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常见疾病与治疗胃痛第一页,共四十页,编辑于2023年,星期六胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。第二页,共四十页,编辑于2023年,星期六
“胃脘痛”之名最早记载于《内经》,如《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“胃病者,腹膜胀,胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关,如《素问·六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》说:“脾,足太阴之脉,……人腹属脾络胃,是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛,与属于心经本身病变的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如《》L台秘要·心痛方》说:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而11痛,其状腹胀归于心而痛甚,谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑,如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰:“夫心痛者,在《方论》有九痛,《内经》则曰举痛,一曰卒痛,种种不同,以其痛在中脘,故总而言曰心痛,其实非心痛也。”直至金元时代,《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门,将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛,使胃痛成为独立的病证。此后,明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论,提出了胃痛的治疗大法,丰富了胃痛的内容,如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰:“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰:心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉?”《医学正传·胃脘痛》说:“古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘,而实不在于心也。”“气在上者涌之,清气在下者提之,寒者温之,热者寒之,虚者培之,实者泻之,结者散之,留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法,书中说:“夫通者不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。第三页,共四十页,编辑于2023年,星期六现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者,属于中医学胃痛范畴,均可参考本节进行辨证论治,必要时结合辨病处理。第四页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[病因病机]第五页,共四十页,编辑于2023年,星期六胃痛的发生,主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等,导致胃气郁滞,胃失和降,不通则痛。第六页,共四十页,编辑于2023年,星期六一、病因1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪,内客于胃,皆可致胃脘气机阻滞,不通则痛。其中尤以寒邪为多,如《素问·举痛论》说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不能散,小络急引,故痛。”
2.饮食伤胃第七页,共四十页,编辑于2023年,星期六饮食不节,或过饥过饱,损伤脾胃,胃气壅滞,致胃失和降,不通则痛。五味过极,辛辣无度,肥甘厚腻,饮酒如浆,则蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞。如《医学正传·胃脘痛》说:“致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒……复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深……故胃脘疼痛”。第八页,共四十页,编辑于2023年,星期六
3.情志不畅忧思恼怒,伤肝损脾,肝失疏泄,横逆犯胃,脾失健运,胃气阻滞,均致胃失和降,而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》所说:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”气滞日久或久痛人络,可致胃络血瘀。如小临证指南医案·胃脘痛》说:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。第九页,共四十页,编辑于2023年,星期六
4.素体脾虚脾胃为仓廪之官,主受纳及运化水谷,若素体脾胃虚弱,运化失职,气机不畅,或中阳不足,中焦虚寒,失其温养而发生疼痛。第十页,共四十页,编辑于2023年,星期六二、病机第十一页,共四十页,编辑于2023年,星期六胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,主受纳、腐熟水谷,其气以和降为顺,不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞,胃失和降而发生胃痛,正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃,但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。肝气久郁,既可出现化火伤阴,又能导致瘀血内结,病情至此,则胃痛加重,每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。若禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾气虚弱,运化失职,气机阻滞而为胃痛。脾阳不足,则寒自内生,胃失温养,致虚寒胃痛。如脾润不及,或胃燥太过,胃失濡养,或阴虚不荣,脉失濡养,致阴虚胃痛。阳虚无力,血行不畅,涩而成瘀,可致血瘀胃痛。第十二页,共四十页,编辑于2023年,星期六胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者,多为实证;后期常为脾胃虚弱,但往往虚实夹杂,如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂,可以衍生变证,如胃热炽盛,迫血妄行,或瘀血阻滞,血不循经,或脾气虚弱,不能统血,而致便血、呕血。