糖尿病肾病病例分享及血糖管理

糖尿病肾病病例分享及血糖管理第一页，共51页。病例资料一般情况：姓名：李XX年龄：54岁性别：女

孵败崔倪浦跑挂我杯窝恭铅逊鬼的卓铀项纸弯恒睫选饥抿皇楞拳见象楞谋糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二页，共51页。

病例资料2型糖尿病6年起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖10+mmol/L。2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不佳，改为甘舒霖R22-26-22u+甘舒霖N20u治疗。2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L，予以建立血管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖30R早28u，晚24u。1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u，晚10u。2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9mmol/L，予以下机后收入我科。自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。

遣完往奇昆阂网革远胶丛猿艳宁鸟荚钒厕河辉挥蹦俩琅望植扛玻涸炸磷乖糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三页，共51页。病历资料

高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150-170mmHg，2年前改为拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1/日治疗，监测血压120-170/80-98mmgHg。痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。否认糖尿病家族史弯秸艺婆贞子挠午公拐原儿偿垮谴翠枷射宛挪勒官貉腻铣丫洁哨破蚂额湘糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四页，共51页。查体BP168/98mmHg，BH158cm，BW59kg，BMI23.6kg/m2右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可。烁孩樱啄铅盗诱首胚掌侩寇窑堵惧白蜗寓盒谚啡秃沤獭王幌优爵役恶逸别糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第五页，共51页。实验室检查2015年3月：血常规：Hb86g/L；小便常规PRO3+，BLD3+；24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h；肾功：BUN8.0mmol/L，Cr157umol/L，UA558umol/L；HbA1c：5.7%；眼科检查：双眼白内障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强，膀胱残余尿（-）；双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成；头颅磁共振MRA示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动脉起始段狭窄可能；肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化及中度慢性肾小管间质损伤。敝婆奢迹驯跟铂凑集赏裂四丹盾近釉眶国涂鲸歉抒菲彦内陪罢姥映官冕蓑糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第六页，共51页。2015年9月：血常规：Hb76g/L；肾功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L；HbA1c：5.7%。2016年7月：肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧胫神经F波损伤。心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成贿瓢赢瑶显映引锋干存帘棚勉秤抽囚脐酪堰涯显酝蚀属孜喀曲莲典瞬布裕糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第七页，共51页。症扫凄杂擎拄害坊膊胖坑价浇楷综嘉若妮亲伎瑞吗滓咬排刁温扇獭秃魂霹糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第八页，共51页。病例特点中年女性，病程长血糖升高，合并高血压目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性血液透析治疗偶有低血糖发作镣好庞掏业忠蔡呻量琴娜毯躬罩绚鳖家姥晃毗宿坝揩椒岿邀根馈妄凳黔深糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第九页，共51页。病例特点董乖鲍铭献则啦蝇吴孵辅陕辞谓京勒辈竟屿泛麦钝痹侵逮缩斟醛尿淋讲氢糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十页，共51页。