高专社区护理实习评估单

社区护理病历（一）社区护理评估单姓名程飞性别男年龄69床号14住院病历号5783电族汉族藉贯浙江慈溪文化程度高中职业教师婚否已婚宗教信仰佛教入院方式：步行卫生处置：更衣入院时间15:30入院医疗诊断支气管炎肺部感染主管医生罗清简要病情:患者因“咳嗽、咳痰一月余，加重3天”来院就诊，门诊拟“支气管炎肺部感染”收住，神志清，精神软，诉夜眠差，咳嗽、咳痰，咳白色黏液样痰。T37.2℃P78次/分R23次/分BP152/86mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高178cm体重62Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（上牙、活动）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌辛辣、刺激性食物偏好甜食吸烟：不吸吸（每日15支，已吸12年）已戒（5年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病高血压、肺炎曾做过手术无家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：稳定住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员程志飞家庭住址浙江慈溪市金山小区36号联络人：姓名程志飞与患者关系父子电院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他护理诊断/日期相关因素2013-12-1 清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力

负责护士签名 赖雪姣 记录日期/时间2013-12-115:40护理计划单计划实施（可护理措施记在重病单或护理目标评价一般护理纪录单）1~2周内1．采取舒适的自食，取1周内痰易咳座位或半坐卧位；痰易出，痰量2．给予充足的水分或热咳出，减少甚至量，每日饮水1500ML以上，痰量消失；适当增加蛋白质和维生素减少的摄入；3.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法4.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药动脉血气1持续低流量吸氧入院分析能维2卧床休息后动持在正常3协助翻身，观察体位改脉血范围变对呼吸的影响气分4协助清除痰液析能5深呼吸，有效咳嗽维持在正常范围1周病人1指导缩唇，腹式呼吸1周病能独立进2协助制定合适的饮食计人能行正常生划独立活料理进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻知识的缺病人和家1改善居住环境，避免吸出院乏属懂得预入刺激性气体或过敏物前病防再感染2季节变化期间注意保人和的措施暖，预防感冒家属3耐寒锻炼，呼吸锻炼和懂得增加全身运动预防4有症状时及时用药再感5嘱病人定期门诊随访，染的使医务人员了解使用咳嗽措施方法，呼吸及时，疾病防治知识一般护理记录单姓名：程飞 病区：内科 床号：14 住院病历号： 57832013-12-116:00患者男，

69岁，因“咳嗽、咳痰一月余，加重

3天”来院就诊，门诊拟“支气管炎 肺部感染”收住入院，神志清，精神软，诉夜眠差，咳嗽、咳痰，咳白色黏液样痰

。T:38.7

℃

P:100

次/min R:26

次/分

,BP18.0/12.0

kPa.

神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率 100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。医嘱予二级护理，低钠低脂饮食，持续鼻导管吸氧2L/min,行感染，解痉平喘，祛痰等对症支持治疗。完善各项相关辅助检查，嘱其多进行耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动。已做相关入院宣教及指导。赖雪姣2013-12-26:00患者晨起神志清，精神软，持续鼻导管吸氧 1~2L/min，患者自诉夜眠差，夜间感咳嗽、咳痰，痰液粘稠，呈白色粘液样，未感胸闷、气促等不适，嘱其安心病房生活。赖雪姣2013-12-516

