每日检查血凝，至INR达到2.0—3.0之间，后每周要监测血凝以保障患者在口服华法林期间INR在2.0—3.0之间既保障了抗凝治疗的需要，又减少出血的发生。当前第52页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：诊断完善记录示例（上级医师查房记录）：XXX主治医师查房，患者仍诉胸闷，呼吸困难，可以适量下床活动，饮食睡眠差，小便量少，大便排便困难。查体：T：36.3℃P：95次/分R：25次/分BP：150/100mmHg，双肺可闻及哮鸣音，双下肺呼吸音弱，以右下肺明显，心音低钝，心率95次/分，律齐，未闻及杂音。入院查心脏彩超示：1、全心增大，2、左室舒张功能减低，LVEF35%。肺CT示：1、心影增大，2、双侧胸腔积液，3、双下肺感染性病变。分析如下：患者心力衰竭病史，本次住院因3天前受凉后出现呼吸困难，心脏彩超示：左室舒张功能减低，LVEF35%，患者诊断心力衰竭符合卫生部发布心血管疾病指当前第53页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：诊断完善记录示例（上级医师查房记录）：南的心力衰竭的诊断标准。患者心力衰竭时间较长，可以出现全心增大，心脏彩超及肺CT检查已经明确。心力衰竭可以出现体液潴留，进而出现腔隙积液，且一旦出现胸腔积液往往右侧胸腔积液较多，患者双侧胸腔积液为心力衰竭所致。患者受凉及胸腔积液易诱发肺部感染的发生，且多发生于双下肺。因此，患者在初步诊断心力衰竭的同时还要补充诊断：1、肺感染，2、双侧胸腔积液。因患者目前有体液潴留及肺感染应加大利尿药物的用量，同时应用抗生素控制肺感染。当前第54页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：上级医师诊断及处理意见（修正诊断

）示例：患者今日住院第5天，XXX副主任医师查房：患者仍有头晕，双下肢仍有肿胀，饮食、睡眠可，大便正常，小便约2000ml,查体：BP:180/110mmHg，双肾区无隆起，未及叩击痛，双下肢仍有指凹性水肿，余查体同前。肾穿病理检查示：膜性肾小球肾炎分析如下：依据：（1）、高血压病史5年，（2）、入院测血压190/110mmHg,（3）、尿常规示PRO当前第55页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：上级医师诊断及处理意见（修正诊断

）示例：（+++）入院诊断：1、高血病3级（很高危）2、高血压肾病？较为合理。今日肾穿病理检查示：膜性肾小球肾炎。患者高血压肾小球肾炎所致继发性高血压，故修正诊断为：肾小球肾炎。治疗方案由降压治疗调整为如下治疗：给予托拉塞米20mg口服日二次利尿，替米沙坦80mg口服日一次降压治疗并激素强的松30mg口服日一次治疗肾小球肾炎。嘱患者低盐高热量高蛋白饮食。遵嘱执行。当前第56页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：上级医师诊断及处理意见（补充诊断）示例：今日患者住院第二天，XXX主治医师，患者未出现胸闷、心悸，饮食睡眠可，大小便均正常。查体：P：80次/分，BP：120/80mmHg

心肺腹查体未及异常。入院查LELC3.4心脏彩超未及异常。分析如下依据：（1）、男性，25岁，主因胸闷、心悸2小时；（2）、查体：P：185次/分，BP：110/70mmHg，心率快，约185次/分，律齐；当前第57页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录示例：上级医师诊断及处理意见（补充诊断）示例：（3）、心电图：室上性心动过速、ST—T改变。给予胺碘酮静点复律成功后查床旁心电图未见异常；

