1例重症药疹的临床观察与护理

第第页1例重症药疹的临床观察与护理大疱性表皮松解坏死性药疹是药疹中最严重的一种类型，临床上极少见[1]。简称TEN。TEN由于起病急，病情进展快，皮疹迅速波及全身皮肤粘膜，并发症多，死亡率高，常因感染，肝肾功能衰竭，电解质紊乱而死亡，其死亡率高达25%～45%。我科于2014年12月6日发生了1例药物致重症药疹病例，现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者男，73岁，住院号：519562因"右侧肢体无力、神志不清20d"于2014年12月3日16：14由上级医院转入。转入时留置胃管，鼻饲饮食，气管切开通畅，痰多粘稠，留置尿管。平车推入院T：37.8℃，P：86次/min，R：18次/min，BP126/80mmHg，贫血貌，昏睡，双肺呼吸音粗糙，可闻及中湿音。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌张力增高，右侧未见自主活动，左侧肢体可见活动，四肢远端轻度凹陷性水肿。NIHSS示：25分。心电图：窦性心律不齐，频发房性早搏。血常规：血红蛋白（血常规）85g/L，红细胞2.65×1012/L，白细胞16.2×109/L，中性粒细胞百分比（血常规）89.4%。血生化：尿素（生化）15.6mmol/L，尿酸（生化）152umol/L，钠（生化）151mmol/L，氯（生化）115mmol/L。诊断：①大面积脑梗塞；②肺部感染；③肾功损害；④电解质代谢紊乱。治疗：医嘱给与保护胃黏膜，保护肝肾功能，注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，活血化瘀，改善循环，抗血小板聚集，纠正电解质紊乱、吸痰，对症支持等治疗。12月4日凝血象：国际标准化比值2.16，活化部分凝血活酶时间57.2s，停用活血化瘀，抗血小板聚集药物。患者院前痰细菌学检查示鲍曼/醋酸钙不动杆菌，入院后体温波动在38.5℃，12月5日感染科医生会诊给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。于2014年12月7日00：51患者全身皮肤迅速出现多处皮疹，伴水疱形成，立即停用注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，给与抗过敏治疗。12月7日10：00痰培养痰培养回示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，多重耐药。皮疹水泡进展快，迅速出现松弛性大泡，12月8日波及全身皮肤、黏膜。包括头部、眼睑、口腔、胸腹部，四肢，外阴、生殖器等。皮疹呈弥漫性鲜红或紫红色斑片，水疱部分破损，肩背部水疱融合成片并破裂，伴糜烂、大量渗液。全身表皮似腐肉外观，稍擦即破，尼氏征阳性。痰培养药敏提示：敏感抗生素：莫西沙星，复方新诺明，美洛配能，阿米卡星，亚胺培南。

1.2方法抗感染应选择与致敏药物化学结构不同、发生过敏反应少的抗生素[2]。抗感染根据药敏给予亚胺培南联合阿米卡星静脉滴注；及早足量糖皮质激素；奥美拉唑预防消化道出血，禁用易致敏药物。掌握患者各项监测指标，维持水电解质，酸碱平衡，对症支持治疗。

2护理

2.1生命体征监测动态监测T、P、R、BP、SpO2、神志、瞳孔变化，警惕感染性休克的发生。准确记录24h出入量，尤其是尿量、创面的渗液量。及时准确采集各种标本送检，掌握患者的各项生化、血气指标，维持水电解质，酸碱平衡。出现病情加重，立即报告医生处理。

2.2保持呼吸道通畅做好气管切开的护理，密切观察切口有无渗血及皮下气肿等相关并发症；保持气管切开伤口处敷料清洁、干燥，常规更换1～2次/d，分泌物多时应随时更换。确保病房整洁安静，保持空气流通，调节室温在22℃～24℃，湿度50%～60%。气道湿化：将0.45%[3]盐水500ml加庆大霉素8万U，糜蛋白酶4000U配成湿化液，总量约200～250ml/d；5次/d超声雾化吸入，充分湿化气道，使吸痰顺利。严格无菌操作，吸痰管一用一消毒。备齐急救药品、物品，床头置同型号气管导管，气管扩张器等以备气管导管脱落、堵塞的及时处置。

