基于需求导向的医疗设施发展思考

基于需求导向的医疗设施发展思考【摘要】文章从天津市城市空间结构发生变化以及医疗体制改革的背景出发，分析了天津市医疗设施的不适应性，包括“配给式”编制方式、医院建设标准、空间分布等3个方面，指明了未来医疗设施发展的重点，从理论的角度提出以需求为出发点和落脚点、多因素统筹考虑医疗资源分配、城市发展方向引导医疗设施布局的思路，使得医疗设施更好地“为人服务”。1、引言2006年天津滨海新区开发开放上升为国家战略。为了适应城市发展的需要，天津市人民政府于2008年组织编制《天津市空间发展战略研究》（以下简称《战略》）。《战略》确定了“双城双港”的战略性空间结构，调整了市域空间布局的关系。尤其是“双城”的确定，改变了中心城区和滨海新区核心区“一主一副”的空间结构关系，这意味着滨海新区的公共配套设施配置不能再按照城市副中心的标准执行，而是要有更高的要求。滨海新区的医疗设施如何配置、与中心城区医疗设施之间是何种关系成为讨论议题。与空间结构变化相对应的是医疗体制改革。医疗体制改革转变了医疗机构的管理、融资和经营方式。在医疗体系方面，其改革向“大病进医院，小病进社区”的方向发展。医院的分级将逐渐被弱化，低级别医院将逐渐向社区医院转变，“两头”资源逐渐强化，医疗体系和层级将重新构建。同时，天津市卫生事业发展“十二五”规划已经完成，面临如何实施的任务。无论是医疗体系重构还是卫生事业发展规划，必须在空间上落位才能得以实施。因此，需要结合全市卫生改革和发展的实际以及城市未来的空间发展方向和需求，将医疗设施真正落到实处。2、天津市医疗设施的不适应性与其他城市一样，天津的医疗设施现状空间形态是自然形成的，医疗设施建设为“配给式”的，即医疗设施的建设随着人口、居住跟进，缺少规划统一指引。而且，医疗设施的类型、规模、级别等都是由卫生部门决定的，造成配置的医疗设施与实际需求之间存在很大差距。在城市快速发展的情形下，医疗设施的不适应性越加明显。2.1“配给式”编制方法的不适应所谓“配给式”是一种被动的供给方式，哪里有居住人口且达到一定数量就配置相应规模和水平的医疗设施。在实际操作中，医疗设施的配置都是基于常住人口的，一般有两种方法：一种是基于医疗设施服务半径的规划方法，即根据该片区的常住人口确定所需配置的医疗设施的类型和规模，划定服务半径，通过该模式的“复制”以实现建成区医疗设施全覆盖。另一种是基于居住地块医疗服务能力的规划方法，即综合考虑居住地块空间位置和人口规模以及医院服务能力，建立三者之间的模型，计算出每一个居住地块的医疗服务能力，根据居住地块医疗服务能力强弱决定是否需要配置医疗设施。这种方法需要将全市医疗设施和居住地块统一考虑，将每一个医院与每一个居住地块对应，计算出居住地块医疗服务能力并通过GIS进行空间落位，指引医疗设施的空间布局。与前一种方法相比，这种方法更加合理，但是没有考虑外来就医人员和外出就医人员，尤其影响力强的大医院，外来就医人员对其规模有较大影响。另外，居住地块与医院之间的交通通达性虽有考虑，但是在现实生活中，患者宁愿多花时间选择距离更远的等级高、质量高的医院就诊。因此，面对等级高、质量高的医院时，将交通通达性作为考虑的因素意义不大。在医疗设施专项规划以及控制性详细规划中，基本采用以上两种方法布局医院，无论是哪种方法，最终还是以规划片区的常住人口作为服务对象来配置医疗设施，医疗设施的建设始终是跟着居住走，被动式的跟进，因此，其建设滞后于人口发展，而无法满足实际需要。2.2医院建设标准缺乏指导效力目前天津没有自己的、明确的医疗设施建设标准，而是以国家现行的医疗设施建设标准作为指导，与城市空间和用地相关的建设标准主要包括《综合医院建设标准》、《三甲医院建设标准》、《社区卫生服务机构建设标准》、《精神专科医院建设标准》、《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》等，最主要的指标是千人口数指标、床均建筑面积和床均用地面积，这三方面指标是衡量医疗设施硬件配套水平的主要方面，也将医疗资源与城市用地直接挂钩。