：00患者神志清，精神软，持续鼻导管吸氧2L/min，患者夜间偶感咳嗽、咳痰，咳少量白色粘液痰，两肺可听到轻微散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音，剑突下心搏，心音遥远，心律齐未感胸闷、气促等不适，嘱其安心病房生活。赖雪姣2013-12-810:00患者神志清，精神好，偶感咳嗽，患者要求出院，医嘱予今日出院，出院后注意休息，适当增加蛋白质和维生素的摄入， 改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物，季节变化期间注意保暖，预防感冒，嘱其定期门诊随访。赖雪姣康复护理单姓名程平 性别男 出生日期1944-9-18 民族汉族 学历高中职业教师 籍贯浙江慈溪 宗教信仰佛教 风俗习惯无1、患者一般情况 ：个人史过去病史高血压、肺炎过敏史否认居住情况家庭单元房接受经济资助的方式退休金患者及其家属对住院的态度和期望好转是否了解自己目前服用的药物是是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好看报营养状况良好饮食：类型低盐低脂食欲良好进食量厌恶的食物牛奶大约摄入液体量1000ml/日进食特殊：帮助排泄方式：膀胱功能：能否控制排尿能其他排尿问题助具控制请选择排便功能：排泄方式：请选择请选择睡眠模式：正常每日是否定时休息引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级2级精神状况：反应是否属于：其他语言：是清楚听觉：是听觉损害是否使用助听器视觉：是正常范围内使用什么工具活动状况：有肢体活动障碍：上肢：请选择请选择下肢：请选择请选择活动：是他人帮助使用什么帮助体格检查：体温37.2脉搏78血压152/86呼吸23体重62尿液分析有否神经学检查记录无有否气管切开术无有否胃造瘘术无皮肤：有无破损无请选择存在部位生活自理情况：洗澡自理时间能否找到病房能够能否使用病房呼叫系统能够能否识别标志牌能够是否需要协助洗衣需要能否自身保管贵重物品能够是否电视监控否是否用交流版是是否外出是是否用带锁衣柜是义齿：有请选择部分上眼镜有否有2、康复护理评估和护理计划护理项目评估：个人自理护理项目：个人卫生和洗理良好活动和转移良好观察项目：体温脉搏血压尿液分析每周体重进食和营养情况：正常精神状况：请选择感知觉缺陷存在与否：视力听觉言语其他隔离：是否处于危险期或保护阶段是排泄情况：是否不能控制排便是排便记录：是否不能控制排尿是是否使用导尿管或膀胱造瘘术请选择体表压力评价：是否进行并对压力区域进行护理伤口护理部位和护理方式特殊安排的家庭／患者教育项目：活动和转移功能一般个人生活自理功能良好糖尿病教育安全用药有关技能训练安排：患者安全水平等级患者的特殊问题特殊护理评估导尿管更换日期

气管切开术导管胃造瘘术

鼻胃管的类型插入日期

插入日期患者末梢循环观察表日期2013-12-1 时间16：00右上肢良好 右下肢良好左上肢良好左下肢良好颜色正常皮温正常感觉正常脉搏正常有无水肿无5患者功能独立性评定(FIM)六个方面：1、自我护理；2、二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为2～6项，总共18项）每项根据实际完成情况分成7个功能等级，由7至1依次为：7：完全自理6：利用工具实现低水平自理5：监护下自理4：少量帮助(75％自理)3：中等帮助(5O％自理)2：大量依赖(25％自理)1：完全依赖。功能活动项目评估：1）个人生活自理：进餐7梳洗7洗澡7穿上衣7穿下衣7上厕所52）二便控制：排尿控制7排便控制73）体位转移：床5椅5轮椅5厕所5浴室54）行走：步行5轮椅5上下台阶55）人际交流：理解能力7表达能力76）认知功能：社会交往能力7解决问题能力7记忆力7患者危险评估患者情况：卧床状态能够能够理解并按要求活动能够能在床上自己活动身体能够非卧床状态能够能够理解并按要求活动能能够无支持站立(身边有协助者)能能保持身体平衡(身边有协助者)能无意外摔倒病史无记录者:赖雪姣社区护理病历（二）社区护理评估单姓名 江陵 性别 男 年龄18 床号 22 住院病历号 5763 电族汉族藉贯浙江慈溪文化程度高中职业学生婚否未婚宗教信仰无入院方式：步行卫生处置：沐浴入院时间10:20入院医疗诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎主管医生陈涛涛简要病情:患者因“咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天”入院，神志清，精神软，自诉2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。T36.8℃P76次/分R20次/分BP160/100mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高172cm体重66Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻2公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位双下肢踝关节处程度三度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：焦躁住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员刘红云家庭住址浙江慈溪吴山东路73号联络人：姓名刘红云与患者关系母子电院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名 赖雪姣 记录日期/时间2013-11-2010:30护理计划单护理诊断/计划实施（可记在重病单或日期护理目标护理措施评价一般护理纪录相关因素单）2013-11-18排尿异常泌尿通1卧床休息1周后畅2密切观察生命体征恐惧1周后尿3保持室内空气清新，注消除检接近意保暖休息正常4鼓励病人多饮水良好5遵医嘱应用抗生素体温，6观察病人尿液的颜色，脉搏性状，量的变化正常泌尿通畅1周后尿检正常体液过多水肿消1指导病人进食低盐饮食1周后退（2~3g/水肿2限制进水量消退3准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂有皮肤完无压疮1加强皮肤护理，骨突出无压整性受损发生按摩每日2次。疮发的危险2翻身2h1次生加强病人营养观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班头痛血压平1卧床休息5天血稳2监测血压变化，每1/4H压平并记录3予低盐饮食稳4遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用一般护理记录单姓名：江陵 病区：外科 床号：22 住院病历号： 57632013-11-811:00患者男，

