四环素氯霉素类(ZHT)

1Thefirsttetracyclineantibiotic,aureomycin,wasdiscoveredbyBenjaminMingeDuggar

in1948.骈四苯母核:具有菲烷的基本骨架，酸、碱两性物质，在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中易破坏；药用其盐酸盐。第一节四环素类抗生素1当前第1页\共有35页\编于星期三\21点2四环素类药物发展简史

1948年首次用于临床的金霉素，1950年土霉素1953年四环素问世天然产物：金霉素、土霉素（氧四环素）、四环素等半合成四环素：米诺环素、美他环素、多西环素（脱氧土霉素）等2当前第2页\共有35页\编于星期三\21点3广谱、快速抑菌药——对G＋菌（作用不如青霉素类和头孢菌素类）的抑制强于G－菌（作用不如氨基糖苷类及氯霉素类），极高浓度时具有杀菌作用立克次体、螺旋体、支原体、衣原体、放线菌，某些原虫对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、真菌和病毒无效抗菌活性：米诺环素>多西环素＞美他环素＞地美环素>四环素>土霉素耐药明显，不完全交叉耐药分布广泛不良反应多四环素类药物特点：3当前第3页\共有35页\编于星期三\21点4作用机制与细菌核蛋白体30S亚基结合，阻止蛋白质合成30S始动复合物的形成抑制aa－tRNA进入A位，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质的合成引起细菌细胞膜通透性增加，使胞内核苷酸和其它重要成分外漏，抑制DNA复制4当前第4页\共有35页\编于星期三\21点5G-菌：药物以被动扩散方式经细胞壁外膜的亲水性通道转运，再以主动转运经胞浆膜的能量依赖系统泵入胞浆G+菌：机制不清楚哺乳动物细胞不存在主动转运四环素类药物的生物机制，核糖体对药物的敏感性低药物仅抑制细菌的蛋白质合成5当前第5页\共有35页\编于星期三\21点6耐药性细菌核糖体保护蛋白基因（tetM）表达增强染色体突变导致细胞壁外膜的OmpF外膜膜孔蛋白减少，进入菌体的药物减少细菌产生药物泵出基因（tetA）细菌产生灭活酶天然四环素间有交叉耐药性，与半合成四环素间无交叉耐药性6当前第6页\共有35页\编于星期三\21点7体内过程1.两性物质，在酸性环境中稳定且抗菌力强，用盐酸盐；2.口服易吸收但不完全，吸收率60-80%；3.与含有钙、镁、铝、铁等离子的药物或食物同服，四环素与其结合而影响吸收；4.空腹时吸收较好，饭后服药，血液浓度比空腹减少50%；铁剂或抗酸药使其吸收率下降40-90%，同服用两药时，应间隔3h；5.口服吸收有最高限度，药量超过0.5g，血浓不再随剂量增加而增高，多者随粪便排出；7当前第7页\共有35页\编于星期三\21点86.分布广泛，脑脊液浓度低，仅为血浓度10%-25%，脑膜炎时必须静滴以提高血浓度（25-50%血浓）易渗入胸腹腔，能沉积在骨髓、牙齿及釉质中；7.乳汁浓度可达血浓度的60%，有肝肠循环；8.部分肝代谢，部分原型肾排，55%尿路排泄，胆汁浓度高体内过程8当前第8页\共有35页\编于星期三\21点9临床应用立克次体病（斑疹伤寒、Q热和恙虫病）支原体感染（肺炎、泌尿生殖系统等）衣原体感染（鹦鹉热、沙眼、性病性淋巴肉芽肿等）某些螺旋体感染（回归热等）鼠疫、霍乱、布鲁菌病幽门螺杆菌感染的消化性溃疡肉芽肿鞘杆菌引起的腹股沟肉芽肿牙龈卟啉单胞菌引起的牙周炎首选：多西环素非细菌性感染9当前第9页\共有35页\编于星期三\21点10不良反应●局部刺激作用：口服可引起恶心、呕吐、腹泻等症

状；肌内注射刺激性大，禁用；静滴易引起静脉炎。

●二重感染：婴儿、老人、体弱者、合用糖皮质激素或抗

肿瘤药的病人，使用四环素时易发生。

真菌感染：多由白假丝酵母菌引起，表现为鹅口疮、肠

炎；应立即停药并同时进行抗真菌治疗。

伪膜性肠炎：由四环素耐药的难辨梭菌感染所致表现为剧烈的腹泻、发热、肠壁坏死、体液渗出甚至休克死亡；立即停药并口服万古霉素类或甲硝唑10当前第10页\共有35页\编于星期三\21点1111当前第11页\共有35页\编于星期三\21点12●对骨骼和牙齿生长的影响

