20171117-1 秦净-医疗质量安全管理的特点与实践20170413-沪滇合作云南卫生管理干部培训班讲课-讲义版

医疗质量安全管理

的特点和实践复旦大学附属中山医院秦净中山医院简介国家卫生和计划生育委员会预算管理单位复旦大学最大的附属综合性教学医院国家卫生和计划生育委员会与上海市共建共管医院中山医院简介概况为纪念中国民主革命的先驱孙中山先生而命名孙中山纪念医院中山医院后更名当时中国人管理第一所大型综合性医院隶属于国立上海医学院1937年开业核定床位2005业务科室53分支机构7基本情况省部级工程技术研究中心2省部级重点实验室5上海市研究所8复旦大学研究机构13研究平台概况门急诊人次（万人)概况出院人次和住院手术人次概况平均住院天数人力资源医技人员584人高级职称人员574人医师1,633人，含住院医师规范化培训基地人员中国科学院院士1人中国工程院院士2人护士1,770人管理及其他人员358人职工4,345人院士3人学科建设国家临床重点专科（18）消化

内科呼吸内科麻醉科肾病科检验科普通外科心血管内科重症医学科内分泌科肿瘤科胸外科医学影像科心脏

大血管外科器官移植科临床

护理急诊医学科中医科神经内科国家重点学科（13）肿瘤学心血管病学肾病学普通外科学泌尿外科学胸心外科学神经外科学骨科影像医学与核医学神经病学中西医结合医学病理学药剂学（新药临床中心）医疗质量管理的特点和实践始终围绕着”以患者为中心“的宗旨具有三大特点:全时段、全方位精细化全员参与全方位、全时段日常医疗质量管理实践遵循医院制度参照：《三级综合医院评审标准实施细则》“三好一满意”活动实施方案“医疗质量万里行”实施方案……诊疗管理手术管理抗菌药物管理输血管理新技术准入病历管理临床路径危急值单病种平均住院天数医技质控护理质控十二大类日常医疗质量督查项目仅其中一项“手术管理”就包括：—手术医师资格—急诊手术管理措施—手术治疗计划或方案—预防性抗菌药物应用—术前知情同意—离体组织病理学检查—术前讨论制度—术后医疗、护理计划—切口标记—术后并发症评估预防—术前安全核查—手术科室安全指标—术前风险评估—非计划再次手术—重大手术报告审批—

……非计划再次手术管理工作量增加，手术量已达5万/年以上高龄、危重、急诊、肿瘤等高危手术，特大、重大以及器官移植手术数明显上升，导致“非计划再次手术”发生率较高部分科室医师对“非计划再次手术”危害性的认识和重视不够，致使相似错误一再发生管理平台管理范围实时掌握传统手术、内镜手术、介入手术各类手术非计划再次手术网络监测平台不良医疗事件上报平台网络实时统计显示★强调诊疗常规和严格制度落实

