如何防止人为失误

如何防止人为失误第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五内容1为什么我们要采用防误措施？2最常见的防误设备3何时采取防误措施4总结56防误措施的好处目录第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期五

质量诊断程序图表根本原因修正行动设计开发通行证程序管理标榜化作业防误措施市场、反馈、分析6S质量诊断行动全面生产性维护内容第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期五开发新产品、程序和系统设计开发通行证

-检查/批准新设计的系统方法标准方法1、程序管理–识别并展示重要商业程序的方法2、标准化作业-可重复的有效程序

质量改进方法1、质量诊断程序图表-识别问题和低效率（返工）的简单工具2、市场反馈分析-展示组件是怎样工作的数据摘要3、根本原因-发现问题的真正来源的方法

■标准环境1、新6S-工作场地组织和直观控制2、全面生产性维护-不断地改善设备的有效性和可用性4、防误措施-确保任务总能正确完成的设备的措施第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期五消除无谓的错误可增加利润率；减少浪费的时间可提高生产力；消除逃脱可提高客户满意度和质量；不断改进产品、服务或程序可提高信誉；防误措施的好处第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期五他们是不同的！错误导致过失错误VS过失错误过失将柴油加入汽油箱撞红灯忘记拔掉电熨斗的插头将原件放进了复印机的进纸处并正面冲下or第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期五误解了要求漏掉了一个工作步骤未正确地或以错误地顺序执行程序步骤污染最常见的错误漏掉了一个零件或一条信息调节和测量错误定时错误使用了错误的零件、工具或信息第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施是指运用智慧和独创性发展出一个能确保任务总是能正确完成的设备的方法。防误措施它去除了最可能发生错误的情形中的不确定性，如：重复性的任务复杂的说明书计算/调节相似的零件第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期五为什么我们要采用防误措施？为防止缺陷和客户逃脱情况再次发生，因为问题发现得越晚所花的费用就会迅速增加：如果在这儿发生过失并在这儿被发现，

就要花费：返工、修理、废弃和逃脱每年要花掉UTC1.48亿。保修费用每年花掉我们另外6亿。由于逃脱而丧失了客户的信任的损失则不可计算。设计进行加工Op2客户Op1Op1Op2$1$10$100$1,000$10,000第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施设计重新设计产品

消除犯错误的条件重新进行对称或不对称设计改变材料改变组件的类型、特征或供应商预防错误的2个途径加工改变或增添工具改变加工步骤增加使用清单、模板或测量仪执行控制图表第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期五程序描述：泡一壶咖啡防误措施范例设计改进前：

泡前每壶咖啡的水量都要测量常常导致咖啡过淡或过浓。第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五程序描述：泡一壶咖啡防误措施范例设计改进后：

重新设计咖啡机以使每次从水瓶中加入的水的量都一样多。第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期五程序描述：将标签贴在底盘的凹槽内防误措施范例设计改进前：凹槽和标签都是长方形。标签可能会贴反。ModelT6AC110V10W底盘的凹槽标签改进后：在标签和凹槽的一角做一个切口。就能完全防止错误发生。底盘的凹槽标签ModelT6AC110V10W第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施范例设计程序描述：将幻灯片装入幻灯机中改进前：有一些幻灯片装反了吗？改进后：每张幻灯片的上边都有一红点。第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施范例设计程序描述：将大量螺栓拧进空腔深处的凹槽内改进前：在操作的过程中，用来拧螺栓的拧杆柄会对油漆表面造成刮伤。改进后：一个橡皮管被装在拧杆柄上并在工作说明书上有详细说明。第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施是指运用智慧和独创性发展出一个能确保任务总是能正确完成的设备的方法。防误措施不是文字！文字“解决方法”问题：“一日”雇员的证件表格要求填写证件号和钟点号。雇员常将钟点号填在证件号的位置。证件号钟点号（由紧急服务部填写）（由雇员填写）真正的防误措施1日证件号所有灰色区域由紧急服务部填写雇员钟点号所有黄色区域由雇员填写第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期五向导图钉或干涉图钉模板使用能防止错误的零件包限制阀最常见的防误设备计算器闹钟称重秤和测量仪清单控制图表第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误程序的改变改进程序！简单化减少步骤、零件、表格、表格上的数据、加工步骤的数量等。巩固/共用使操作变得更紧凑，减少过程工作（WIP：在制品）标准化使程序可见将责任和权利下放给组织第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期五尝试风暴（对头脑风暴）让合适的人参与检验程序并获得事实不要只是坐在那儿想解决问题的方法…去尝试！创建防误措施第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期五“恶心的试验”（对“解决方法”）当你认为你已找到最佳解决方法时…试着去让它失败让所有使用者参与；在处理特殊错误时防误设备必须100%有效如果不能，就应放弃；确保防误措施不会引起其它问题用“恶心的试验”来验证防误措施第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期五1)

形式上的，作为QCPC/MFA（市场反馈信息）程序中一部分何时采取防误措施当错误发生时要留意开发出一种简单方法来防止它再发生在标准程序中运用这种简单方法使用QCPC来收集缺陷数据用Pareto分析来识别最高缺陷率用根本原因分析来识别根本原因开发并执行防误措施来防止错误的再发生2)实时的，无论何时你发现一个错误或有出错的可能性质量控制过程图重要的少数与琐碎的多数原理第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施有三个基于有效性和速度的等级：

等级三：发现

等级二：警告等级一：防止防误措施的三个等级第二十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期五等级三，发现：在已经发生之后发现错误清单电脑提醒

手工拼写检查等级二，警告：当错误正在发生时提醒你传感器、闹钟、控制图表计算器自动拼写检查等级三，防止：防止你犯错误消除犯错条件自动控制拼写“自动更正器”防误措施的三个等级第二十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期五防误措施合格水平内容要取得ACE的防误措施合格资格必须完成以下两项内容：1.针对所有员工的ACE内容认知培训2.至少记录并张贴一个已完成的防误措施（任何等级）在ACE展示板上第二十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期五总结1、错误不是不可避免的。2、防误措