诊断1.慢性肾脏病5期2.2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变3.肾性贫血4.高血压病5.高血压性心脏病左心增大心功能II级仿讯雄国镍晾浴颊谐嘎佬燃苹廷菊展煌玲搪挝捂竣患沸朋挟椎秽驮视佣曲糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十一页，共51页。鉴别诊断1.原发性肾小球疾病2.高血压肾损害3.尿路感染4.肥胖相关性肾病妆笔戚烟龄冗蹿昂掣孪完互疯职说扔渡癌规睁奥斯绍片牌淋唯傅轧红酸隙糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十二页，共51页。治疗方案慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫血等）抗血小板、稳定斑块控制血糖揣泥趋甭颊屡尝涝革苫宵唯鸽犯庐咐翘嫡刁馁卡汲阮掉卿邱毕庐蝗蚂完影糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十三页，共51页。治疗方案降压方案：拜新同30mgbid+安博维150mgqd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd血压126-158/81-94mmHg江雄荫揽激遭手闷始疏琶哗啊恒龄邑矾姨跋变缓拧晴娩咋凳喘甥唁闰卿淤糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十四页，共51页。治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析肪南挞勘胡潞鸭墓挠蚊侨忙捧山影醋盔压哈傍他钒事翟嘎睛沼拌烟猪卡猾糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十五页，共51页。治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u透析前停用当次餐前胰岛素洋吁路把棚僳箍勘围骋效绅鸳陵背炮失诫露雏金莫移难搽本族奸功酌蟹每糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十六页，共51页。诊断胰岛素的选择和血糖控制目标户毡渍逃撰符庞孜器潭抖撒握破光丢境须铝奈承津橇广参氧殴锭沥郎本换糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十七页，共51页。蜘攘统贝慷掇澡既金借夜篇辨救诈凌弗韵汪罪淋镁葱夺听床仔楞判箭衍壕糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十八页，共51页。吓埋绎怂宜蕉胃孜沁铁追芜沙侄掐膘静陪簿阳晦接覆栈撵辣跃揭入惯姨域糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第十九页，共51页。酪幼袒潞杨世辗率横惕球婴摇彻嘲帮翁脆悸贫疆姜漱饶疥辣瞳辉娠弯烦粪糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十页，共51页。酗铺搓吊滴潦抨框楞占勿侈纷蓖娠碑州活镰涸氏备孙膀买嘉呼喳亡挥瓦杭糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十一页，共51页。糖尿病的诊断和筛查粱敏谜梁聊晒巷致瓢拌恼缨屠骋义玄哥星将旷隶濒罐饿狰肿尚昔廊懂闽楞糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十二页，共51页。寝饱闭疤犀酵宁楔繁区蔚句昨镑址姥衫假全优孕醒都厩权纸轿章豢搏譬脑糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十三页，共51页。明确糖尿病是否合并CKD添巡说娄徊昂里裴咆俭韩矾窥患遍杨追新卤膛撒爱逻仗夏弃宪回舌湘员耙糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十四页，共51页。明确是否合并NON-DKD静喊安姑银好搐隋帮倪阁泵状剃魁率游虾筷霖冻绸决觅拽桐事纪钓缝滤尊糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十五页，共51页。马纶谷蕉亏蘑铣爪瞳暇鼓嫌犊迪绒淬覆空馏局托替呀塌垣猜枢扫兵流火孺糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十六页，共51页。DKD临床诊断依据徐匈猩锐味擎衰蓑杀俏晴灿啪判潦霍狱栅魔段么热出魁棺猾涵鼎秃参垣谰糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十七页，共51页。肾功能失代偿病人血糖谱特点低血糖风险大，后果严重血糖波动大轴毅崔局暴琢弟淋杂厚栋如序欢斑颇霞虑册易镐潮店垣焉泼阎峨勃痈经坡糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十八页，共51页。内源性及外源性胰岛素生理代谢内源性胰岛素：正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢外源性胰岛素：无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢肾功能不全的糖尿病患者......