18岁，因“咽痛，发热

2周，眼睑及下肢浮肿

2天”来院就诊，门诊拟“急性链球菌感染后肾小球肾炎”收住入院，神志清，精神软，诉夜眠差，

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，入院前

2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，

尿量较平时也减少

.T:36.8

℃

P:76次/minR:20

次/分

,BP20.3/13.3kPa

（160/100mmHg）。医嘱予二级护理，低钠饮食，

,予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗。完善各项相关辅助检查 ，已做相关入院宣教及指导。赖雪姣2013-12-26:00患者晨起神志清，精神软，患者自诉夜眠差，夜间感背部酸胀，头痛，视力模糊，肉眼血尿，眼睑及双下肢浮肿，嘱其家属加强陪同，如有不适及时呼叫医护人员。赖雪姣2013-12-516 ：00患者神志清，精神软，患者眼睑及双下肢浮肿消退，血压下降至正常水平130/86mmhg,尿检见少许红细胞，肉眼不可见，未诉其他不适，嘱其安心病房生活。赖雪姣2013-12-810:00患者神志清，精神好，患者眼睑及双下肢浮肿消退，血压下降至正常水平130/86mmhg,尿检见少许红细胞，肉眼不可见，未诉其他不适，嘱其安心病房生活。赖雪姣2013-12-810:00患者神志清，精神好，红细胞消失，尿检正常，水肿消退，肉眼血尿消失，镜检正常，医嘱予今日出院， 出院后注意休息， 予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食，保持室内空气清新，注意保暖，按医嘱应用有效抗生素，定期复查，门诊随诊。赖雪姣康复护理单姓名江陵 性别男 出生日期2005-1-6 民族汉族 学历高中职业学生 籍贯浙江慈溪 宗教信仰无 风俗习惯无1、患者一般情况 ：个人史过去病史过敏史否认居住情况家庭寓所接受经济资助的方式患者及其家属对住院的态度和期望是否了解自己目前服用的药物是是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好营养状况良好饮食：类型食欲进食量厌恶的食物土豆大约摄入液体量500ml/日进食特殊：请选择排泄方式：膀胱功能：能否控制排尿能够其他排尿问题助具控制请选择排便功能：排泄方式：请选择请选择睡眠模式：正常每日是否定时休息引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级精神状况：反应是否属于：敏捷语言：是清楚听觉：是请选择是否使用助听器视觉：是正常范围内使用什么工具活动状况：否肢体活动障碍：上肢：请选择请选择下肢：请选择请选择活动：是自理使用什么帮助体格检查：体温36.8脉搏76血压160/100呼吸20体重66尿液分析有否神经学检查记录请选择有否气管切开术请选择有否胃造瘘术请选择皮肤：有无破损无请选择存在部位生活自理情况：洗澡能够时间能否找到病房能够能否使用病房呼叫系统能够能否识别标志牌能够是否需要协助洗衣不需要能否自身保管贵重物品能够是否电视监控是是否用交流版是是否外出是是否用带锁衣柜是义齿：无请选择请选择眼镜有否2、康复护理评估和护理计划护理项目评估：个人自理护理项目：个人卫生和洗理能够活动和转移能够观察项目：体温脉搏血压尿液分析每周体重进食和营养情况：正常精神状况：未混乱感知觉缺陷存在与否：视力无听觉无言语无其他隔离：是否处于危险期或保护阶段是排泄情况：是否不能控制排便否排便记录：是否不能控制排尿否是否使用导尿管或膀胱造瘘术请选择体表压力评价： 是否进行并对压力区域进行护理 伤口护理部位和护理方式能够 特殊安排的家庭／患者教育项目： 活动和转移功能能够个人生活自理功能能够 糖尿病教育 安全用药有关技能训练安排：患者安全水平等级 患者的特殊问题特殊护理评估导尿管