★采用“非惩罚”措施手术申报制度手术讨论制度非计划再次手术管理制度我院从2006年起就开始“非计划再次手术”专项管理精细化为什么要做精细化？安全、效益当事人对特定的流程常常会根据自己的理解来执行，会造成偏差需用标准化流程（StandardOperationProcedure，SOP）约束以匹“马”单“枪”模式实现的精细化管理（条形码+扫描枪）通过信息化手段开展精细化管理由网络事无巨细地监控每一个细节对重点部门、重点环节加强管理精细化的输血全程管理系统医生申请分级审核血库配血血库发血输血核对血液输注全程记录全程监控随时上报输血指征血制品类型血型输血前9项检查医生申请其中“输血前9项检查”非常容易遗漏备血≤800ml/日备血800~1600ml/日备血≥1600ml/日上级医生科主任医务处实现方式——网络短信分级审核输血核对要求核对13项：病区床号病案号姓名性别年龄血型交叉配血试验结果血瓶号血液种类剂量有效期血的外观包括：输血原因输注成分血型和数量输注过程观察情况有无输血不良反应输血方式输注效果评价等输血记录多次输血需要有多次记录，且效果评价需要观察一段时间才书写便于查找和更新不易出错（缺项漏项）便于追踪不良反应信息自动采集单页生成一袋血液生成一条输血记录特点：优势：填写简表任何人邮件通知相关职能部门相关部门查看简表相关部门调查核实相关部门给出整改意见并完成详表提交至医务处OA系统不良事件上报处理流程内网平台门诊辅助检查预约（传统）病人在医生处开检查申请单到放射科室批价（排队）收费窗口（排队）到放射科预约时间（排队）回家优化诊疗流程31优化诊疗流程2702010-01-08覆盖普放、CT、MRI、核医学、超声、心电图便利患者，减少往返排队优化流程，省去预约中心用地辅助检查网上申请系统申请会诊会诊平台共享信息会诊工作的评价院内会诊系统全员参与传统的模式是管理者监督着员工完成工作现代化的管理者让全员参与医疗质量管理,为员工创造能够最大程度释放才能和做出贡献的文化氛围全员参与管理的实例：质量持续改进活动（QCC）精神文明创新奖和金点子奖中山医院管理科学基金申报……

工作性质相近或相关的人组圈（10～12人）针对本部门内问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手法，解决问题使成员感受到参与感、满足感、成就感医疗质量品质管理圈活动

（QualityControlCircle,QCC）全员参与医疗质量管理虽然在“医院管理年”、“质量万里行”、“医院等级评审”等活动后，医院管理的框架和核心制度已经基本确立但是市区三甲医院多历史悠久，面临场地狭小、病人多、病情复杂、医务人员超负荷工作…具体的流程改进、优化服务、提高内涵质量等，仅依靠机构、制度流程及信息化建设还不够全员参与医疗质量管理《三级综合医院评审标准实施细则》、《上海市三级综合医院评审标准》、《区域化医疗中心建设》都需要以医院质量持续改进活动为抓手、运用改进医疗质量的技术管理工具前期探索先行试点稳步推进规模展开众包推广持续改进质量持续改进活动在中山医院的六年……药剂科2007.12-2010.4青浦分院2010.9-2011.11总部试点2011.12-2012.5组建内训师团队2012.4-2012.7全院推广第一轮2012.8-2013.3全院推广第二、三、四轮2013.3-至今40有形成果：全员参与，六年组建了366个圈与职工培训工作同步推进前期探索试点分部党总支全院推广合计药剂科青浦分院总部分部3805524528366活动成效全面提升了员工的质量意识

培养了一大批掌握质量管理工具的员工

增加了全院职工的凝聚力

QCC的无形成果医疗安全的管理根据开展医院管理评价与评估工作的实践参考美国等国际上开展患者安全目标经验2006年中国医院协会，首次推出《2007年

患者安全目标》中国患者安全目标中国医院协会患者安全目标（2017版）目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理关注大型综合性医院特有的医疗安全隐患！对策