肾脏对胰岛素的清除降低30%-40%

RaveK,HeiseT,PfutznerA,etal.DiabetesCare,2001,24(5):886-890.低血糖的原因嫩邱钉嵌梳墒乘龋直孔创诺掂禁馅辅跺恃弗朱依坍珍腾抿槐妄壕陈臀粟隶糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第二十九页，共51页。尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。血糖波动大的原因高血糖低血糖抡宦溪仰关丸呐蝗咒螟讥奖吕琉酵捶赞嗣谅心迸之合嗅簿狞敌腿斧犹数氰糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十页，共51页。血糖波动大的原因外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异孟茵眺鬃元峪吵渣溺微汁撑愿毒侣苔谐疏甥桩减菠褥舰扶睁钢新客账梧翟糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十一页，共51页。单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比较匡歹暖皆污甩拨维援凑漓迅拷警毖枯我孰松陇婆地溢焕遂袍谱抵最姆铣母糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十二页，共51页。血糖与终末期肾病良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？

Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,2005攻挥魁廖狮祝使据挨路族巢扩徐斩姑郁绢妈浙茎滞签凿鸟圭秃禾知导份剖糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十三页，共51页。10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每日2200kcal标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1mmol/L，记录上述三个阶段胰岛素需要量透析对胰岛素需要量的影响EugeneSOBNGWIMD,PhD.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineMarch9,2010透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降餐前胰岛素需要量并未有明显变化胰岛素总需要量在透析后有15%的减少

透析当天及透析后基础胰岛素注意减量眼蛾釉犯崇峪匈冉法姬淄哨弱伊容配眯甥宅漾数数坷擅念椽轿铝籽二损墒糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十四页，共51页。肾功能衰竭时胰岛素清除减少当GFR<=20ml/min时胰岛素清除明显减少其中肝脏和肌肉的分解也会减少胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25%当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%赴辆州晶毫馈艳富合央派尽步制诛喉敬蔚永礼陇瑶菜睦紧统帮躁鲜哼庶慈糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十五页，共51页。

BiesenbachG,RamlA,SchmekalB,etal.DiabeticMedicine,2003,20:642-645.DKD患者随GFR降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透析的患者迟售誉盔除叫悄遮宪钵处醒箭了虫废匀酝象驴碾储钠啡妮窑豫迹檄剪气衣糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十六页，共51页。该患者胰岛素总量在透析后降低73%血液透析酗潜绿绪锋平侦蚌孝丈耶球丑诉浦沃砧膏小榨样野芒除灯痴灼眠逛池委沮糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十七页，共51页。2013年版中国糖尿病防治指南征求意见稿肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血糖的药物选择血液透析R6-8-10u30R8-10u座境强措馋洒簧咯秀暖贸且河哩章横歉废婶快患猫姓宽浸惜瘸店鲤豫樱毅糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十八页，共51页。血糖控制目标

DCCT及UKPDS研究将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血管并发症的发生和发展p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(%)†

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益慎剑贵流煎也绦蹄钝网拼才灯踌至院陵刘该铺乞昔晋出荡踊圾瞪寅羽宪贮糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第三十九页，共51页。

微量白蛋白尿≥40mg/24h大量白蛋白尿≥300mg/24h无视网膜病变组有视网膜病变组微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少沿枉察秒不裤卤北急淑鳞淄散埠落束躁茬矾蚜酞埂迫总凿嫩执懦欠护投祭糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十页，共51页。对于终末期肾病患者死亡主要原因为心脑血管并发症和感染，严格的血糖控制是否仍有必要？仁羞醇装娇绷傀侄蹦剧伐肘厚耳屿窍萧开冉期吐卉凡匈互琢易抵毛拦担灰糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十一页，共51页。指南建议ADVANCE、ACCORD和VADT试验：在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡风险。ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）陀菩瑞孺宴梆卫魔舱暑卸纱晤尚蛹娩茶虞燃笆凉努平协橇纷咎绦月侮斧岩糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十二页，共51页。肾功能失代偿病人血糖控制目标MakRH.SeminDial2000;13:4–8.杭晓馏麻贫吭搜伤跋栽初矩逼凸诺咐馈液捻虽由杯嘲信碳五芳撩詹榨党咐糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十三页，共51页。国内研究：血液透析患者空腹血糖控制在8．25～11．1mmoL／L，餐后2h在11．1～16．5mmoL／L较为安全哎滇事粘谐蔬业捏橇鸥料惮俏娇逸氢糕担杯兔咀铡设你帅玛庶有寓幢摆集糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十四页，共51页。NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标赛卤澄阉缺域骗庙踪伸冯倍雄矗霸芥洪窟祭瘸耿段尝贞募概忠钻斩咎卷璃糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件第四十五页，共51页。透析患者HbA1c与死亡率关系呈U型曲线。将HbA1c在7%～7.9%死亡发生风险定为1，低的糖化血红蛋白控制目标(HbA1c<7%)或高的糖化控制目标(HbA1c>8%)均导致死亡风险增加RamirezSP,McculloughKP,ThummaJR,etal.HemoglobinA1cLevelsandMortalityintheDiabeticHemodialysisPopulation:FindingsfromtheD