麻醉专题培训讲座课件

概念

麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。5/27/2023南阳医专外科教研室镇静（遗忘）

无痛

肌肉松驰

抑制反射理想麻醉安全5/27/2023南阳医专外科教研室

麻醉的分类⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)静脉全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia)区域阻滞（regionalblock)

神经阻滞（nerveblock)

5/27/2023南阳医专外科教研室

⒊椎管内阻滞（intrathecalblock)

蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock)硬脊膜外阻滞（epiduralblock)骶管阻滞（caudalblock)⒋复合麻醉（combinedanesthesia)⒌基础麻醉（basalanesthesia)5/27/2023南阳医专外科教研室麻醉前病情评估

术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史），体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）。综合判断病人的病情。5/27/2023南阳医专外科教研室ASA病情分级和围手术期死亡率

分级*标准死亡率（%）I体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08II除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全0.27-0.40III并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82-4.30IV并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80-23.0V无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.75/27/2023南阳医专外科教研室麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态：改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压<180/100mmHg停止吸烟至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神状态的准备心理准备，取得病人理解、信任和合作胃肠道的准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物5/27/2023南阳医专外科教研室

一、目的1消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使病人在麻醉前情绪安定、合作。2缓解原发性疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3抑制呼吸道腺体的分泌，便于保持呼吸道通畅。4消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射。麻醉前用药5/27/2023南阳医专外科教研室PREMEDICATION

二、常用药物⒈镇静催眠类药（transquillizers)安定镇静药（sedatives):安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan)催眠药（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性镇痛药（narcotics):吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine)5/27/2023南阳医专外科教研室PREMEDICATION

3、抗胆碱类药（anticholinergics)

阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine)4、抗组胺药和抗酸药

甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)5/27/2023南阳医专外科教研室PREMEDICATION

三、药物选择

根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。

⒈全麻以镇静药和抗胆碱药为主⒉椎管内麻醉以镇静药为主⒊有心动过缓可能者加用阿托品⒋一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减⒌年轻、甲亢剂量酌增⒍一般麻醉前30～60min肌注5/27/2023南阳医专外科教研室

全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)一、概念和分类二、全麻用药（吸入性麻药、静脉用麻药肌肉松弛药、麻醉辅助用药）三、麻醉机四、气管插管（已讲述）五、全麻的实施方法5/27/2023南阳医专外科教研室概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。

特点：麻醉深度与血药浓度有关应该完全可逆按给药途径分类：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)概念和分类5/27/2023南阳医专外科教研室常用吸入性全身麻醉药氧化亚氮（nitriousoxide,N2O),笑气（laughinggas)

5/27/2023南阳医专外科教研室常用吸入麻醉药恩氟烷（enflurane)3元/毫升异氟烷（isoflurane)8元/毫升5/27/2023南阳医专外科教研室药物毒性

氟烷的肝毒性最大。地氟烷和异氟烷毒性较低。5/27/2023南阳医专外科教研室

常用静脉全麻药物Intravenousanestheticsincommonuse硫喷妥钠（thiopentalsodium)药理特点：⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性，易析出结晶⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min）⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用⒋心血管抑制作用较强⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性⒍反复用药可致苏醒延迟临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手术

⒋控制惊厥：2.5%溶液2～3ml5/27/2023南阳医专外科教研室氯胺酮（ketamine)药理特点：⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强⒉增加脑血流，升高颅内压和脑代谢增强⒊兴奋交感神经，对交感已兴奋者呈心肌抑制⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉与深镇痛不一的现象。镇痛效果好而镇静效果差。5/27/2023南阳医专外科教研室依托咪酯（etomidate)羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)异丙酚（丙泊酚，propofol)5/27/2023南阳医专外科教研室

5/27/2023南阳医专外科教研室

肌肉松弛药（MUSCLERELAXANTS)作用机制干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：

去极化肌松药（depolarizingmuscularrelaxant)非去极化肌松药(non-depolarizingmuscularrelaxant)5/27/2023南阳医专外科教研室琥珀胆碱（succinylcholine,suxemethonium,scoline)筒箭毒碱（tubocurarine）泮库溴胺（pancuronium)维库溴胺（vecuronium）阿曲库胺（atracurium)5/27/2023南阳医专外科教研室

