外科病人的代谢与营养治疗

主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定

第3节肠外营养

第4节肠内营养1当前第1页\共有72页\编于星期三\22点抗菌药物输血技术体外循环营养支持重症监护与治疗麻醉技术二十世纪医学的重要成就当前第2页\共有72页\编于星期三\22点营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长

营养不良的结果医疗费用增高当前第3页\共有72页\编于星期三\22点临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体

维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复当前第4页\共有72页\编于星期三\22点

危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归当前第5页\共有72页\编于星期三\22点主要内容

第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定

第3节肠外营养

第4节肠内营养6当前第6页\共有72页\编于星期三\22点

糖原

提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。

蛋白质

构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素一、正常情况下的物质代谢当前第7页\共有72页\编于星期三\22点蛋白质代谢蛋白质的合成蛋白质的分解（氨基酸）营养治疗能量代谢糖原蛋白质脂肪二、能量代谢当前第8页\共有72页\编于星期三\22点代谢蛋白质碳水化合物脂肪二、能量代谢当前第9页\共有72页\编于星期三\22点1、机体能量消耗组成、测定及计算

每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。

测定单位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)当前第10页\共有72页\编于星期三\22点间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。现代临床的金标准当前第11页\共有72页\编于星期三\22点男性BEE（kcal/d）

=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）

=655+9.6W+1.85H-4.7AW-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）

每天热量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%来自氨基酸

85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1基础能量消耗（BEE）

静息能量消耗（REE）Harris-Benedict预计公式当前第12页\共有72页\编于星期三\22点经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；2、机体能量需要量的确定BMI＜30，能量摄入20-25kcal/kg*dBMI＞30，能量摄入为正常的70%-80%推荐能量当前第13页\共有72页\编于星期三\22点维持生存减少能量消耗减少机体组成的分解减少活动，降低基础代谢率调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化当前第14页\共有72页\编于星期三\22点内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成

1.饥饿时机体代谢变化当前第15页\共有72页\编于星期三\22点机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官1.饥饿时机体代谢变化当前第16页\共有72页\编于星期三\22点神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素

2.创伤应激状态下机体代谢变化当前第17页\共有72页\编于星期三\22点机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化当前第18页\共有72页\编于星期三\22点主要内容第1节外科病人的基本代谢改变

第2节营养状态的评定

第3节肠外营养

第4节肠内营养19当前第19页\共有72页\编于星期三\22点1.病史采集膳食调查、病史、精神史、生理病史等。

2.体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。

一、临床检查当前第20页\共有72页\编于星期三\22点1.体重机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。

体重(kg)

=×100％

实测体重

标准或平时体重

体重下降和营养不良状况％标准值营养状况>120%肥胖110%-120%超重>90%无营养不良

80%~90%轻度营养不良

70%~79%中度营养不良

0%~60%重度营养不良二、人体测量当前第21页\共有72页\编于星期三\22点

2.体重指数（BMI）

BMI=体重（kg）/身高（㎡）

>40：

重度肥胖30-40：

中度肥胖27.5-30：

轻度肥胖

19-25：正常

17-18.5：轻度营养不良16-17：中度营养不良

<16：重度营养不良

当前第22页\共有72页\编于星期三\22点3.皮皱厚度与臂围三头肌皮皱厚度(TSF:mm)

上臂肌围(MAC:cm)

代表全身肌肉的状况。

MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF

当前第23页\共有72页\编于星期三\22点4.握力测定

是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。

正常男性握力≥35kg，正常男女性握力≥23kg。

当前第24页\共有72页\编于星期三\22点1.血浆蛋白测定

①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。

②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。

③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。三、生化及实验室检查当前第25页\共有72页\编于星期三\22点

2.氮平衡与净氮利用率

氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量

24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮

3.免疫功能测定

营养不良能影响机体的细胞免疫功能。

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率

当前第26页\共有72页\编于星期三\22点消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良营养不良(malnutrition)当前第27页\共有72页\编于星期三\22点主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定

第3节肠外营养

第4节肠内营养28当前第28页\共有72页\编于星期三\22点凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养适应证营养不良者的术前应用消化道瘘急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤大面积烧伤肝肾衰竭复杂手术后肠道炎性疾病严重感染与脓毒症肠外营养（ParenteralNutrition,PN）当前第29页\共有72页\编于星期三\22点

优点主要能源物质供给量3-3.5g/kg*d

100g/24h节省蛋白质来源丰富价格低廉监测方便（血糖尿糖）缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）

★目前已不单一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂——葡萄糖当前第30页\共有72页\编于星期三\22点

肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d

平衡型8种EAA8-12种NEAA

适用大多数病人特殊型专用于不同疾病，成分调整六合氨基酸肾必安力肽肠外营养制剂—复方氨基酸当前第31页\共有72页\编于星期三\22点优点另一种重要能源剂量为0.7-1.3g/kg*d大豆油或红花油为原料磷脂为乳化剂理化稳定能量密度大可经周围静脉输入应激时氧化率不变安全无毒速度1.2-1.7mg/kg*min

长链甘油三酯（LCT）含人体必需脂肪酸(三种)

中链甘油三酯（MCT）代谢快，大量致毒性

★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂肠外营养制剂——脂肪乳剂

当前第32页\共有72页\编于星期三\22点电解质补充钾钠氯钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾

10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷和无机磷维生素补充每日基本需要量

水溶性脂溶性肠外营养制剂当前第33页\共有72页\编于星期三\22点

矿物质,微量元素包括:钠、氯、钾(电解质)

钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整肠外营养制剂当前第34页\共有72页\编于星期三\22点

将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度Glu被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统二、肠外营养液的配置当前第35页\共有72页\编于星期三\22点TNA配制的步骤为：1将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液的配制及用法当前第36页\共有72页\编于星期三\22点危重病人营养液的配制及用法

1热量：25-30Kcal/kg.d

葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50

2氮量：0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:100-150(术后早期1:120)

3电解质

4维生素

5微量元素

当前第37页\共有72页\编于星期三\22点1

将安达美®及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。

2

将磷酸盐格利福斯®

加入葡萄糖溶液。3.

将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）

4

用维他利匹特®溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特®内。

5

将含有复合维生素的

英脱利匹特®加入袋中。

6用轻摇的方法混匀袋中内容物。

1液中葡萄糖的浓度应＜25%；2钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L；3TNA液的pH值应＞5.0；4应含有足量的氨基酸；5不加入其他药物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。7严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意：当前第38页\共有72页\编于星期三\22点

糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳剂充分补充胰岛素肝硬化用量1/2六合氨基酸中长链脂肪乳尿毒症肾病氨基酸严格限制入水量低蛋白血症补蛋白特殊病人的营养混合液当前第39页\共有72页\编于星期三\22点当前第40页\共有72页\编于星期三\22点当前第41页\共有72页\编于星期三\22点当前第42页\共有72页\编于星期三\22点三、肠外营养途径选择

1.外周静脉①贵要静脉②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC）①浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高②

PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。适合用量小PN支持不超过2周者当前第43页\共有72页\编于星期三\22点

－锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉－输注高浓度和大剂量液体－减少反复静脉穿刺的痛苦－需要熟练的置管技术，严格的无菌条件－气胸、导管败血症等并发症

适用于长期PN支持者肠外营养途径选择3.中心静脉当前第44页\共有72页\编于星期三\22点图A图B当前第45页\共有72页\编于星期三\22点技术性并发症

代谢性并发症感染性并发症（与中心静脉导管的放置或留置有关）空气栓塞（最严重）气胸血管损伤神经或胸导管损伤等补充不足糖代谢异常肠外营养本身主要是导管性脓毒症临床表现寒战、高热、感染性休克措施

细菌培养血培养、更换输液观察8h热仍不退拔除导管细菌培养

24h不退应用抗生素预防严格无菌护理五、肠外营养的并发症及防治当前第46页\共有72页\编于星期三\22点

血清电解质紊乱

低钾、低磷常见微量元素缺乏

锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤皱痕及神经炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）

皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等代谢性并发症——补充不足当前第47页\共有72页\编于星期三\22点

低血糖及高血糖低血糖（很少见）外源性胰岛素用量过大突然停止输注高浓度的葡萄糖所致

高血糖（常见）输注速度太快机体糖利用率下降（糖尿病严重创伤感染）高渗性非酮性昏迷增加胰岛素1U:1-4g监测血糖补钾代谢性并发症——糖代谢紊乱当前第48页\共有72页\编于星期三\22点

肝功能损害葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性

表现

血胆红素升高转氨酶升高预防应用双能源脂肪乳剂+葡萄糖器官功能损害当前第49页\共有72页\编于星期三\22点胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退营养障碍器官功能损害当前第50页\共有72页\编于星期三\22点骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼痛甚至骨折代谢性骨病当前第51页\共有72页\编于星期三\22点主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定

第3节肠外营养

第4节肠内营养52当前第52页\共有72页\编于星期三\22点定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：第四节肠内营养（EnteralNutrition,EN）当前第53页\共有72页\编于星期三\22点1901年1918/1942年1957年1979年1973年近年来，出现腹腔镜下空肠造口术Einborn发明十二指肠管;Anderson/Bisgard经胃造瘘置管至空肠;Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;Delany介绍空肠造瘘;Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术

EN的历史当前第54页\共有72页\编于星期三\22点

消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化学屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌胃肠道的生理功能当前第55页\共有72页\编于星期三\22点内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT当前第56页\共有72页\编于星期三\22点肠粘膜的养份70%来自食糜30%来自动脉组织特异性营养因子Gln&Dietfiber胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩当前第57页\共有72页\编于星期三\22点肠内营养维护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌当前第58页\共有72页\编于星期三\22点EN营养全面符合生理安全抗原性弱价格低易于消化吸收

EN的优点当前第59页\共有72页\编于星期三\22点成分碳水化合物蛋白质脂肪或其分解产物电解质维生素微量元素粉剂和溶液分类1.以整蛋白为主的制剂

(适用于胃肠道功能正常者)2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂

(适用于胃肠道消化吸收功能不良者)一、肠内营养制剂当前第60页\共有72页\编于星期三\22点非要素型制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。要素型制剂氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。组件型制剂以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充疾病专用型制剂根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂

一、肠内营养制剂当前第61页\共有72页\编于星期三\22点当前第62页\共有72页\编于星期三\22点病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？

肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方否是当前第63页\共有72页\编于星期三\22点当前第64页\共有72页\编于星期三\22点经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术二、肠内营养途径选择当前第65页\共