四环素类药物与新形成的骨骼和牙齿中沉积的钙离子结合，造成恒齿永久性棕色色素沉着，牙釉质发育不全；

儿童服用四环素无论疗程长短可使牙齿黄染，剂量越大，越显著;

对乳齿危害最大的时期为妊娠中期到出生后4-6个月;

8岁前的儿童其牙齿仍易受四环素类药物的影响。

抑制胎儿、婴儿骨骼发育;

孕妇、哺乳期妇女、8岁以下儿童禁用四环素牙不良反应12当前第12页\共有35页\编于星期三\21点13●其他

长期大剂量使用可引起严重肝损伤或加重原有的肾损伤，肝毒性：四环素沉积于肝细胞线粒体，干扰脂蛋白的合成和甘油三酯的输出，引起肝脏脂肪性变，特别易发于孕妇及肾功能低下者

偶见过敏反应，并有交叉过敏。

也可引起光敏反应和前庭反应如头晕、恶心、呕吐等。不良反应13当前第13页\共有35页\编于星期三\21点14药物相互作用1.与二价、三价阳离子形成难溶性络合物。2.NaHCO3使胃液pH升高，四环素可溶性降低，吸收率下降，作用时间缩短。3.与H2-R阻断药合用使四环素吸收减少。4.与利尿剂合用，对肾功能有影响。

注意事项1.宜空腹服药;2.妊娠期、哺乳期、8岁以下不宜应用四环素;3.肝病、肾病者不宜应用本品;14当前第14页\共有35页\编于星期三\21点15多西环素（强力霉素）长效半合成四环素，本类首选药物1.抗菌作用：与四环素的抗菌谱相似，作用强2-10倍;对耐四环素的耐药菌株有效;2.作用时间长，每日只需服药一次,是长效、强效、速效的四环素类药物;15当前第15页\共有35页\编于星期三\21点163.体内过程：口服吸收快而完全，食物不影响其吸收， 吸收率可达95%;

对肠道菌群无影响；肝肠循环，半衰期长；肾功能减退时胆道排泄增加；4.临床应用：与四环素相同,首选，特别适合伴肾衰竭的感染和胆道感染;

呼吸道，酒糟鼻，痤疮，前列腺炎多西环素（强力霉素）16当前第16页\共有35页\编于星期三\21点175.不良反应：胃肠道反应；舌炎，口腔炎，肛门炎；食管炎：水送服，直立体位30min；静注有舌麻感及口腔异味感；光敏反应；多西环素（强力霉素）17当前第17页\共有35页\编于星期三\21点18米诺环素药动学特点：口服吸收率高，抗酸药和重金属离子影响其吸收；不受牛奶、食物的影响脂溶性高，分布广泛易在脂肪组织中滞留t1/2长达14～18h，肝和脑浓度较高药效学特点：四环素类抗菌作用最强抗菌谱与四环素相似，对耐四环素、耐青霉素类、半合成青霉素类抗生素的金葡菌、化脓性链球菌、粪链球菌和大肠杆菌仍有作用用于耐药菌引起的呼吸道、胃肠道、眼耳鼻喉感染、胆囊炎和乳腺炎等；酒糟鼻，痤疮，沙眼衣原体致性传播疾病18当前第18页\共有35页\编于星期三\21点19用药分析病史：患者男，32岁，患有沙眼正在服四环素片，因为感到烧心而到药店购药。荐药：硫糖铝片０．２５克×６３片口服，１次３片，１日３次结果：疗效降低。分析：硫糖铝可缓解胃酸过多引起的胃灼热感（烧心）及慢性胃炎；四环素能与含钙、镁、铁等金属离子的药物形成难溶难吸收的络合物，使吸收减少。因硫糖铝是一种铝盐，故可影响四环素的吸收，使疗效降低。其他四环素类抗生素（土霉素、多西环素、米诺环素等）也可发生类似相互作用。建议：四环素类抗生素应避免与含钙、镁、铁等金属离子的药物同服。若必须合用，两种药物应间隔1.5～２小时分服19当前第19页\共有35页\编于星期三\21点20第二节氯霉素类抗生素1947年，第一个广谱抗生素。来源于委内瑞拉链丝菌对需氧、厌氧菌以及衣原体、支原体、立克次体有效。对骨髓造血系统的毒性作用，临床应用受限20当前第20页\共有35页\编于星期三\21点21抗菌特点广谱，对需氧、厌氧菌及衣原体、支原体、立克次体有效对G﹣菌抑制作用比G﹢菌作用强对结核杆菌、分枝杆菌、真菌、病毒和原虫无作用可杀灭流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和淋球菌；抑制立克次体、螺旋体、衣原体、支原体；对大多数肠杆菌科细菌和肺炎球菌、链球菌、白喉杆菌敏感，炭疽杆菌等G+菌也较为敏感；对厌氧菌也有相当的抗菌活性，包括脆弱杆菌、梭形杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌等；对沙门菌属敏感，但耐药常见21当前第21页\共有35页\编于星期三\21点22作用机制可逆性结合50S亚基上的肽酰转移酶，阻止P位肽链末端羧基与A位氨基酰tRNA的氨基发生反应，阻止肽链延伸氯霉素22当前第22页\共有35页\编于星期三\21点23耐药性1.细菌基因突变，获得性耐药基因；2.质粒介导形成乙酰转移酶使氯霉素灭活为乙酰衍生物；3.细菌胞膜特异性蛋白质缺失，对药物通透性降低，药物不能进入菌内；产生缓慢23当前第23页\共有35页\编于星期三\21点24体内过程吸收：口服吸收迅速、完全，维持6~8h，4次/d