其中，千人口数指标是以户籍人口为基底（实际规划制定和评价医疗资源水平时均以户籍人口为基底），大量的外来常住人口、流动人口没有充分考虑，这与国家的政策方针是不相符合的，造成了医疗资源的总量不足。而建设标准的“一刀切”现象进一步加大了资源的不合理化分配。市内、城市近郊区以及城市远郊区的医院建设按照统一标准，由于环境、人口就业结构和年龄结构等的不同，在总量上势必造成郊区医疗资源相对过剩。按照相关标准，区县一般配置一所三甲综合医院和一所中医医院，而位于城市远郊区的宝坻和蓟县距离市区远，各自仅配置一所三甲综合医院和一所中医医院，显然是无法满足在某些方面的实际需要。同时，在新开展的新一轮医疗设施规划中将精神病医院、传染病医院纳入到卫生防疫设施中，并没有归入专科医院中，与国家的医疗设施分类存在差异，不能按照国家的相关指导原则和建设标准进行配置。另外，其他一些配套服务设施的配建标准也是难以满足需要的。私人小汽车的迅猛发展，越来越多的驾车去看病，而医院配建车位不足，车辆需排队等待进入医院，造成医院周边的交通拥堵。2.3空间分布不合理“配给式”编制方法不仅造成资源数量上的不足，同时也造成资源的空间分布不合理。一是空间集聚的单中心、单一性。长期以来，天津呈现单中心的城市空间结构，在“配给式”的编制方法指导下，医疗资源呈现中心城区的单中心集聚。虽然目前天津的城市空间结构呈现出“一主一副”，但实际上作为城市副中心的滨海新区其医疗资源无法满足人口需求的，尤其是高质量医疗资源短缺。二是建成区重复建设。医院的建设基本位于建成区内，由于使用对象群体大，扎堆建设现象明显；新建区由于使用对象少，难以吸引医院的落位。这样往往造成一种恶性循环，即“人口不足够多医院就不落位，缺少医院就难以吸引人居住”。从某种意义上讲，市区（建成区）医疗资源过剩，城市外围地区或者新建区的人需要到市区就医，给市内交通造成一定影响。3、发展选择在国家医疗体制改革和城市自身空间结构变化的背景下，面对天津市医疗资源的现状问题，我们不仅要问：未来天津医疗设施如何建设，选择什么发展模式才是适合天津的，重点发展什么，适当发展什么。在做出正确的选择前，对于天津医疗资源的现状进一步的深刻剖析是十分必要的。从资源的现状看，天津医疗资源的缺口不太大。床位使用率作为衡量医疗资源紧缺与否的标准之一，超过92%表示床位紧缺（卫生部门公认的衡量标准）。从图1不难看出，2009年天津市各类专科医院的病床使用率中肿瘤类医院为125.23%、胸科类医院为100.81%、儿童类医院为93.59%，其他各类专科医院均位于92%以下，且多数位于60%以下。从整体上看，天津市专科医院的病床数基本能够满足需求。然而，细分到具体的单个专科医院时，发现等级高的医院病床使用率高，级别低的医院病床使用率低。比如口腔类医院的病床使用率为58.6%，但是天津市口腔医院（三级甲等）的病床使用率为98.2%；妇产科类医院的病床使用率为64.14%，但是天津市中心妇产科医院（三级甲等）的病床使用率高达100.8%等等。综合医院的病床使用率情况与专科医院一样。从这个角度说，“就医难”并非是所有的医院都出现，其实质是等级高、质量高的医院“就医难”，因此现阶段增加等级高、质量高的医院的比例是解决“就医难”的途径。从区域发展的角度看，在我国北方地区，除北京外天津拥有的高质量医疗资源远高于其他城市。复旦大学医院管理研究所发布了2009年中国最佳医院排行榜，全国共有50家医院上榜，其中北京15家，天津3家，北方地区其他城市没有医院上榜。全国各地来津就医的人数越来越多，天津各大医院的服务范围也越来越大，包括东北地区、华北地区、西北地区，甚至华东地区。天津医疗资源在整个北方地区的地位越来越重要，面向更大的区域。综合以上两个方面考虑，天津市医院的规划和建设要面向中国北方地区甚至全国，编制规划时要打破原有的三级、二级、一级的医院划分模式，考虑与“大病进医院，小病进社区”适应的“高质量医疗资源和一般医疗资源”的二级模式，确定高质量医疗资源和一般医疗资源的比例后再对其内部进行细分。