人员培训

核心制度和技术规范

流程重构

有效管控院内感染

关注医务人员劳动强度和身心健康1.2.3.4.5.人员培训岗前培训薄弱岗位人员培训不让流动性人员独立承接关键性工作，如门诊、急诊、有创操作等核心制度和技术规范严格人员资质管理门急诊一线没有流动的进修人员手术分级管理抗菌药物资质管理精麻药物资质管理核心制度和技术规范遵循“同质化管理”原则重点环节管理——同质化管理重点对象护理——科学预警评估重大风险控制——根本原因分析核心制度和技术规范护理同质化管理重要对象护理—危重病人评估预警同质化管理危重患者MEWS预警评估跌倒危险因素评估压疮风险因素评估重症疼痛评估非计划拔管危险因素评估医院获得性肺炎风险因素评估血栓风险因素评估尿路感染风险因素评估约束护理评估核心制度和技术规范转运交接同质化管理运用SBAR模式进行全院手术、急诊、监护室、病区之间转运交接原创性的“危急值”管理2009年首创核心制度和技术规范短信提醒强电子病历中红色方框予以“危急值”提醒专用危急值登记本1.2.3.建立长廊突发医疗事件急救地图急诊与西院区门诊之间的距离较远心脏疾病患者比例高建立无缝连接的院内急救流程加强关键环节管理流程重构日均门诊量约1.2万人次中老年及高龄患者居多建立无缝连接的院内急救流程流程重构建立无缝连接的院内急救流程急救人员训练有素2015年1-11月共成功救治259位突发医疗事件患者流程重构流程重构I类急危症进入绿色通道和抢救室II类急重症各诊室优先就诊或抢救室III类急症各诊室按顺序就诊IV类非急症各诊室按顺序就诊急诊挂号分级流程重构运营“精益化管理”方法，寻找工作改进之处有效管控院内感染全面实施循证感控，科学预防医院感染多管齐下，有效遏制耐药菌快速蔓延导管相关血流感染导尿管相关尿路感染呼吸机相关肺炎有效管控院内感染手卫生半卧位口腔卫生每天评估年度千插管日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）发病率明显下降建立多部门联查机制，排除感染隐患每年抽2-3个月时间对全院重点与其他部门进行联合督查，督查人员包括：院感科、医务处、护理部、门急诊办、防保科、总务处等相关职能部门。有效管控院内感染呼吸机旋钮耐药菌污染某中央空调出风口大量积尘管理有条的血液净化中心有效管控院内感染融感控于医院信息系统，提高工作效率医院自行开发,与医院信息系统无缝连接医院感染监测、上报、报表自动产生等管理抗菌药物分级处方预防用药提醒微生物标本送检多重耐药菌处置……有效管控院内感染打造国际水准感控团队，保障患者安全发表论文150篇，其中SCI论文11篇主编《医院感染学》等专著10部、《实验室诊断规范》7个分册、《医院感染预防与控制最佳实践丛书》9个分册2006年，获中国医院协会颁发的“全国医院感染管理先进集体”2009年，胡必杰教授被WHO聘为全球抗细菌耐药顾问，合作起草指南2012年，获得中华预防医学会颁发的“全国十佳感控研究团队”关注医务人员劳动强度和身体健康东院区开张，手术室的运行和人力配置同步依次开放手术台、ICU床位依次开放病房关注医务人员劳动强度和身体健康新开、扩展病房及护理人力配置表1（2015年1-10月）新开病房病区开启时间配置护士数62W（高干）2015年1月5日949W（心特需）2015年2月25日841W（心内科）2015年2月27日1545W（肝外科）2015年3月9日1848W（肝特需）2015年3月16日833W（急诊外科）2015年5月4日1543W（肝内科）2015年5月4日1336W（心内科）2015年8月17日1616W（胸外科）2015年8月17日1828W（感染科）2015年8月17日1030W（呼吸科）2015年9月7日1313W（普外科）2015年10月12日15总计12个病区

158扩展病房病区扩展时间增加护士数心内监2015年2月27日619W(消化肾脏）2015年6月30日314W（脑外科）2015年10月12日921W（皮肤风湿）2015年10月12日333W（中医科）2015年10月12日8总计5个病区

29共计17个病区

187新开、扩展病房及护理人力配置表2（2015年1-10月）扩展病房病区扩展时间增加护士数心外监2015年8月1日8肝外监2015年8月1日5外监2015年8月1日10手术室2015年9月1日10总计4个科室

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病区派出时间派出护士数

介入导管室2015年1月1日1

特需门诊2015年1月1日1

妇产科门诊2015年2月1日1

心导管室2015年2-3月3

肝导管室2015年3月1日1

生殖中心2015年6月1日1

支气管镜室2015年6月1日1派去非直管部门内镜中心2015年8月1日3

麻醉苏醒2015年8月-9月6

住院处2015年2月-9月4总计10