痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二第一页，共50页。概述痰饮有广义与狭义之分留饮与伏饮的概念留饮——重在久留伏饮——重在难于根除、具有发作性。第二页，共50页。问曰：夫饮有四，何谓也？师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。(一)四饮脉证第三页，共50页。四饮脉证问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(二)第四页，共50页。【解析】提要：论述四饮主症与病机狭义痰饮病机—脾运不健，饮走胃肠主症饮偏在胃——背冷如掌大、胸胁支满、呕吐清水涎沫而不渴、眩晕、短气、心下痞满、心下悸饮偏在肠——肠间沥沥有声、腹满、大便秘结或溏泄涎沫、脐下悸与狭义痰饮有关的现代医学疾病第五页，共50页。悬饮病机——饮流胁下，肝肺气机不利主症——咳唾并牵引胸胁作痛与悬饮有关的现代医学疾病溢饮病机——肺失宣发，脾失健运，饮溢四肢肌表主症——身体疼重、当汗出而不汗出、四肢历节痛与悬饮有关的现代医学疾病支饮病机——饮聚胸膈，凌心射肺主症——咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿心下坚满。与支饮有关的现代医学疾病第六页，共50页。病痰饮者，当以温药和之。(十五)治则第七页，共50页。温药能否担当此任？温药的作用：振奋阳气开发腠理通行水道【解析】痰饮病为什么需要用温药？痰饮的形成：与阳气不运、不宣、不化有关痰饮的性质阴邪、易遏阳、易伤阳痰饮的消除：有赖于阳气能运、能宣、能温化“和之”的含义：1.不可专于温补2.不可过于刚燥

3.兼用行、消、开、导、清第八页，共50页。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术汤主之。(十六)证治——脾胃阳虚饮停证第九页，共50页。【解析】病机归纳：脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。证候分析与补充：胸胁支满目眩背冷如掌大短气心悸小便不利舌质淡嫩或边有齿痕，苔薄白润，甚至水滑脉沉紧或沉弦或弦滑治法：温阳蠲饮，健脾利水第十页，共50页。温而兼消桂枝辛温通阳茯苓淡渗利水温而不燥桂枝辛甘温甘草甘、平，能和中护液方义分析第十一页，共50页。【临床应用】选方思路——脾胃阳虚，饮停中焦所治病证举隅1.以眩晕为主症的疾病——梅尼埃病、高血压病引起的眩晕、脑震荡后遗之眩晕症、颈性眩晕症；2.以胸胁胀满为主症的疾病——胸腔积液；3.以心悸为主症的疾病——慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心脏病心力衰竭）、风心病、心肌炎、心肌病、心动过缓、心律失常；4.具有饮停脾虚病机的疾病——慢性肺心病急性发作、冠心病、心包积液、慢性支气管炎、支气管哮喘、小儿支气管肺炎恢复期、幽门痉挛症、胃潴留、慢性胃炎（辨属水饮上逆者）、中心性浆液性视网膜病变等。第十二页，共50页。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。(二十五)证治——水饮上泛冒眩证第十三页，共50页。【解析】病机归纳：心下饮盛上泛，蒙蔽清阳。主症与证候补充：头目眩晕不敢动，动则加重常伴紧箍感、沉重感或重压感自觉精神不爽可伴呕吐清水舌质常常胖大宽厚或边有齿痕、苔白腻或白滑脉弦滑

治法：利水消饮补脾第十四页，共50页。【临床应用举隅】凡病机为饮盛上泛的眩晕，无论何病，都可运用。高脂血症、中耳积液、化脓性中耳炎等，与水湿上泛有关者，有较好疗效。临床常随疾病加味治眩晕，多与苓桂术甘汤合用，常选加钩藤、石菖蒲、菊花、酸枣仁等；治中耳疾患，常选加柴胡、石菖蒲；治高脂血症，可选加制首乌、决明子等。应用本方，须留意原方中泽泻:白术=5:2

常用量为20～30g有时甚至达60g第十五页，共50页。呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。(二十八)卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。(三十)先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。(四十一)证治——停饮上逆呕吐证第十六页，共50页。【解析】为何呕家“渴者为欲解”：饮随呕吐而排出体外；阳气渐复，故见口渴。“先渴”产生的机理：心下素有饮停，妨碍津液上承。导致“后呕”的机理：饮水后加重饮邪，饮盛上逆。两方证病机：同：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。异：兼饮盛上逆（30、41条）。第十七页，共50页。【证候特点】（28）条呕吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白腻，脉缓滑。（30、41）条

除见上证外，常伴心下痞满，头目昏眩，心下悸。【治法与方义】蠲饮降逆，和胃止呕——小半夏汤蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行——小半夏加茯苓汤第十八页，共50页。【小半夏汤运用要点】