麻醉辅助用药（SUPPLEMENTARYDRUGS)⒈地西泮（安定,diazepam)⒉咪达唑仑（咪唑安定，midazolam)⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol)⒋哌替啶（杜冷丁，pethidine)⒌芬太尼（fentanyl)5/27/2023南阳医专外科教研室麻醉机的基本结构和功能5/27/2023南阳医专外科教研室

5/27/2023南阳医专外科教研室麻醉机的基本结构㈠气源（gassupply)：钢瓶、中心供气。㈡蒸发器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)

⒈开放回路⒉半紧闭或半开放回路⒊紧闭回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定压型5/27/2023南阳医专外科教研室全身麻醉的实施诱导（Induction)

⒈吸入诱导法：开放点滴法面罩吸入法⒉静脉诱导法维持（Maintenance)

复合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）。5/27/2023南阳医专外科教研室复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻药或（和）方法复合应用。⑴全静脉复合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)

短效镇静药+麻醉行镇痛药+肌松药给药方式有间断静注和持续输注⑵静吸复合麻醉

静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药优点:有利于维持稳定的麻醉减少麻醉药的用量术后苏醒迅速麻醉操作和管理易于掌握5/27/2023南阳医专外科教研室

全身麻醉深度的判断（乙醚麻醉分期）

Ⅰ期（镇痛期）

→

Ⅱ期（兴奋期）→

Ⅲ期（手术麻醉期）→Ⅳ期（延髓麻痹期）

5/27/2023南阳医专外科教研室局部麻醉

一、概念二、局麻用药三、常用局麻方法5/27/2023南阳医专外科教研室局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。5/27/2023南阳医专外科教研室

普鲁卡因＆普鲁卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。＆弱效、短时局麻药，＆粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普鲁卡因毒性小，主要用于局部浸润麻醉作用维持3/4~1h。＆成人一次限量1g5/27/2023南阳医专外科教研室

丁卡因＆丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。＆强效、长时局麻药，＆粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，常用浓度1%~2%，滴眼的浓度为0.5%~1%。5/27/2023南阳医专外科教研室

利多卡因＆利多卡因（lidocaine），又名赛罗卡因（xylocaine）。＆麻醉效能和作用时间中等，＆组织弥散力和粘膜穿透力强，适用于各种麻醉方法，＆成人表面麻醉一次限量100mg，局部浸润和神经阻滞一次限量400mg。5/27/2023南阳医专外科教研室

布比卡因＆＆因蛋白结合率高达95.6%，故透过胎盘的量少，适用于产科麻醉与镇痛，用于产科镇痛的浓度为0.125%。＆作用维持5~6h＆成人一次限量150mg5/27/2023南阳医专外科教研室

局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③作用部位血管丰富而未减量或未加肾上腺素④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应

表现：主要表现在中枢NS和心血管系统NS轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥

5/27/2023南阳医专外科教研室

心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快，后来BP降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，HR下降直至停止。预防和处理：主要是通过术前用药、限量、回抽、加肾上腺素、据情况适当增减来预防。一旦发生抽搐、惊厥，静注硫妥纳1-2mg/kg，其余对症处理5/27/2023南阳医专外科教研室

⒉过敏反应

酯类多见，酰胺类少见

表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低。预防：

治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg需要皮试吗？5/27/2023南阳医专外科教研室局麻方法作用部位常用药物并发症表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻药中毒局部浸润组织内神经末梢0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒区域阻滞组织周神经纤维0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒神经阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞神经干、节、丛1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻药中毒膈神经麻痹Horner综合征气胸5/27/2023南阳医专外科教研室常用局麻的方法1、表面麻醉

概念将渗透性能强的局麻药用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。适应症

表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术5/27/2023南阳医专外科教研室

5/27/2023南阳医专外科教研室2、局部浸润麻醉

将局麻药注射于手术区，分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用，称为局部浸润麻醉适用于体表短小手术、有创的检查和治疗

5/27/2023南阳医专外科教研室常用局麻药

短时效(普鲁卡因或氯普鲁卡因)中等时效(利多卡因)长时效(布比卡因或罗哌卡因)的局麻药。普鲁卡因是浸润麻醉常用的局麻药，浓度：0.25％～1％的溶液，一次最大剂量为1.0g，加肾上腺素后，作用持续时间45～60min。