分布：脂溶性高，分布均匀，可广泛分布到全身组织和体液，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浓度的45%~99%。滑膜液和胸腹水中的量也可达到治疗水平；能通过胎盘至胎儿体内，也能分泌到乳汁；对眼组织的通透性好；胆汁中的浓度为血药浓度的3%左右。

代谢：90%在肝脏与葡萄糖醛酸结合。当肝功能降低时，可蓄积中毒排泄：约10%原型肾排，尿路感染有效24当前第24页\共有35页\编于星期三\21点25脂溶性高，组织渗透好，能通过血脑屏障及血眼屏障，对胞内菌有效细菌性脑膜炎及脑脓肿：氯霉素合用青霉素是治疗脑脓肿的首选方案。伤寒、副伤寒的首选药物。厌氧菌感染：膈肌以下部位的厌氧菌感染如腹腔脓肿、肠穿孔后腹腔以及妇科的盆腔感染。氯霉素或氨苄西林合用氨基苷类药物。眼科感染包括眼内感染的有效药物

临床应用25当前第25页\共有35页\编于星期三\21点26不良反应

血液系统毒性可逆性血细胞减少：白细胞或粒细胞首先下降，贫血，与剂量和疗程有关。停药部分可恢复。机制：1.大剂量氯霉素对骨髓造血细胞线粒体中的70S核糖体有抑制作用；2.降低宿主线粒体铁螯合酶活性，血红蛋白合成减少3.损害其他血细胞26当前第26页\共有35页\编于星期三\21点27再生障碍性贫血：与剂量大小、疗程长短无关多在停药数周甚至数月发生末次用药与症状出现相隔时间越长，预后越严重发生率低（1/3万），死亡率高发病机制不清表现为外周全血细胞减少和骨髓再生不良或障碍，女性多于男性，预后恶劣治疗：骨髓移植不良反应

27当前第27页\共有35页\编于星期三\21点28灰婴综合征

早产儿、新生儿应用大剂量氯霉素后的严重毒性反应，发生在用药后4天（2~9天）

表现：全身循环衰竭，呼吸困难、进行性血压下降、皮肤苍白和发绀，症状出现2天内病死率高达40%

原因：葡萄糖醛酸基转移酶缺乏，肾排泄功能 低下，对氯霉素的解毒能力弱处理：停药，抗休克不良反应

28当前第28页\共有35页\编于星期三\21点29其他：口服胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻少数过敏反应：偶见各种皮疹、药热、血管神经性水肿等可引起末梢神经炎、球后视神经炎、视力障碍、视神经萎缩及失明在6-PGD缺乏的患者则容易诱发溶血性贫血；失眠、幻视、幻听和中毒性精神病；长期口服氯霉素可因肠道菌群被抑制而使VitK合成受阻，诱发出血倾向；二重感染不良反应29当前第29页\共有35页\编于星期三\21点30注意事项

严格掌握适应症，疗程不宜超过2周，每日剂量不宜超过2g。肝肾功能不全、G6PD缺乏患者、妊娠后期，哺乳期，早产儿，新生儿避免应用氯霉素某些患者宜进行血药浓度监测，系统血象监护30当前第30页\共有35页\编于星期三\21点31