2017下半年非周四读片病例脾扭转

病例分享王玉兴2017-09-05病例1女78岁主诉：腹胀4小时现病史：4小时前出现腹胀，伴恶心、呕吐，无腹泻，无发热；既往史：下腹部囊肿20余年，乙肝、胆囊结石20余年；2、1年前曾患肠梗阻体格检查：腹软，无压痛、反跳痛，下腹可触及10cm*9cm包块，质韧病例1辅助检查：血糖6.5mmol/l；血常规（—）淀粉酶（—）心肌酶（—）影像检查：

腹部超声：胆囊结石；肝囊肿；下腹部囊性包块

腹部立卧位片：未见异常全腹部CT：胆囊结石；中下腹部囊实性肿块；肠系膜扭转病例1病例1全腹部CT

2164751病例1诊断

？？？病例1游走脾、脾扭转定义脾脏脱离正常解剖位置而位于腹腔的其他部位者，称为脾脱垂或异位脾脾脏既有脱垂又能复位，呈活动或游走状者，称为游走脾(floatingspleen)中年以上经产妇产后发病率较高，有文献报道女性发病率可高于男性13倍，儿童期也有发生游走脾、脾扭转流行病学游走脾的发生率低于2%，1889年Bond首次报道本病中年以上经产妇产后发病率较高，有文献报道女性发病率可高于男性13倍，儿童期也有发生目前尚缺乏有关流行病学的详尽资料游走脾、脾扭转症状及体征病理变化不同，差别很大，主要取决于脾蒂有无扭转和扭转的程度病人无明显的症状，或者有邻近脏器被牵扯或其脱垂所在周围器官被压迫的症状如游走脾本身发生扭转则可产生不同的表现

游走脾、脾扭转如脾周围无粘连而脾活动度大时，病人可无明显的自觉症状，但也可能发觉腹内有能移动的肿物，重者可感左上腹有不适或疼痛，卧床时消失，起立时加重牵扯症状主要涉及胃部，可有恶心呕吐、胀闷和嗳气等现象。压迫症状则视其被累及器官而异：压迫肠道者可引起急、慢性的机械性梗阻症状；压迫盆腔者可有里急后重，排便不畅或便秘症状；膀胱或子宫受压者可有排尿困难或月经不调等症状游走脾、脾扭转脾蒂扭转的快慢和程度对症状的影响很大：急性扭转多因突然体位变换、外伤、妊娠晚期等诱发，可产生剧烈腹痛并伴恶心、呕吐等消化道症状，甚至出现休克状态慢性不完全性扭转可以没有自觉症状，或仅有轻微腹痛游走脾、脾扭转急性型：典型的急腹症，与腹膜炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转、憩室炎、胆囊炎、肠梗阻相似慢性型：间歇性绞疼或腹部不适、腹腔肿块游走脾、脾扭转疾病病因一般认为，是脾脏发育过程中先天异常造成的。正常脾脏因有脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带以及脾膈韧带的支托维持和腹肌张力产生的腹内压，而维持在一定的解剖部位。如胚胎期背侧胃系膜发育存在缺陷，使得脾蒂变长，同时上述韧带发育异常而松弛，则支托能力大大减弱，使得脾脏在腹腔中移位部分学者认为游走脾的发生存在继发因素。如：脾大使韧带被牵拉变长；腹部创伤或妇女妊娠期内分泌改变致腹壁肌肉松弛；经产妇产后腹肌软弱无力等均是游走脾的诱发因素

游走脾、脾扭转病理生理游走脾较正常的脾脏大，这可能是由于脾脏原有病变(如慢性疟疾)，也可能是因脾脏脱垂而脾蒂有扭转、充血的结果游走脾在早期常有较大的移动性，至晚期则可因周围组织的粘连而较固定。约20%的游走脾可导致脾蒂扭转，扭转的原因不一。脾脏的上极较大，当其向下移位时，上极容易向中线倾斜，往往为扭转的开始；而腹肌的收缩，肠襻的蠕动，体位的改变，以及外力的推移等，均可为促成扭转的因素