大量出血,可致气随血脱,危及生命。若脾胃运化失职,湿浊内生,郁而化热,火热内结,腑气不通,腹痛剧烈拒按,导致大汗淋漓,四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀,气机壅塞,胃失和降,胃气上逆,致呕吐反胃。若胃痛日久,痰瘀互结,壅塞胃脘,可形成噎膈。第十三页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[诊查要点]第十四页,共四十页,编辑于2023年,星期六一、诊断依据1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2.常伴食欲不振,恶心呕吐,嘈杂泛酸,嗳气吞腐等上消化道症状。3.发病特点:以中青年居多,多有反复发作病史,发病前多有明显的诱因,如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒,或服用有损脾胃的药物等。第十五页,共四十页,编辑于2023年,星期六二、病证鉴别第十六页,共四十页,编辑于2023年,星期六
1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人,为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急,正如《灵枢·厥论》曰:“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面,与胃痛有明显区别。2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或目黄肤黄,或胸闷太息,极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。第十七页,共四十页,编辑于2023年,星期六
3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症,两者仅就疼痛部位来说,是有区别的。但胃处腹中,与肠相连,因而胃痛可以影响及腹,而腹痛亦可牵连于胃,这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。此外,肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。第十八页,共四十页,编辑于2023年,星期六三、相关检查电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡病,胃黏膜脱垂等的诊断,并可与胃癌作鉴别诊断;幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为HP感染;胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断;腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断;血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别;心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。第十九页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[辨证论治]第二十页,共四十页,编辑于2023年,星期六一、辨证要点应辨虚实寒热,在气在血,还应辨兼夹证。实者多痛剧,固定不移,拒按,脉盛;虚者多痛势徐缓,痛处不定,喜按,脉虚。胃痛遇寒则痛甚,得温则痛减,为寒证;胃脘灼痛,痛势急迫,遇热则痛甚,得寒则痛减,为热证。一般初病在气,久病在血。在气者,有气滞、气虚之分。其中,气滞者,多见胀痛,或涉及两胁,或兼见恶心呕吐,嗳气频频,疼痛与情志因素显著相关;气虚者,指脾胃气虚,除见胃脘疼痛或空腹痛显外,兼见饮食减少,食后腹胀,大便溏薄,面色少华,舌淡脉弱等。在血者,疼痛部位固定不移,痛如针刺,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩,或兼见呕血、便血。各证往往不是单独出现或一成不变的,而是互相转化和兼杂,如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。第二十一页,共四十页,编辑于2023年,星期六二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主,审证求因,辨证施治。邪盛以祛邪为急,正虚以扶正为先,虚实夹杂者,则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说,但决不能局限于狭义的“通”法,要从广义的角度去理解和运用“通”法,正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者,散寒即所谓通;属于食停者,消食即所谓通;属于气滞者,理气即所谓通;属于热郁者,泄热即所谓通;属于血瘀者,化瘀即所谓通;属于阴虚者,益胃养阴即所谓通;属于阳虚者,温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法,才能善用“通”法。第二十二页,共四十页,编辑于2023年,星期六三、证治分类第二十三页,共四十页,编辑于2023年,星期六
1.寒邪客胃证胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,口淡不渴,或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。证机概要:寒凝胃脘,阳气被遏,气机阻滞。治法:温胃散寒,行气止痛。代表方:香苏散合良附丸加减。常用药:高良姜、吴茱萸温胃散寒;香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。第二十四页,共四十页,编辑于2023年,星期六
2.饮食伤胃证胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。证机概要:饮食积滞,阻塞胃气。治法:消食导滞,和胃止痛。代表方:保和丸加减。本方消食导滞,适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。常用药:神曲、山楂、莱菔子消食导滞;茯苓、半夏、陈皮和胃化湿;翘散结清热。第二十五页,共四十页,编辑于2023年,星期六
3.肝气犯胃证胃脘胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚,嗳气、矢气则痛舒,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,舌苔多薄白,脉弦。证机概要:肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞。治法:疏肝解郁,理气止痛。代表方:柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用,用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。常用药:柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁;陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。第二十六页,共四十页,编辑于2023年,星期六
