医学专题-ICU医院感染控制与监测

ICU医院感染(gǎnrǎn)控制与监测

ICU:王杰妮

2018年1月12日17:00

第一页，共五十八页。编辑课件教学内容医院获得性感染(gǎnrǎn)概述国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策安全输液第二页，共五十八页。编辑课件医院感染(gǎnrǎn)传播途径

空气传播接触(jiēchù)传播共同媒介物传播生物媒介传播第三页，共五十八页。编辑课件ICU医院获得性感染(gǎnrǎn)的组成

感染部位ICU各种(ɡèzhǒnɡ)感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46第四页，共五十八页。编辑课件多重耐药菌(multipleresistantbacteria)

鲍曼不动杆菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐万古霉素肠球菌(qiújūn)（VRE）铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）

第五页，共五十八页。编辑课件医院(yīyuàn)感染控制的措施手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制(kòngzhì)抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统第六页，共五十八页。编辑课件WHO关于手卫生(wèishēng)（洗手或手消毒）的六个指征1.接触病人前后2.摘除手套后3.进行侵入性操作前4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5.从病人脏的身体(shēntǐ)部位到干净的部位6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后第七页，共五十八页。编辑课件影响洗手(xǐshǒu)依从性的原因皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫(jǐnpò)工作负担较重人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染(gǎnrǎn)的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见第八页，共五十八页。编辑课件手套(shǒutào)与洗手使用手套可以使得手部污染(wūrǎn)降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.第九页，共五十八页。编辑课件洗手(xǐshǒu)所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟根据(gēnjù)每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液减少手部消毒(xiāodú)所需时间~第十页，共五十八页。编辑课件医院获得性感染护理(hùlǐ)对策呼吸机相关性肺炎的护理对策导管(dǎoguǎn)相关感染的护理对策第十一页，共五十八页。编辑课件

呼吸机相关性肺炎护理(hùlǐ)对策病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒

鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养(yíngyǎng),提高机体抵抗力控制和预防肺部感染心理护理第十二页，共五十八页。编辑课件呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎鼻胃管的护理肠内营养(yíngyǎng)时机的选择体位胃内容物的观察鼻饲的注意事项参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染(gǎnrǎn)中的关系探讨[Ｊ].护士进修杂志,2002,17(3):218.第十三页，共五十八页。编辑课件呼吸机相关性肺炎口腔(kǒuqiāng)护理正常人上呼吸道正常菌群维持(wéichí)相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物含有106-108个细菌参考文献：苏鸿熙.重症加强监护(jiānhù)学[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.第十四页，共五十八页。编辑课件呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面(fāngmiàn)的管理

呼吸机管路的消毒(xiāodú)及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施[Ｊ].中华(Zhōnghuá)护理杂志,2002,37(7):536-538.第十五页，共五十八页。编辑课件

呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高(shēnɡɡāo)呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP）气囊的管理目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨[Ｊ].中华(Zhōnghuá)医院感染学杂志,2002,12(4):286.蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究[Ｊ].中华护理杂志,2005,40(8):567-569.第十六页，共五十八页。编辑课件人工气道的建立(jiànlì)与管理第十七页，共五十八页。编辑课件人工(réngōng)气道的建立操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体(qìtǐ)进出导管外端与牙垫一并固定第十八页，共五十八页。编辑课件人工(réngōng)气道的管理气管导管（ETT）的护理环境：消毒隔离固定(gùdìng)OETT：22±2cmNETT：27±2cm导管尖端位于隆突上2-3cm第十九页，共五十八页。编辑课件人工(réngōng)气道的管理护理记录内容插管日期和时间(shíjiān)插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（＜18mmHg）第二十页，共五十八页。编辑课件人工(réngōng)气道的管理及时(jíshí)吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理第二十一页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)吸痰的目的

保持(bǎochí)气道通畅清除气道内分泌物留取化验标本

第二十二页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)评估观察(guānchá)：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊

第二十三页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)选择(xuǎnzé)吸痰管的型号

7mm--10FR

7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

第二十四页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)调节合适的负压吸引压力成人：-100~-120mmHg

儿童(értóng)：-80~-100mmHg

幼儿：-60~-80mmHg

第二十五页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)吸痰的步骤及注意事项解释预充氧时间小于15秒次数不超过3次监测生命体征预防并发症低氧血症气道损伤感染(gǎnrǎn)气道阻塞右支气管吸引肺不张气管痉挛等第二十六页，共五十八页。编辑课件