4、医疗设施规划编制方法探索以“常住人口”为核心的“配给式”编制方法的弊端明显；未来重点发展的高质量医疗资源因为其服务于全市甚至更大广域，服务于更广大的群体，因此医疗设施规划编制思想应该由“常住人口”向“服务人口”（所能够服务的所有患者）转变。这种思想的转变主要体现在两个方面：一是医疗资源的空间分布，一是建设指标的核算方法。本文主要从这两个方面对医疗设施规划编制方法进行探索。4.1城市发展方向引导医疗设施布局，改变原有的“跟进式”配套建设《战略》确定了城市发展的空间战略构架，《天津市城市总体规划（2005-2020年）》（以下简称“《总体规划》”）也在进一步修编，但是整个城市发展方向基本明确，功能分区和用地布局基本明确，未来人口的分布也基本明了。医疗设施最终是要为人服务的，要落到用地上。医疗设施的布局必须在城市发展的指导下才能真正实现为人服务。与城市空间结构相适应，结合城市功能分区，考虑人口的空间集聚，只是从全市的角度对医疗资源进行统筹考虑，也只能大概对于医疗设施类型和数量进行配置。更为详尽的医疗资源分配，需要根据医疗设施的质量，从服务片区、全市、更大区域等角度综合考虑。在实际操作中，医疗设施布局应该分两步走，第一步在城市发展方向的引导下，结合城市功能分区，充分考虑城市在区域的地位以及各区县在全市的地位与作用，划定医疗设施的功能性分区，对各分区医疗设施进行大体的配置。在这一阶段基本形成医疗设施布局构架，天津市中心城区和滨海新区核心区作为天津市城市空间结构的“双城”，也是医疗设施分布的核心，因此，“双城”的医疗设施类型全面、质量好、数量多、水平高，是天津医疗能力的代表。《总体规划》中确定了11个新城，区位、人口、功能差异大，医疗设施的功能定位也不应相同。静海县有两个新城——静海新城和团泊新城，相距不过5公里。其中团泊新城规划一处健康产业园，建设国际医学城，已有多个跨国合作项目处于洽谈阶段，其医疗设施的定位已不是面向静海县，而是面向天津市，甚至全国。在这种情况下，静海新城的医疗设施完全可以不必按照服务于整个新城范围人口的标准建设，应该借助团泊新城的医疗设施达到为自身服务的目的，以最大化利用资源。蓟县是距离天津市中心城区最远的区县，车程在2个半小时左右，其新城医疗设施的配置是要高于一般新城的，完全可以与邻接的宝坻区（距天津市中心城区车程在1个半小时）一起共建一个区域性医疗片区，服务周边地区。第二步是在第一步的基础上，解读医疗资源现状，剖析实际问题，结合未来人口的空间分布，对医疗设施进行具体的微观布局。微观布局分为两种情况：一种是为所在片区的人口服务的一般医疗设施的布局，该类设施以服务本片区为主，通过对本片区的人口年龄结构、职业结构以及现有医院的医疗水平和能力的分析，决定未来的设施数量和空间布局；一种是为天津市域甚至更大区域服务的高质量医疗设施的布局，通过对本片区的人口年龄结构、职业结构的分析已无法决定该类设施的数量和空间布局，更多是对现有医院的看病排队等待时间、病床使用率和周转率以及整体的医疗水平等进行分析，研究市域人口结构变化趋势、疾病谱的变化趋势以及外来就医人口的变化趋势，布局该类医疗设施。而且在面对高质量医疗资源时，交通通达性已不是问题，人们愿意花费更多的时间去高质量医院就医，这一点也是必须考虑的。然而这两种情况是不能分开单独考虑的，高质量医疗资源也服务于本片区人口，而且去一般医疗设施就医享受的公费报销多，也会影响病人的就医倾向。当某一片区同时具备一般医疗设施和高质量医疗设施时，必须统筹考虑以上情况，合理分配医疗资源。不容忽视的是，综合医院、中医医院和专科医院同时存在于同一片区的情况，必须首先调研分析病人的就医取向，再对其医疗资源进行分配；通过周边交通量和停车设施分析，研究三者之间的空间关系，合理进行空间布局。无论是空间布局的哪一步还是哪一种情况，未来需求是共同的考虑因素，医疗设施不再是人口落位以后再找用地进行“跟进式”补建，是在统一规划、统筹考虑的情况下建设的，保证了空间和用地，改变了原有的“自发”建设现象，具有前瞻性，也更加合理。