游走脾、脾扭转病理生理扭转发生的快慢和程度可有很大不同，其产生的病变也随之各异：轻度扭转或仅有半圈(180°)扭转者，其结果多造成脾脏充血肿大，更甚者可有渗液、出血；扭转至2～3圈者，因脾蒂血运完全被阻，可致脾脏完全坏死。周围组织也可因渗出液的刺激而有局限性或弥漫性的腹膜炎，或者形成慢性的脾周围粘连如仅有动脉阻塞，则可造成脾脏萎缩和纤维化游走脾、脾扭转诊断检查诊断：无症状的游走脾往往是患者行体检或影像学检查时意外发现，或因腹部肿块就诊。脱垂时在腹腔其他部位则可扪及形似脾脏且有切迹的肿块，于正常脾脏所在部位的浊音区消失，而于病人平卧时肿块又可退回至脾窝内多数患者就诊时因脱位脾已有扭转，腹膜受渗出液的刺激，腹肌呈强直状态，以致不能扪出脾脏的形状，诊断比较困难。其他辅助检查：行B超、CT检查或核素扫描等影像学检查可明确诊断

游走脾、脾扭转鉴别诊断脾脏位于下腹部或盆腔时，若发生急性完全性脾蒂扭转，极易与急性肠扭转、卵巢囊肿扭转以及急性囊肿穿孔、阑尾穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎相混淆，应注意加以鉴别

游走脾、脾扭转治疗方案一旦游走脾诊断明确，可区别不同情况予以处理。无任何症状的患者应向其交代发生蒂扭转及脾梗死的可能，并试行手法复位。在移位脾被还纳回左上腹脾窝后，以腹带稍加压力外固定。这种方法对体态消瘦者可暂时有效，但易复发脾脱垂时间越长，效果越差。肥胖者腹带无法起到固定作用。对症状不重、脾大和脾功能亢进不严重且发展缓慢者，为尽可能保留有正常功能的脾脏，可试行脾固定术。即于术中尽力将脾脏自发现部位剥离，在不影响脾蒂血运的前提下，将其复位于左上腹脾窝或左侧腹其他部位，并利用附近组织予以缝合固定。此种方法尚无远期疗效随访报道，值得进一步探讨

游走脾、脾扭转治疗方案育龄期妇女为防止增大子宫诱发脾破裂或增加脾蒂扭转机会，应积极手术切除脾脏盆腔部位游走脾亦应切除，以减少并发症可能急性脾蒂扭转者均应手术切除脾脏游走脾、脾扭转并发症慢性脾扭转伴脾静脉淤血可引起胃底静脉曲张间歇性扭转可导致脾充血，继而引起脾脏肿大，脾功能亢进脾脏发生渗液、出血、坏死或感染时，又可有急性腹内出血、急性腹膜炎、局部脓肿等各种并发症游走脾还可因外伤或妊娠期腹内压升高而发生脾破裂。有的病例可合并其他内脏下垂

病例2男，17岁现病史：腹痛、恶心、呕吐4天，发现血小板减少1天查体：T37℃P72次/分R20次/分BP138/97mmHg。神志清，精神可，全身皮肤黏膜无新鲜出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，左腹部压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下约2cm，质中，伴压痛，双下肢不肿辅助检查血常规：WBC：4.64×10^9/L，Hb：142g/L，PLT：60×10^9/L，异型淋巴细胞：9%

腹部彩超：脾大声像图。大小：177*50mm。腹腔积液

乙肝五项、丙肝：均阴性。

病例2CT平扫+增强

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病例2手术经过、术中发现的情况及处理：麻醉成功后取平卧位，常规消毒、铺单，常规脐部切口，插入气腹针，注入二氧化碳气体（压力12mmHg），常规戳孔放入腹腔镜及各种操作器械，以四孔法操作，探查见：肝脏大小正常，质地柔软，术中见脾脏周围大小22*15厘米大小，边缘粗钝，全脾均呈黑色（已坏死），质地脆，易出血。脾蒂血管呈旋转状态，迂曲扩张，脾动静脉均呈黑色，腹腔内淡黄色腹水约300毫升。超声刀打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，其呈黑色，暂不结扎。从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾、脾结肠韧带。托起脾脏，将胰尾