气管切开术导管

鼻胃管的类型

插入日期更换日期

胃造瘘术

插入日期患者末梢循环观察表日期时间右上肢右下肢左上肢左下肢颜色皮温感觉脉搏有无水肿5患者功能独立性评定(FIM)六个方面：1、自我护理；2、二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为2～6项，总共18项）每项根据实际完成情况分成7个功能等级，由7至1依次为：7：完全自理6：利用工具实现低水平自理5：监护下自理4：少量帮助(75％自理)3：中等帮助(5O％自理)2：大量依赖(25％自理)1：完全依赖。功能活动项目评估：1）个人生活自理：进餐7梳洗7洗澡7穿上衣7穿下衣7上厕所72）二便控制：排尿控制7排便控制73）体位转移：床7椅7轮椅7厕所7浴室74）行走：步行7轮椅7上下台阶75）人际交流：理解能力7表达能力76）认知功能：社会交往能力7解决问题能力7记忆力7患者危险评估患者情况：卧床状态能够能够理解并按要求活动能够能在床上自己活动身体能够非卧床状态能够能够理解并按要求活动能够能够无支持站立(身边有协助者)能够能保持身体平衡(身边有协助者)能够无意外摔倒病史无记录者:赖雪姣社区护理病历（三）社区护理评估单姓名罗丽丽性别女年龄38床号1住院病历号4652电族汉族藉贯江苏宜兴文化程度初中职业工人婚否已婚宗教信仰无入院方式：扶行卫生处置：沐浴入院时间10:10入院医疗诊断子宫肌瘤输卵管积水，双侧慢性盆腔炎继发性不孕症主管医生李娜简要病情:患者因“发热、胃寒、下腹部疼痛”来院就诊，门诊拟“子宫肌瘤输卵管积水，双侧慢性盆腔炎继发性不孕症”收住，诉2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。T37.7℃P90次/分R20次/分BP120/80mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高154cm体重51Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位小腹性质钝痛持续时间持续间隔时间不规则）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病麻疹曾做过手术无家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：稳定住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员秦山家庭住址江苏宜兴县虎山陈家村134号联络人：姓名秦山与患者关系夫妻电院介绍：已介绍

（

） 未介绍资料来源：病人

家属

其他负责护士签名赖雪姣记录日期/时间2013-5-8护理计划单护理诊断/计划实施（可记在重病单或日期护理目标护理措施评价相关因素一般护理纪录单）2013-5-8子宫肌瘤切除子宫1.进行术前准备，向病人切除肌瘤及双宣教，手术的风险及手术后子宫侧附件，的注意事项。肌瘤，恢复良好2.术后功能锻炼，禁止房恢复事，盆浴。良好恐惧消除顾1.鼓励病人说出恐惧的原勇敢虑，正确因和心里感受；接受认识疾2.向病人介绍病房环境，治疗病，积极主管医生和护士；配合治疗3.向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；4.