4.湿热中阻证胃脘疼痛,痛势急迫,脘闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉滑数。证机概要:湿热蕴结,胃气痞阻。治法:清化湿热,理气和胃。代表方:清中汤加减。常用药:黄连、栀子清热燥湿;制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾;陈皮、甘草理气和中。第二十七页,共四十页,编辑于2023年,星期六
5.瘀血停胃证胃脘疼痛,如针刺,似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。证机概要:瘀停胃络,脉络壅滞。治法:化瘀通络,理气和胃。代表方:失笑散合丹参饮加减。常用药:蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛;檀香、砂仁行气和胃。第二十八页,共四十页,编辑于2023年,星期六6.胃阴亏耗证胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数。证机概要:胃阴亏耗,胃失濡养。治法:养阴益胃,和中止痛。代表方:一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药:沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃;当归养血活血;川楝子理气止痛;芍药、甘草缓急止痛。第二十九页,共四十页,编辑于2023年,星期六
7.脾胃虚寒证胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。证机概要:脾虚胃寒,失于温养。治法:温中健脾,和胃止痛。代表方:黄芪建中汤加减。常用药:黄芪补中益气;桂枝、生姜温脾散寒;芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。第三十页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[预防调护]第三十一页,共四十页,编辑于2023年,星期六本病发病,多与情志不遂、饮食不节有关,故在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要养成有规律的生活与饮食习惯,忌暴饮暴食,饥饱不匀。胃痛持续不已者,应在一定时期内进流质或半流质饮食,少食多餐,以清淡易消化的食物为宜,忌粗糙多纤维饮食,尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物,进食宜细嚼慢咽,慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪,避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。第三十二页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[结语]第三十三页,共四十页,编辑于2023年,星期六胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因,病变比较单纯。日久常多种病因相互作用,病情复杂。胃是主要病变脏腑,常与肝脾等脏有密切关系。发生胃痛的病因较多,病机演变亦较复杂,但胃气郁滞、失于和降是胃痛的主要病机。胃痛初期,病变脏腑单一,久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证;脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。且虚实之间,可相互转化,由实转虚,或因虚致实,虚实夹杂;可由寒化热,寒热错杂;可因气滞而血瘀,或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。治疗以理气和胃为大法,根据不同证候,采取相应治法。实证者应区别寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀,分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法;虚证者当辨虚寒与阴虚,分别治予温胃健中或滋阴养胃。第三十四页,共四十页,编辑于2023年,星期六
[临证备要]第三十五页,共四十页,编辑于2023年,星期六
1.调肝理气,遣方的通用之法。肝气疏泄失常,影响脾胃主要有两种情况:一为疏泄不及,土失木疏,气壅而滞;二为疏泄太过,横逆脾胃,肝脾(胃)不和。一般来说,治疗前者以疏肝为主,后者则以敛肝为主。然而,肝气为病复杂,所以,从肝论治胃痛应调肝之用,可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则,体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常,气顺则通,胃自安和,即所谓“治肝可以安胃”。当然,并不是所有胃痛都是肝气疏泄异常所引起。素体脾胃虚弱,或饮食、劳累损伤脾胃,中焦运化失职,气机壅滞,也会影响肝之疏泄功能,即“土壅木郁”,此时又当培土泄木。而调肝之品多属于辛散理气药,理气药亦可和胃行气止痛,或顺气消胀,最适用于胃病之胃痛脘痞,嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。第三十六页,共四十页,编辑于2023年,星期六2.活血祛瘀,遣方的要着之法。慢性胃痛的发病主要是情志伤肝,肝失疏泄,木郁土壅,或饮食劳倦,损伤脾胃,土壅木郁,以致胃中气机阻滞。然而,“气为血帅”,气行则血行,气滞则血瘀。故胃病初起在气,气滞日久影响血络通畅,以致血瘀胃络。所以说,慢性胃痛多兼有血瘀,即“久病人络”、“胃病久发,必有聚瘀”。从症状辨析,可见胃痛固定,持续,时而刺痛,或有包块,舌质暗红或有瘀斑瘀点等瘀象。而通过纤维胃镜见到胃黏膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉,胃黏膜活检示胃黏膜不典型增生或肠腺化生,极个别还可发展成胃癌。此亦属于胃络瘀阻所致,治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。在运用活血祛瘀法组方时,要根据辨证配合其它治法方药。瘀热者,配用赤芍、茜根等以凉血活血;瘀毒者,配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀;气虚者,配用黄芪、党参等以益气行血;阴虚者,配
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