吸痰的管理(guǎnlǐ)痰液粘稠度的判别标准

Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留

Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量(dàliàng)痰液，且不易用水冲净第二十七页，共五十八页。编辑课件

气囊(qìnáng)的管理气囊的充气方法最小闭合容量技术（1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声（2）然后抽出0.5ml气体(qìtǐ)，可闻少量的漏气量

（3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止

第二十八页，共五十八页。编辑课件

气囊(qìnáng)的管理气囊的压力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小时(xiǎoshí)测压一次大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流第二十九页，共五十八页。编辑课件气囊(qìnáng)的管理气囊放气（大容量低压气囊）大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用(shǐyòng)致使充气接头的单向活瓣损坏第三十页，共五十八页。编辑课件

气囊(qìnáng)的管理清除气囊上滞留物的方法(传统）使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气(xīqì)末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2~3次，吸净气囊上的分泌物

第三十一页，共五十八页。编辑课件根据(gēnjù)循症医学建立的预防VAP行动指南

CanadianCriticalCareSociety

经口气管插管 建议人工鼻过滤器 建议

定期更换呼吸机管路 不建议封闭吸痰管 建议声门下吸引 建议胸部理疗 考虑早期的气管切开 不建议动力翻身床 考虑半卧位 建议俯卧(fǔwò)位 不建议气道内应用抗生素 不建议 AnnInternMed,2004,141:305第三十二页，共五十八页。编辑课件气管(qìguǎn)插管/气管(qìguǎn)切开之后分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌(xìjūn)定植第三十三页，共五十八页。编辑课件声门下(ménxià)分泌物持续吸引(CASS)Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人(bìngrén)医院获得性肺炎的发生率降低[1,2,3,4]第三十四页，共五十八页。编辑课件Hi-Lo®Evac气管(qìguǎn)导管和气切导管的操作方法1.10ml注射器每小时抽吸(chōuxī)一次最简单2.持续吸引24小时/天,连接吸引使用EVAC吸引泵第三十五页，共五十八页。编辑课件

封闭式吸痰管与过滤器第三十六页，共五十八页。编辑课件导管相关(xiāngguān)感染护理对策无菌操作(cāozuò)应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素(yīnsù)分析[Ｊ].中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):1920.第三十七页，共五十八页。编辑课件结果(jiēguǒ)死亡率降低病愈(bìnɡyù)率增加住院时间减少医疗费用减少第三十八页，共五十八页。编辑课件保护(bǎohù)自己封闭气管内吸痰持续或间断(jiànduàn)气囊上吸痰呼吸机送气口、出气口高效过滤器一次性管路第三十九页，共五十八页。编辑课件安全(ānquán)输液第四十页，共五十八页。编辑课件WHO对安全输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人员接触产生任何危险(wēixiǎn)注射产生的废弃物不对社会构成危险第四十一页，共五十八页。编辑课件有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程(guòchéng):鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备第四十二页，共五十八页。编辑课件人员防护(fánghù)输液治疗管理药物第四十三页，共五十八页。编辑课件严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具人性化的服务(fúwù)理念加强业务学习、培训加强安全法制意识教育第四十四页，共五十八页。编辑课件无针系统安全型输液工具(gōngjù)微量注射第四十五页，共五十八页。编辑课件头皮针留置(liúzhì)针CVC（中央静脉置管）PICC（经外周穿刺中央静脉置管）Port（植入港）第四十六页，共五十八页。编辑课件取决于输注液体的渗透压输注药物的PH值药物的化学(huàxué)特性输液治疗的留置时间第四十七页，共五十八页。编辑课件pH反应溶液H离子浓度

Acidity酸性(suānxìnɡ)

=↓pHAlkalinity碱性=↑pHRisk风险pH<4.1or>8将严重破坏组织细胞34567891011

pHGoalforPeripheralInfusates6-8NormalBloodpH7.35–7.45第四十八页，共五十八页。编辑课件硝普钠尼莫地平硝苯地平水乐维他两性霉素弥可保凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现(shíxiàn)对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注第四十九页，共五十八页。编辑课件需要(xūyào)微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶第五十页，共五十八页。编辑课件建立静脉输液管理小组(xiǎozǔ)制定静脉输液护理常规培训－－综合分析能力质量监控－－科室、护理部二级监控问题干预－－护理会诊第五十一页，共五十八页。编辑课件微量注射(zhùshè)泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提示卡加强巡视与监护增强护士工作责任心第五十二页，共五十八页。编