观察病人的人情绪反应慢性盆腔炎

消除炎症

1 按医嘱应用有效抗炎药，并注意观察药物疗效2 给予高热量，高蛋白，

炎症痊愈高维生素饮食睡眠差

1向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施2. 氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服

住院时充分休息一般护理记录单姓名：罗丽丽 病区：妇科 床号：1 住院病历号：46522013-5-811:10患者女，38岁，因“下腹部疼痛三月余，加重一周”就诊，拟“子宫肌瘤 输卵管积水，双侧 慢性盆腔炎 继发性不孕症”收住入院神志清， 精神软，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐近 3个月来自觉乏力， 腹胀更加明显，并感腹部肿块增大， 全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。体温 37.7℃,脉搏 90/min，呼吸20/min，血压 120/80mmHg。医嘱予二级护理，普食，择期手术，完善各项相关辅助检查，已做相关宣教及指导，安心待术。 赖雪姣5-96 ：00患者晨起神志清，精神软。诉夜眠差，乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，医嘱予氯氮卓（利眠宁） 10mg，每晚睡前服用，血像：血红蛋白

100g/L，白细胞

8.6×109/L，中性

80%，淋巴

20%。出血、血凝时间均为

1min，血沉20mm/h。肝、肾功能：正常，白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞 ，B型超声波检查：子宫约 200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。择明日手术，留置导尿，做好术前宣教 以 及 饮 食 宣 教 。赖雪姣5-1016 ：00患者神志清，精神好，于今下午在持续硬膜外麻醉下行 “全子宫+双侧附件切除术”术程顺利，术毕 15:50安返病房，神志清，精神软，切口处敷料包扎见渗血，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳， T:36.8℃P:76 次/minR:20次/分,BP132/72mmhg.医嘱予去枕仰卧位，禁食 6h切口疼痛，必要时予哌替啶止痛，行抗炎、止痛等对症支持治疗。如有不适，及时呼叫医护人员。 赖雪姣5-116:00患者神志清，精神软，体温 38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，留导尿管持续开放，如有不适，及时呼叫医护人员。 赖雪姣5-1410:00患者神志清，精神好，体温已降至正常，今日腹部切口拆线，愈合良好，医嘱予出院，出院后注意休息二个月； 1月后门诊复查；保持外阴清洁，术后功能锻炼，禁止房事，盆浴。 赖雪姣康复护理单姓名罗丽丽 性别女 出生日期1975民族汉族 学历初中职业工人 籍贯江苏宜兴 宗教信仰无 风俗习惯无1、患者一般情况：个人史过去病史麻疹过敏史否认居住情况家庭寓所接受经济资助的方式患者及其家属对住院的态度和期望是否了解自己目前服用的药物是是否能介绍自身的医疗情况是兴趣和嗜好营养状况饮食：类型食欲进食量厌恶的食物大约摄入液体量1500ml/日进食特殊：请选择排泄方式：膀胱功能：能否控制排尿能够其他排尿问题助具控制请选择排便功能：排泄方式：请选择请选择睡眠模式：正常每日是否定时休息引发睡眠的常用办法安全问题：有否摔倒病史无安全水平等级精神状况：反应是否属于：敏捷语言：是清楚听觉：否请选择是否使用助听器视觉：是正常范围内使用什么工具活动状况：请选择肢体活动障碍：上肢：请选择请选择下肢：请选择请选择活动：否请选择使用什么帮助体格检查：体温37,7脉搏90血压120/80呼吸20体重51尿液分析有否神经学检查记录请选择有否气管切开术请选择有否胃造瘘术请选择皮肤：有无破损无请选择存在部位生活自理情况：洗澡时间能否找到病房能够能否使用病房呼叫系统能够能否识别标志牌能够是否需要协助洗衣不需要能否自身保管贵重物品能够是否电视监控否是否用交流版是是否外出是是否用带锁衣柜是义齿：无请选择请选择眼镜有否2、康复护理评估和护理计划护理项目评估：个人自理护理项目：个人卫生和洗理活动和转移观察项目：体温脉搏血压尿液分析每周体重进食和营养情况：正常精神状况：请选择感知觉缺陷存在与否：视力听觉言语其他隔离：是否处于危险期或保护阶段否排泄情况：是否不能控制排便否排便记录：是否不能控制排尿否是否使用导尿管或膀胱造瘘术请选择体表压力评价：是否进行并对压力区域进行护理伤口护理部位和护理方式特殊安排的家庭／患者教育项目：活动和转移功能个人生活自理功能糖尿病教育安全用药有关技能训练安排：患者安全水平等级患者的特殊问题特殊护理评估导尿管