5/27/2023南阳医专外科教研室利多卡因0.25％～0.5％溶液，加肾上腺素后，作用120min，一次用量不应超过400mg。布比卡因0.2％～0.25％溶液，加肾上腺素后，作用5～7h，一次最大剂量为150mg5/27/2023南阳医专外科教研室操作方法

先细针皮内注射，桔皮样皮丘，然后可在皮丘边缘注药，形成第二个皮丘，依次类推。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。5/27/2023南阳医专外科教研室注意事项

注入局麻药要逐层浸润腹膜、肌膜下和骨膜等处神经末梢丰富，且常有粗大神经通过，所需局麻药液量大，必要时可提高局麻药液浓度。肌肉组织中痛觉神经末梢少，只要少量局麻药即可穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉5/27/2023南阳医专外科教研室3、区域阻滞麻醉围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进人手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉避免穿刺病理组织适用于门诊小手术、健康情况差的虚弱病人或高龄病人5/27/2023南阳医专外科教研室区域阻滞5/27/2023南阳医专外科教研室4、神经阻滞将局麻药注射至神经干(丛)或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。

5/27/2023南阳医专外科教研室颈神经丛阻滞

臂神经丛阻滞

肋间神经阻滞

指神经阻滞各种神经阻滞麻醉适用于什么部位的手术呢？5/27/2023南阳医专外科教研室注意事项盲探性操作，要求病人清醒合作，能辨别异感。穿刺入路的正确定位，必须熟悉定位的解剖标志。神经刺激器定位，熟悉神经及支配的肌群收缩方向。一般宜采用简便、安全和易于成功的入路和方法。操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。5/27/2023南阳医专外科教研室椎管内麻醉概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。特点：⒈病人神志清醒⒉镇痛效果确切，肌松效果良好⒊不能完全消除内脏牵拉反射⒋可能引起生理紊乱5/27/2023南阳医专外科教研室椎管解剖㈠脊柱和椎管5/27/2023南阳医专外科教研室椎管解剖㈡韧带

由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带5/27/2023南阳医专外科教研室椎管解剖㈢脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端：L1下缘或L2上缘脊膜：软膜、蛛网膜、硬膜腔隙：蛛网膜下腔、硬膜外腔、

5/27/2023南阳医专外科教研室椎管解剖（四）脊神经

共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。5/27/2023南阳医专外科教研室椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘

T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区

5/27/2023南阳医专外科教研室椎管内麻醉生理椎管内麻醉对机体的影响⒈呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主，有时引起呼吸运动减弱。⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓⒊其它：恶心呕吐，尿潴留5/27/2023南阳医专外科教研室椎管内麻醉的方法㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock)

又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分类⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液⑵按麻醉平面：高平面＞T4＞中平面＞T10＞低平面⑶按给药方式：单次法和连续法⒉腰椎穿刺术体位：侧卧屈曲位或坐位（如图）穿刺间隙：成人—L3～4间隙

5/27/2023南阳医专外科教研室

5/27/2023南阳医专外科教研室成功标志5/27/2023南阳医专外科教研室⒊腰麻常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)1001220常用浓度(%)50.330.5～0.75起效时间(min)1～55～105～10平面固定时间(min)52015维持时间(min)45～90120～180120～150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普鲁卡因150mg＋0.3ml0.1%肾上腺素脑脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黄素1ml(1；1：1）5/27/2023南阳医专外科教研室

⒋影响麻醉平面的因素以及麻醉平面的调节①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度⒌并发症（Complications)⒈术中并发症（1）血压下降（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐⒉术后并发症⑴头痛⑵尿潴留⑶颅神经麻痹⑷粘连性株网膜炎⑸马尾丛综合征⑹化脓性脑脊膜炎5/27/2023南阳医专外科教研室SubarachnoidSpaceBlock⒍适应证和禁忌证

适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。

禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④败血症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作5/27/2023南阳医专外科教研室硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺术

体位：侧卧屈曲穿刺到达部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛细管负压阳性回抽无脑脊液注气无阻力导管留置长度：3～4cm5/27/2023南阳医专外科教研室各种手术选用的穿刺间隙手术部位手术名称穿刺