多重耐药菌感染的预防与控制

多重耐药菌感染的预防与控制第一页，共七十页，编辑于2023年，星期五什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。第二页，共七十页，编辑于2023年，星期五耐药机理：外排膜泵基因突变是外膜渗透性的改变产生超广谱酶第三页，共七十页，编辑于2023年，星期五我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。第四页，共七十页，编辑于2023年，星期五耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播第五页，共七十页，编辑于2023年，星期五ICU医院感染的常见影响因素1.ICU患者免疫力低下，抗感染能力差2.ICU病房内病原菌对环境的污染3.各种侵入性操作4.抗菌药物的广泛应用5.手卫生对医院感染病原体的影响6.无菌技术操作不规范7.未严格实施隔离措施8.ICU设施和布局不合理第六页，共七十页，编辑于2023年，星期五在ICU常见的几种超级细菌MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE:万古霉素耐药肠球菌Ab:鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麦芽窄食单胞菌第七页，共七十页，编辑于2023年，星期五碳青霉烯酶

是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1（产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶），KPC（产碳青霉烯酶）产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；特点：

–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；

–由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；

–主要导致医院感染；

–源于南亚地区，已在全球播散。第八页，共七十页，编辑于2023年，星期五肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase）

–2001年在美国北卡罗来纳州首次报道

–属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶

–水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素

–中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌

–其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌第九页，共七十页，编辑于2023年，星期五

产KPC酶的肠杆菌科细菌特征

阿米卡星 R氨苄西林 R氨苄西林-舒巴坦 R氨曲南 R头孢唑林 R头孢匹肟 R头孢西丁 R头孢他啶 R头孢曲松 R氯霉素 R

环丙沙星 R厄他培南 R或I庆大霉素 R亚胺培南 R或I左氧氟沙星 R美罗培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四环素 R妥布霉素 R复方磺胺RMIC(µg/ml)MIC(µg/ml)39第十页，共七十页，编辑于2023年，星期五

产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的b-内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35第十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五

产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点黏菌素/多粘菌素敏感

MIC≤2µg/mlS替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因52第十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠VRSA:VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代

VRE：万古霉素耐药肠球菌治疗利奈唑胺Ab:鲍曼不动杆菌治疗联合用药：β-内酰胺类+氟喹诺酮类β-内酰胺类+氨基糖苷类第十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备第十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植感染部位第十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie16

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！第十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？第十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力第十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五第十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理第二十页，共七十页，编辑于2023年，星期五超级细菌出现/MDRO泛滥，

我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌第二十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie22

手卫生第二十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。第二十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!第二十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie25

接触隔离第二十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表……第二十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。第二十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）第二十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie29

减少设备共用第二十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五ICU减少共用物品听诊器血压计体温表微量输液泵……第三十页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie31

环境清洁第三十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie32

环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！第三十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五

手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！第三十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器第三十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重第三十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie36

主动监测培养第三十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？转院来的病人？全体住院病人？第三十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/2738ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌第三十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie39医院感染的组合预防第三十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CR-BSI插管相关的尿路感染CR-UTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发outbreak第四十页，共七十页，编辑于2023年，星期五卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号第四十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie42

洗必泰洗浴第四十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用第四十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五2023/5/27Dr.HUBijie44

抗菌药物管理第四十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80％。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。第四十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第四十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五

大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生第四十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关第四十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了优化抗菌治疗概念第四十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy

－短程治疗策略(short-coursetherapy)

－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)

－抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略

Optimizingantimicrobialtherapy第五十页，共七十页，编辑于2023年，星期五

一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

随后(48-72小时

)根据微生物学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素(改药、减剂量等）降阶梯治疗策略第五十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五

降阶梯治疗策略的临床益处

阻断疾病进展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染第五十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处

降低死亡率感染激活炎症/凝血系统

适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%第五十三页，共七十页，编辑于2023年，星期五哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象第五十四页，共七十页，编辑于2023年，星期五严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP)严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎第五十五页，共七十页，编辑于2023年，星期五降阶梯治疗的步骤第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后

第二阶段注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比第五十六页，共七十页，编辑于2023年，星期五降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。第五十七页，共七十页，编辑于2023年，星期五降阶梯治疗™是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。第五十八页，共七十页，编辑于2023年，星期五短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。第五十九页，共七十页，编辑于2023年，星期五短程治疗策略：减少耐药795例6~59个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程组24%（基线27％）标准组32％（基线26％）

OR

0.7795%CI0.60-0.97P0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义

JAMA2001;286:49-56第六十页，共七十页，编辑于2023年，星期五成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响AntibioticOptimasationP494,2005第六十一页，共七十页，编辑于2023年，星期五

耐药菌株抗生素选择第六十二页，共七十页，编辑于2023年，星期五

MRSA感染抗生素选择MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感达托霉素菌血症皮肤软组织感染骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量夫西