孙益红规范化胃癌根治术

胃癌根治术的现状日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术(D2)仅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右当前第1页\共有31页\编于星期三\22点提高胃癌患者生存率的关键提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案当前第2页\共有31页\编于星期三\22点规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案—基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性训练有素的手术组—必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键力争达到A级根治—考核指标当前第3页\共有31页\编于星期三\22点A级根治的四项标准两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于0.2。送检LN不得少于25个（D2）。邻近脏器结构中无癌残留。无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。

当前第4页\共有31页\编于星期三\22点如何确定合理的手术方案术前依据体检、胃镜、

GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。术中依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案:I期癌行D2术II期癌行D2~D2+术IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术当前第5页\共有31页\编于星期三\22点根治性远端胃次全切除术适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LND2+~清扫范围：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v组LN当前第6页\共有31页\编于星期三\22点手术操作要点当前第7页\共有31页\编于星期三\22点Kocher切口当前第8页\共有31页\编于星期三\22点剥除横结肠系膜前叶和胰包膜当前第9页\共有31页\编于星期三\22点显露“共同干”—切断胃网膜右静脉当前第10页\共有31页\编于星期三\22点清扫肠系膜上血管根部当前第11页\共有31页\编于星期三\22点根部切断胃网膜右动脉当前第12页\共有31页\编于星期三\22点切断脾胃韧带—显露脾门当前第13页\共有31页\编于星期三\22点肝十二指肠韧带“骨骼化”（1）

根部切断胃右动脉当前第14页\共有31页\编于星期三\22点肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）当前第15页\共有31页\编于星期三\22点根部切断冠状静脉当前第16页\共有31页\编于星期三\22点腹腔动脉分支“骨骼化”

清扫第7,8,9,11p组LN当前第17页\共有31页\编于星期三\22点切除病胃—检查标本当前第18页\共有31页\编于星期三\22点胃十二指肠吻合重建消化道当前第19页\共有31页\编于星期三\22点根治性全胃切除术适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组当前第20页\共有31页\编于星期三\22点当前第21页\共有31页\编于星期三\22点当前第22页\共有31页\编于星期三\22点当前第23页\共有31页\编于星期三\22点当前第24页\共有31页\编于星期三\22点当前第25页\共有31页\编于星期三\22点当前第26页\共有31页\编于星期三\22点手术的关键和注意事项必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”根部切断主要血管，以彻底清除LN当前第27页\共有31页\编于星期三\22点术中无瘤原则保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械当前第28页\共有31页\编于星期三\22点如何避免切缘癌残留选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘>3cm,进展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应>3cm。表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。当前第29页\共有31页\编于星期三\22点联合脾胰体尾切除