气管切开术导管

鼻胃管的类型

插入日期更换日期

胃造瘘术

插入日期患者末梢循环观察表日期时间右上肢右下肢左上肢左下肢颜色皮温感觉脉搏有无水肿5患者功能独立性评定(FIM)六个方面：1、自我护理；2、二便控制；3、体位转移；4、行走；5、人际交流；6、认知（每个方面又分为2～6项，总共18项）每项根据实际完成情况分成7个功能等级，由7至1依次为：7：完全自理6：利用工具实现低水平自理5：监护下自理4：少量帮助(75％自理)3：中等帮助(5O％自理)2：大量依赖(25％自理)1：完全依赖。功能活动项目评估：1）个人生活自理：进餐7梳洗7洗澡7穿上衣7穿下衣7上厕所72）二便控制：排尿控制7排便控制73）体位转移：床7椅7轮椅7厕所7浴室74）行走：步行7轮椅7上下台阶75）人际交流：理解能力7表达能力76）认知功能：社会交往能力7解决问题能力7记忆力76患者危险评估患者情况：卧床状态能够理解并按要求活动能够能在床上自己活动身体能够非卧床状态能够理解并按要求活动能够能够无支持站立(身边有协助者)能够能保持身体平衡(身边有协助者)能够无意外摔倒病史能够记录者:赖雪姣社区护理病历（四）社区护理评估单姓名李军性别男年龄9个月床号12住院病历号3648电族汉族藉贯上海文化程度无职业无婚否未婚宗教信仰无入院方式：平车卫生处置：未处理入院时间9:40入院医疗诊断急性支气管肺炎佝偻病，活动期主管医生陈诚简要病情:患者因“咳嗽3天，加重伴发热、气急3天”就诊，拟“急性支气管肺炎佝偻病，活动期”收住入院，神志清，精神软，轻度气促，哭闹时口周发绀，38.5～39.5℃(肛温)。T39℃P140次/分R38次/分BPmmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高cm体重8Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员蔡莉家庭住址上海市哈密路1220号联络人：姓名蔡莉与患者关系母子电院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名赖雪姣记录日期/时间2013-2-2护理计划单护理诊断/计划实施（可记在重病单或护理措施日期护理目标评价相关因素一般护理纪录单）2013-2-2发热退热至正1。物理降温，温水拭浴。体温常体温2.合理使用抗生素退至3.2．给予充足的水分或热37.5量，每日饮水1500ML以上，以下适当增加蛋白质和维生素的摄入气体交换维持气道1协助翻身，观察体位改维持受损通畅变对呼吸的影响气道2协助清除痰液通畅3深呼吸，有效咳嗽潜在并发及时发现1注意观察的呼吸形态无病症并发症并2了解两肺呼吸音是否相发症处理等出现，一旦出现能及时发现并处理一般护理记录单姓名：李军 病区：儿科 床号：12 住院病历号： 36482013-2-210:00患儿男，9个月，因“咳嗽3天，加重伴发热、气急3天”来院就诊，门诊拟“急性支气管肺炎 佝偻病，活动期”收住入院，神志清，精神软，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰， 2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出 。体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸 38/min，血压 9.4/7.4kpa(70/55mmHg) 。医嘱予二级护理，流质饮食行抗炎，祛痰等对症支持治疗。完善各项相关辅助检查，已做相关入院宣教及指导。赖雪姣2013-2-36:00患儿晨起神志清，精神软，仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，体温达 39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、 发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。

心率130/min,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，

WBC11.0×109/L,N68%,L32%.

二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。患儿家属诉夜眠差，未感胸闷、气促等不适，嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-2-516

：00患儿神志清，精神软，咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，体温＜ 38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温 38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率 130/min,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。嘱其安心病房生活。 赖雪姣2013-2-810:00患儿神志清，精神好，咳嗽、咯痰症状明显好转，体温 37.5度，无呼吸困难，精神食欲明显好转。医嘱予今日出院，出院后注意休息，适当增加蛋白质和维生素的摄入，加强护理，患儿