（4）、心脏彩超未及异常。诊断心律失常室上性心动过速符合2009年卫生部发布心血管疾指南室上性心动过速诊断要点。入院查血脂低密度脂蛋白升高，补充诊断：高脂血症。嘱继续改善以及供血并营养心肌治疗，同时给予阿托伐他汀20mg口服晚一次，3天后复查肝功能、血脂。当前第58页\共有74页\编于星期四\4点病情评估定义及要求：病情评估定义及要求：病情评估的定义：通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。病情评估的要求：（1）、适应人群：所有住院患者；（2）、评估人员资质：在本院注册的执业医师或注册护士；（3）、评估内容：入院病情评估、病情变化评估、出院前评估、手术前后评估及其他特殊评估（如疼痛评估、重症评估等）。当前第59页\共有74页\编于星期四\4点谈话记录的法律依据及要求：为什么要有谈话记录：侵权责任法：第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当前第60页\共有74页\编于星期四\4点谈话记录的法律依据及要求：为什么要有谈话记录： 侵权责任法：第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。谈话记录要求：（1）、适应人群：所有住院患者；当前第61页\共有74页\编于星期四\4点谈话记录的法律依据及要求：谈话记录要求：（2）、与患者谈话人员资质：在本院注册的执业医师或注册护士，病情危重为上级医师或护士长；（3）、必须谈话内容：入院病情谈话记录、病情变化谈话记录、自动出院前谈话记录。当前第62页\共有74页\编于星期四\4点谈话记录格式示例（）谈话记录姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者或被授权人签字：日期：告知医务人员签字：日期：（注：病情危重要具体到时、分）当前第63页\共有74页\编于星期四\4点入院病情评估及谈话记录示例：

入院病情评估：病情评估：患者目前诊断：肺炎。住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。

当前第64页\共有74页\编于星期四\4点入院病情评估及谈话记录示例：谈话记录示例：谈话记录：患者目前诊断：肺炎。住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。（4）、患者炎症时间较长，不易控制，住院时间可能较长，费用较高。向患者及家属交代以上内容，表示理解并同意本院诊断治疗方案，签字如下。患者或被授权人签字：日期：告知医务人员签字：日期：当前第65页\共有74页\编于星期四\4点病情变化病情评估及谈话记录示例：

病情变化病情评估（可以记入上级医师查房）：

患者主因“脑梗死”住院治疗，今日第6天，患者出现咳嗽、咯黄痰，伴发热，体温38.5℃,查体：T：38.5℃，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，双下肢无浮肿。肺CT示：两下肺肺炎。分析如下：患者符合医院获得性肺炎指南诊断标准，诊断“坠积性肺炎”成立，为脑梗死长期卧床患者常见并发症，且多为革兰氏阴性杆菌感染所致，可能出现：炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。嘱加用三代头孢菌素、呼吸喹喏酮类抗生素，同时加强肺护理。

当前第66页\共有74页\编于星期四\4点日常病程记录要求：：谈话记录示例：

患者主因“脑梗死”住院治疗，目前出现“坠积性肺炎”为脑梗死长期卧床患者常见并发症，且多为革兰氏阴性杆菌感染所致，可能出现：炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。须加用抗生素，同时加强肺护理。不仅增加治疗风险，还延长住院治疗时间同时增加治疗费用。向患者及家属交代以上内容，表示理解并同意以上治疗，签字如下。患者或被授权人签字：日期：告知医务人员签字：日期：当前第67页\共有74页\编于星期四\4点自动出院前病情评估及谈话记录示例：自动出院前病情评估示例（一般写入末次病程）：

病情较前好转，但仍偶有咳嗽，无咯痰。患者及家属要求出院，请示XXX主任，分析如下：患者临床症状明显缓解，昨日仍有发热未达到肺炎患者72小时体温正常，影像检查炎症明显吸收的出院标准应继续住院治疗，向患者及家属医患沟通后，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，并在通话记录签字后自动出院。当前第68页\共有74页\编于星期四\4点自动出院前病情评估及谈话记录示例：自动出院前谈话记录示例：

患者主因“肺炎”住院，目前病情较前好转，但仍偶有咳嗽，无咯痰。患者及家属要求出院，向患者及家属告知：患者临床症状明显缓解，昨日仍有发热未达到肺炎患者72小时体温正常，影像检查炎症明显吸收的出院标准应继续住院治疗，防止出现肺部炎症控制不理想，转化为慢性炎症，病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。向患者及家属交代以上内容，表示理解同时表示一旦出现以上后果自负，签字如下。患者或被授权人签字：日期：