4.2统筹考虑医疗资源分布和资源总量，打破资源分配时采用综合医院、中医医院、专科医院各自独立计算的方法医疗资源包括卫生技术人员（执业及助理医师、注册护士、药师、技师）、床位以及医疗设施等等。医疗器械等硬件设备根据医院的级别和实际需要配备，这里不再进行讨论。卫生技术人员的数量是根据床位数设置的，与床位数成一定的比例。这里只针对病床数进行讨论。在以往的病床数测算和分配中，一般采用以下方法：（１）普通床位数计算公式：床位数=［∑（A×B+C-D）／床位使用率］×［1／床位周转次数］。其中：A为本区域居民总数，居民总数包括区域内户籍人口及暂住人口，以制定《规划》周期开始日时的夜间居民人口为基数计算：户籍人口数×当地人口自然增长率+暂住人口(以公安部门已办暂住证数为准)，逐年推算至规划周期末；B为以年龄划分的住院率，按每5年划分年龄段；Ｃ为其它地区流入本区域的住院患者；D为本地区去外地的住院患者数。（２）各专科床位数的计算：按照上述公式中的收治率、床位使用率、住院患者数以各专科收治率、床位使用率、住院患者数替换即可。专科床位数包括专科医院床位和综合医院中的专科病房床位，依人口总数及其构成、居民的专科疾病发病情况、业务半径、卫生资源状况确定，可参照各科专科床位1张/千人口计。（３）各级各类医疗机构床位数的确定：首先组织专家论证不同级别医院就诊的各专科病种，然后由各专科病种床位数分别计算出各级医院床位数，床位数按照（一级+二级）：三级医院=70：30进行配置，承担社区医疗卫生服务的一级医疗机构原则上可不设床位。（４）医疗机构设置数的确定：根据居民医疗服务需求，结合各医疗机构的规模及服务半径、可及性确定各级各类医疗机构的数量。可以看出，这种方法基本采用的是“资源总量——各级医疗机构资源数量——各级各类医疗机构资源数量”的思路，在实际操作中存在不合理性。在上述方法的（2）中指出，“专科床位数包括专科医院床位和综合医院中的专科病房床位„„”，此处的专科床位数并不是治疗某类疾病的专科（比如胸科）所包含的床位数，它还包含了其他疾病类的床位数，因为专科医院不再是单纯的治疗一种疾病，其床位也不是单一科类的（天津市环湖医院为脑系科专科医院，还包含耳鼻喉科等）。各专科医疗机构床位非单一性，势必造成下一步分配的不合理性。而在实际操作中，将专科医疗机构床位数作为某类专科医院床位数单独考虑，并采用相类似的手法测算出综合医院和中医医院的床位数，完全没有考虑三者之间的交叉关联。笔者试图采用一种新的思路测算和分配床位数，即“资源总量——各类（综合类、专科类、中医类）医疗机构资源数量——各类各级医疗机构资源数量”，是一种综合分析法。与前一种方法不同的是，在资源总量确定之后，将总量分配到综合类、专科类、中医类等医疗机构中去，最后再按照医疗机构的级别分配。确定各类（综合类、专科类、中医类）医疗机构资源数量时，首先要做出两个判断：一是疾病发病率变化趋势判断，即通过人口年龄结构、就业结构以及疾病发病率等历年变化，判断规划期末的疾病发病率；二是同一疾病的综合类、专科类、中医类医疗机构收治病人比例或者病床使用率比例的历年变化，判断规划期末的比例。在此基础上，建立二者之间的数学关系，以合理分配同一疾病的综合类、专科类、中医类等医疗机构所需资源数量，各种累加最终得到综合医院、专科医院、中医医院的床位数量。而各类各级医疗机构资源数量也必须通过对病床使用率分析确定。比如妇产科医院，从历年变化趋势看，一般妇产科医院其病床使用率不足70%，而高质量妇产科医院病床使用率超过100%，已是严重紧缺。建立二者之间的数学关系，确定一般妇产科医院和高质量妇产科医院的资源数量，并参照同类医院的建设规模确定医院数量。新方法分析了综合类、专科类、中医类等三类资源比例以及一般医疗资源、高质量医疗资源的比例，并建立了二者与病床使用率之间的数学关系，打破资源分配时采用综合医院、中医医院、专科医院各自独立计算的方法，同时也是对前一种方法的校核，两种方法同时进行，更具有合理性。4.3从需求出发，确定建设指标，摈弃同类医院采用统一指标的做法医疗机构是要有用地载体的支撑才能最终得到实施的，此处所说的建设指标所指的也是与用地相关的建设指标——床均建筑面积（平米/床）和床均用