选方思路——饮停胃脘本方为治呕的主方、祖方

所治病证——主要用于呕吐宜随病机加味——治各种原因的呕吐最适宜的呕吐——水饮致呕第十九页，共50页。【小半夏汤临床应用举隅】1.治疗肿瘤病化疗所致的呕吐——对寒饮停胃，以呕吐痰涎或清水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好；对胃阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者疗效最差。脾胃气虚者可合四君子汤；中阳不足者可合理中汤；时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤；胃阴不足者可合益胃汤；胃热者可加黄连、竹茹等。第二十页，共50页。2.与理中汤合用治疗功能性胃潴留，可随症加味：寒甚者加吴萸寒郁化热者加川连呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽泛吐酸水者加海螵蛸大便难解者加生军（后下）气虚甚者加黄芪3.与其它方同用，辨证治疗多种疾病过程中出现的呕吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃病、神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后等。第二十一页，共50页。【小半夏加茯苓汤临床应用举隅】本方主治症除呕吐外，还有心下痞、心悸、头眩等特点，临床医家常用本方治疗具有上述表现，辨证属于水饮内停的下列病证：幽门不全梗阻恶性肿瘤放疗或化疗后晕车晕船前庭神经元炎高血压病临界高血压右心衰竭病毒性心肌炎妊娠恶阻肾炎尿毒症急慢性胃炎贲门痉挛第二十二页，共50页。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(三十一)证治——下焦饮逆悸眩证第二十三页，共50页。【主症】瘦人脐下悸吐涎沫癫眩（癫作“颠”，颠眩，即头目眩晕）小便不利第二十四页，共50页。【病机】饮停下焦，泛于中焦，阻遏清阳。【治法】化气利水，导饮下出。【方义】猪苓、茯苓、泽泻——利水于下“消”白术——培土制水

桂枝——温阳化气以行水“温”第二十五页，共50页。腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(二十九)证治——肠间饮聚成实证第二十六页，共50页。【解析】病机探究：饮结肠间，气机不利证侯分析与鉴别：腹满——注意其表现特点口舌干燥——抓住其病机，如何与类似症鉴别病性属实第二十七页，共50页。治法：通利二便，分消水饮方义：防己（苦寒）椒目（苦辛温）葶苈子（苦寒）大黄（苦寒）——攻下实邪方后注说明：“口中有津液”为何意？渴者为何加芒硝？利水导饮从小便出第二十八页，共50页。【临床应用举隅】最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪实气滞（或兼肺壅气逆）者。肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水肾炎水肿胸腔积液心包积液胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者）

属于痰饮内聚，肺与大肠壅滞不通的邪实壅滞者。注意：脾虚饮停非本方所宜。第二十九页，共50页。病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(十八)证治——留饮邪实欲去证第三十页，共50页。【解析】证候特点：多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦下利的特点：欲自利所下之物多涎沫有泻而未尽的感觉伴心下坚满下利后的反应：利反快——当泻心下续坚满——实邪复聚第三十一页，共50页。病机：饮留胃肠，欲去未能尽去，新饮日积。治法：因势利导，攻下逐饮。方义分析：甘遂——峻逐驱水饮半夏——化饮开结、降浊下行芍药——散结开血痹兼顾脾阴甘草——和中护液甘遂配甘草目的探讨一说：加强攻逐留饮之力一说：缓解甘遂之性急用蜜意义：缓急、解毒第三十二页，共50页。注意煎服法：甘遂与半夏同煮芍药与甘草同煮将二药汁加蜜合煎顿服之：不可过服，中病宜止第三十三页，共50页。【临床应用注意】1.甘遂与甘草的剂量比例当两药取同一种剂型时——甘草量不宜大于甘遂。实验研究发现，甘草愈多，毒性亦愈大。2.掌握正确煎药法3.严格掌握适应证

适宜于水饮久留，邪实正不虚的顽疾重症，如留饮久泻、留饮结胸及肾积水、肝硬化腹水、心包积液等。第三十四页，共50页。脉沉而弦者，悬饮内痛。(二十一)病悬饮者，十枣汤主之。(二十二)证治——饮流胁下证第三十五页，共50页。【解析】证候特点：咳唾并牵引胸胁作痛心下痞、硬、满苔多白滑或白腻，脉沉弦病机：

饮积胸胁，肝肺气机不利治法：

峻逐水饮，安中和胃属邪盛体实第三十六页，共50页。注意本方的制剂、服药量、服药时间及药后调理：制剂：以汤送药末服药量：1.5～1.8g，因人而异。服药时间：清晨空腹，每日1次。药后调理：若病重且伴有虚象者，可用十枣丸第三十七页，共50页。【本方临床应用举隅】十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气未衰之证。临床常用于渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、难治性胸水和腹水等疾病。第三十八页，共50页。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(二十三)证治——饮溢四肢证第三十九页，共50页。【参考条文】《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”

第四十页，共50页。【解析】病机归纳：

外感风寒

里饮郁热主症及证候补充：主症—身体疼重、当汗出而不汗出兼症

治法：因势利导，发汗解表肺失宣降，饮溢肌肤外寒郁热现象外寒里饮见症第四十一页，共50页。主方大青龙汤－散寒化饮，兼清郁热；小青龙汤－辛温发汗，温化里饮。临床应用举隅治疗杂病无汗症

第四十二页，共50页。膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。(二十五)证治——支饮喘满痞坚证第四十三页，共50页。【解析】词解心下痞坚：胸脘部有痞塞坚实感。面色黧黑：面色黑而晦黄。虚者－胸脘部痞塞坚实感变虚软。实者－胸脘部痞塞坚实感如故。

病情分析邪实征象：喘满心下痞坚面色黧黑脉沉紧正虚依据及征象兼夹郁热的依据及征象第四十四页，共50页。病机：心肺气虚，饮热阻滞胸膈治法与方义：通阳利水，补虚清热木防己桂枝人参石膏利水祛饮邪清解郁热温阳以助化饮，兼通血脉益气补正虚第四十五页，共50页。配伍特点寒热并行，补利兼施石膏与桂枝人参与防己方中石膏用量问题《外台》作“石膏鸡子大，三枚”丹波元简《述义》“三枚”为衍文第四十六页，共50页。服“木防己汤”后的病情变化，可有两种情况：一是心下痞坚变虚软——饮去气行，病将愈之征一是心下痞坚结实如故——饮结偏盛，说明病重药轻治法：通阳利水，软坚补虚用药分析：为何去石