2.3创面的护理创面的正确处理，是预防和控制感染，减少并发症，降低死亡率，缩短疗程，提高抢救成功的关键。更换体位时禁止推、拉以防皮肤受损。静脉输液时使用留置针，以减少穿刺的次数。及时消除表面松解坏死的腐皮。采用暴露疗法：不穿衣服，充分暴露皮肤粘膜创面，用支被架支撑，避免创面再损伤，接触患者的床单被子消毒后使用，使之保持相对无菌状态。保护未破损皮肤粘膜，已破损糜烂水疱用0.5%的碘伏消毒，然后用无菌生理盐水棉纱湿敷，3次/d。注意观察全身平皮肤黏膜皮疹水泡增减、表皮松解坏死情况，发现异常情况，立即报告医生处理。各种操作动作轻柔，尽量减少搬动患者，防止皮肤再损伤，注意保暖，避免反复受凉。

2.4眼部、口腔、阴囊的护理保持眼部清洁，每日用生理盐水棉球清洁眼部分泌物，q6h滴左氧氟沙星滴眼液后涂红霉素眼膏，然后用无菌生理盐水纱布湿敷。口腔黏膜的清洁，用生理盐水棉球做口腔护理3次/d，观察口腔黏膜及舌苔的变化，防止二重感染。水肿的阴囊用橡胶手套吹气后抬高，避免下垂加重水肿，生殖器破损的皮肤粘膜用0.5%的碘伏消毒，然后用生理盐水纱布湿敷，3次/d。湿敷时应注意将阴茎、阴囊隔开，以免影响湿敷效果。此外，应做好肛周护理，观察肛周皮肤黏膜的变化，大便后应及时清洁肛周。保持大便通畅，防止便秘。

2.5加强消毒隔离安置在抢救室，限制探视，做好床旁消毒隔离，严格无菌操作，避免交叉感染，医护人员做好自我防护，操作前后洗手戴手套，患者所用的一次性医疗用品，生活垃圾按医疗废物处理。可重复使用的医疗用品，单独消毒备用。保持床单元、皮肤的清洁干燥；病室用紫外线循环风消毒，3次/d，做好头发，指趾甲的护理，减少感染的机会。患者双手戴手套，用约束带约束双手，防止皮肤抓伤。

2.6饮食的管理营养师评估后，合理喂养。鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素温凉的流质饮食，6次/d，如瑞先、蛋白粉、果汁等。患者高消耗，遵医嘱静脉补充人体白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳等。鼻饲前注意回抽胃液，观察患者消化程度，观察大便的颜色、量，警惕消化道出血。

2.7心理护理由于起病急，皮疹水疱进展迅猛，大疱表皮松解坏死快，为严重药物不良反应，病情进一步加重，患者家属难免不理解，恐惧、焦虑。发生严重药物不良反应后，医护人员加强了与患者家属的有效沟通，取得理解、配合，树立战胜疾病的信心，避免医疗纠纷发生。同时将相关材料书面上报医务科、护理部，协助相关部门，将同批次药物，输液器具送检备查。

3讨论

重症大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种类型，因此只有尽早确诊，停用致敏药物，及时的治疗和护理，才能提高治愈率[4]。本例患者73岁高龄，无药物过敏史，病情危重，基础疾病多，治疗上患者院前院内给予10余种药物治疗，不排除药物相互作用及头孢哌酮钠舒巴坦钠罕见不良反应。用药过程需要医护人员加强观察，早发现，早治疗。患者免疫力低下、肝肾功能不良。需谨慎用药，选用敏感抗生素，禁用易致敏药物。诊疗过程中，掌握患者各项监测指标，警惕电解质紊乱、肝肾功能衰竭。护理过程密切观察病情变化；严密监测生命体征；加强气道管理，保持呼吸道通畅；规范操作，严格无菌操作，避免交叉感染；加强松解坏死皮肤黏膜的管理，防止皮肤再损伤；合理喂养，减少不必要的应激反应，减少并发症。大面积脑梗塞并TEN，患者病情重，护理工作复杂且难度大，在护理工作中，要有预见性，提前实施必要的护理干预措施，可以减少患者的痛苦，使患者能达到预期的恢复效果。

参考文献：

[1]杨丽华，赵秀峰，陈晓华.13例大疱性表皮松解坏死型药疹的护理[J].中华护理杂志，2006，41（10）：911-912.

[2]甘才斌，张艳菊，姜淑英.大疱性表皮