创伤骨科患者的VTE预防

123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法当前第1页\共有49页\编于星期三\0点VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTE

VTE——严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.当前第2页\共有49页\编于星期三\0点肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！当前第3页\共有49页\编于星期三\0点肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVT当前第4页\共有49页\编于星期三\0点VTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！当前第5页\共有49页\编于星期三\0点VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）当前第6页\共有49页\编于星期三\0点创伤、骨折更易引发VTE创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面当前第7页\共有49页\编于星期三\0点多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51当前第8页\共有49页\编于星期三\0点单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折-22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。

LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular­weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.当前第9页\共有49页\编于星期三\0点发生DVT的创伤患者中：

下肢骨折患者比例超过50%2003,11－2004,10天津医院创伤骨科一项研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9当前第10页\共有49页\编于星期三\0点123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法当前第11页\共有49页\编于星期三\0点多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会EAST当前第12页\共有49页\编于星期三\0点ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）2008当前第13页\共有49页\编于星期三\0点ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%Chest.2008;133:381S–453S.高危极高危低危中危年龄>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄>40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄<40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄<40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE<0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级当前第14页\共有49页\编于星期三\0点美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.当前第15页\共有49页\编于星期三\0点《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.当前第16页\共有49页\编于星期三\0点循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.当前第17页\共有49页\编于星期三\0点ACCP指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.当前第18页\共有49页\编于星期三\0点病例介绍男，38岁，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。一周后手术切开复位钢板螺钉固定，取髂骨植骨术后第二天突然憋气，大汗。听诊：右下肺呼吸音明显减弱。CT检查右肺PTE。经溶栓治疗症状缓解，三天后行DUS检查：左下肢腘静脉血栓形成。当前第19页\共有49页\编于星期三\0点肺栓塞血栓当前第20页\共有49页\编于星期三\0点严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT的发病率较高，应采取积极的预防措施其他部位的骨折也应该引起重视当前第21页\共有49页\编于星期三\0点123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法当前第22页\共有49页\编于星期三\0点指南：VTE预防方法手术操作精细规范使用止血带术后抬高患肢对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，改变生活方式：戒烟酒等术中术后适度补液，避免脱水基本预防当前第23页\共有49页\编于星期三\0点指南：VTE预防方法足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独应用应用前应排除禁忌

物理预防当前第24页\共有49页\编于星期三\0点有三项关于连续加压装置RCTs的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中DVT的发生率没有明显区别。一般地说，当使用LMWH有禁忌时，推荐使用机械预防RogersFB，CipolleMD，Ve1mahosG，etal(2002)Practicemanagementguidelinesforthepreventionofvenousthromboembolismintraumapatients:theEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma;53(1):142-164.当前第25页\共有49页\编于星期三\0点指南：VTE预防方法药物预防当前第26页\共有49页\编于星期三\0点药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点

直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂当前第27页\共有49页\编于星期三\0点ACCP指南便携本：利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防髋膝关节置换术、髋部骨折手术重大创伤、脊髓损伤口服Xa因子抑制剂利伐沙班当前第28页\共有49页\编于星期三\0点ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步发表在《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》上RECORD4于2009年5月发表在《柳叶刀》上当前第29页\共有49页\编于星期三\0点创伤骨折病人应采取个体化的预防措施当前第30页\共有49页\编于星期三\0点创伤骨折病人VTE的预防出血预防出血当前第31页\共有49页\编于星期三\0点男39岁主因左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放粉碎骨折,腰1-3左横突骨折，2004-5-12入院病例介绍当前第32页\共有49页\编于星期三\0点2004-5-13多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深DVT即刻尿激酶

20万uivBid.

行溶栓治疗。当前第33页\共有49页\编于星期三\0点2004-5-19患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。当前第34页\共有49页\编于星期三\0点指南：VTE预防方法临时滤器、永久滤器作用预防肺栓塞–不建议常规使用合并症下腔静脉血栓栓塞型闭塞症（6%-30%）青年人：临时滤器

MorrisCS，RogersFB，NajarianKE，etal(2004)Currenttre且dsinvenacavalfiltration.，市iththeintroductionofaretriεvablefilteratalevelItraumacenter.JTrauma;57(1):32-36腔静脉滤器当前第35页\共有49页\编于星期三\0点病例介绍男，44岁因右股骨干中下段粉碎骨折，左锁骨骨折，左第二肋骨骨折，头硬膜外血肿

2005-5-3入院。当前第36页\共有49页\编于星期三\0点2005-5-6彩色多普乐超声检查发现：左腘静脉血栓当前第37页\共有49页\编于星期三\0点

2005-5-10滤网置入术当前第38页\共有49页\编于星期三\0点2005-5-11，患者突发呼吸困难，大汗，血压下降立刻行CT检查：PTE当前第39页\共有49页\编于星期三\0点采取预防措施后DVT发生率Russell等对131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械方法联合预防，但DVT仍然是发生最多的并发症，发生率高达27%

RussellGV，NorkSE，RouttMLC.Perioperativecomplicationsassociatedwithoperativetreatmentofacetabularfractures.JTrauma2001;51:1098-1103当前第40页\共有49页\编于星期三\0点采取预防措施后DVT发生率静脉造影证实：2309例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后VTE发生率仍高达16%-30%

LassenMR,BauerKA,ErikssonBIetal.Postoperativefondaparinuxversuspreoperativeenoxaparinforpreventionofvenousthromboembolisminelectivehip-replacementsurgery:arandomiseddouble-blindcomparison.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.当前第41页\共有49页\编于星期三\0点天津医院统计资料查阅的病历时间：2008年2月~2009年5月病历总数为：1162例发生DVT病历数：76例（除去当天发现的）发生率：6.5%

高危因素：合并高血压、糖尿病12例合并肿瘤1例预防后较预防前发生DVT：减少5.9%当前第42页\共有49页\编于星期三\0点接受预防措施的创伤骨折病人手术前仍然需要常规DVT筛查!建议当前第43页\共有49页\编于星期三\0点ENDORSE

存在VTE风险的外科患者中采取预防措施的患者比例Cohenetal.Lancet2008英美等西方国家采取VTE预防的比例明显高于亚洲国家818019140.60.40102030405060708090100英国美国印度巴基斯坦泰国孟加拉国%患者当前第44页\共有49页\编于星期三\0点英国一项对全国医生问卷调查研究股骨颈骨折后血栓预防的应用情况1648名骨科医生中有723名(44%)做了答复显示：623名(86%)医生定期行创伤手术，625名(87%)有DVT预防常规，其中555名(89%)医生按常规应用预防措施68名(11%)对股骨颈骨折的病人没用任何预血栓的措施Injury,int,J,CareInjured(2006)37.721-726当前第45页\共有49页\编于星期三\0点血栓预