呼吸一区小讲课苏池

呼吸一区小讲课急诊科住培苏池当前第1页\共有35页\编于星期三\1点病例简介谭新发，木工51岁中年男性背痛、气促1月余，加重半月2016年4月29日入院当前第2页\共有35页\编于星期三\1点现病史患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示：WBC16.6x10^9/L，N%79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全”，予以“左氧氟沙星+头孢他啶”抗感染治疗后症状好转。4月23日来我院急诊，查血常规：WBC9.2x10^9/L，N%80.6%，结核斑点试验ESAT-625，CFP-104，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。以“胸腔积液查因”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重近1月减轻5kg。当前第3页\共有35页\编于星期三\1点既往史及个人史自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗吸烟20年，20支/天，无嗜酒当前第4页\共有35页\编于星期三\1点体查体温：37.0℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音心腹未见明显异常当前第5页\共有35页\编于星期三\1点作为首诊医生，你考虑什么，下一步怎么做当前第6页\共有35页\编于星期三\1点血象日期WBCN%Hb2016-04-1816.6791382016-04-259.280.61172016-04-299.5575118当前第7页\共有35页\编于星期三\1点炎性指标CRP43.7mg/LPCT<0.1ng/mLESR86mm/h当前第8页\共有35页\编于星期三\1点病原学检查九项呼吸道：阴性结核相关结核全套-----阴性，PPD皮试-----阴性结核斑点试验-----ESAT-625，CFP-104胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360x10^6/L

白细胞82x10^6/L，单核0.80，多核0.20

胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L，

LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L胸水抗酸染色：未见抗酸杆菌当前第9页\共有35页\编于星期三\1点肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）当前第10页\共有35页\编于星期三\1点肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）当前第11页\共有35页\编于星期三\1点肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）当前第12页\共有35页\编于星期三\1点肺部CT2016-04-25（急诊）2016-05-05（胸腔镜前）2016-05-13（拔管前）当前第13页\共有35页\编于星期三\1点病例特点中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹起病时血象高、抗感染治疗明显有效全身症状不明显当前第14页\共有35页\编于星期三\1点胸膜疾病定义：胸膜和胸膜腔-----解剖结构和生理功能异常1.液体-----胸腔积液2.气体-----气胸3.固体-----胸膜腔内肿瘤当前第15页\共有35页\编于星期三\1点水从哪里来往哪里去当前第16页\共有35页\编于星期三\1点胸水的产生-----动态平衡脏/壁层胸膜体循环毛细血管----->壁层胸膜淋巴管微孔产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压当前第17页\共有35页\编于星期三\1点胸腔积液常见病因

来源（胸膜毛细血管）a.压力高-----液体漏出-----漏出液-----毛细血管压力升高b.通透性-----液体渗出-----渗出液-----感染、肿瘤、结缔组织病c.渗透压-----液体漏出-----漏出液-----白蛋白当前第18页\共有35页\编于星期三\1点胸腔积液常见病因

去路（壁层胸膜淋巴管重吸收）阻塞

a.肿瘤阻塞b.外伤所致阻塞

c.发育性淋巴管阻塞-----渗出液当前第19页\共有35页\编于星期三\1点胸腔积液常见病因

损伤（管壁破裂）a.胸导管破裂-----乳糜胸b.胸主动脉瘤破裂-----血胸c.食管破裂-----脓胸-----渗出液当前第20页\共有35页\编于星期三\1点胸腔积液相关检查1.胸水常规2.胸水生化3.胸水培养4.胸水抗酸染色5.胸水CEA当前第21页\共有35页\编于星期三\1点胸水常规1.颜色、透明度淡黄色-----漏出液（清亮）草黄色-----结核性（少数可呈淡红色）黄脓性-----化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸）乳白色-----胸导管破裂血红色-----常见于恶性肿瘤巧克力色-----阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黑色-----常见曲霉菌感染当前第22页\共有35页\编于星期三\1点胸水常规2.李凡他试验原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加2滴冰醋酸。滴入1～2滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到50ml刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项指标。渗出液多为阳性。意义：阳性提示渗出液当前第23页\共有35页\编于星期三\1点胸水常规3.细胞总数a.细胞总数<100x10^6/L-----漏出液-----以淋巴细胞及间皮细胞为主b.细胞总数>500x10^6/L-----渗出液-----以白细胞为主c.细胞总数>10x10^9/L-----脓胸、肺炎旁积液当前第24页\共有35页\编于星期三\1点胸水生化1.ADAa.ADA>45U/L-----脓胸、肺炎旁积液b.ADA>100U/L-----结核肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可<20U/L当前第25页\共有35页\编于星期三\1点胸水生化2.葡萄糖a.葡萄糖>3.35mmol/L-----漏出液、大多数渗出液b.葡萄糖<3.35mmol/L-----脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液c.葡萄糖<1.1mmol/L-----脓胸、类风关并发积液当前第26页\共有35页\编于星期三\1点胸水生化LDH反映胸膜炎症程度a.化脓性胸水：LDH可>1000u/L，均值可达正常血清的30倍b.恶性胸水：LDH约为血清的3.5倍当前第27页\共有35页\编于星期三\1点渗-----Light标准-----漏1.胸水蛋白/血清蛋白>0.52.胸水LDH/血清LDH>0.63.胸水LDH>血清LDH正常上限的2/3-----符合任意一条为渗出液，反之为漏出液当前第28页\共有35页\编于星期三\1点胸水CEA1.胸水CEA>10-15ug/L或胸水/血清CEA比值>1-----提示恶性胸水2.胸水CEA>20ug/L及胸水/血清CEA比值>1-----诊断恶性胸水敏感性及特异性高于90%3.胸水CEA对腺癌尤其是分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸水诊断价值更高当前第29页\共有35页\编于星期三\1点病例回顾1.黄色，浑浊-----2.李凡他（+）-----3.细胞总数3360x10^6/L-----4.ADA20.5u/L-----5.总蛋白48.9g/L-----7.葡萄糖5.66mmol/L-----当前第30页\共有35页\编于星期三\1点病例回顾1.黄色，浑浊-----结核、脓胸脓胸：7票2.李凡他（+）-----结核、脓胸、肿瘤结核：6票3.细胞总数3360x10^6/L-----结核、脓胸、肿瘤肿瘤：6票4.ADA20.5u/L-----结核、脓胸、肿瘤漏出液：1票5.总蛋白48.9g/L-----结核、脓胸、肿瘤脓胸、肿瘤7.葡萄糖5.66mmol/L-----结核、肿瘤、脓胸、漏出液当前第31页\共有35页\编于星期三\1点胸腔镜结果右侧脓胸当前第32页\共有35页\编于星期三\1点个人总结1.确定是否有胸水及胸水是否能解释目前症状：临床表现+体征+影像学证实2.尽量抽胸水：（诊断+治疗）a.若初步考虑为漏出性（如双侧胸水、多浆膜腔积液、双下肢有浮肿表现),仅抽水做化验，无需置，治疗原发病

b.若初步考虑为渗出液，且不能排除感染，尽早使用抗生素，量多时可置管

当前第33页\共有35页\编于星期三\1点个人总结3.胸腔镜：1.病人一般情况尚可