传染病流行病学调查设计及质量控制

（优选）传染病流行病学调查设计及质量控制2007.101*当前第1页\共有53页\编于星期二\23点描述性流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学的作用找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施2007.102*当前第2页\共有53页\编于星期二\23点研究方法观察法实验法数理法描述流行病学分析流行病学横断面调查监测生态学研究病例对照研究队列研究实验流行病学临床试验现场试验社区干预项目理论流行病学产生假设检验假设验证假设2007.103*当前第3页\共有53页\编于星期二\23点

流行病学研究方法（按工作性质分类）

病例（病家）调查

传染病

爆发调查

非传染病现况调查专题流行病学调查动态观察2007.104*当前第4页\共有53页\编于星期二\23点“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”“关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌.”

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.2007.105*当前第5页\共有53页\编于星期二\23点疾病爆发（outbreak）

肠道传染病

如霍乱、甲型肝炎、戊型肝炎、细菌性痢疾、伤寒和感染性腹泻（指除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的由病毒、细菌和寄生虫等病原体引起的一组以腹泻为主要症状的疾病）。呼吸道传染病

如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩红热和肺结核等。2007.106*当前第6页\共有53页\编于星期二\23点虫媒传染病

如流行性乙型脑炎、登革热、疟疾、急性血吸虫病等。自然疫源性疾病

如鼠疫、肾综合征出血热、炭疽和钩端螺旋体病等。性传播疾病

是一组主要由性接触或类似性行为接触为主要传播途径的传播性疾病，主要包括艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣和生殖器疱疹等。

2007.107*当前第7页\共有53页\编于星期二\23点疾病爆发调查

疾病爆发(diseaseoutbreak)是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象。疾病爆发调查就是要了解爆发情况，查明爆发原因，以及提出和采取干预对策。疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。全面、深入的爆发调查则是整个工作的关键。2007.108*当前第8页\共有53页\编于星期二\23点一、疾病爆发和流行类型同源流行（commonsourceepidemic）同源或共同来源流行是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。2007.109*当前第9页\共有53页\编于星期二\23点1.点源流行（pointsourceepidemic）

易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。2007.1010*当前第10页\共有53页\编于星期二\23点2.重复暴露同源流行易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。2007.1011*当前第11页\共有53页\编于星期二\23点3、蔓延流行是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。2007.1012*当前第12页\共有53页\编于星期二\23点蔓延流行宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触传播（性接触），也可以是间接传播（经空气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续传播给其他易感者，呈连锁式反应。人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感者与感染者的接触机会。蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明显。2007.1013*当前第13页\共有53页\编于星期二\23点潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。。潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降），发生病例数较少。对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎），流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严重得多。2007.1014*当前第14页\共有53页\编于星期二\23点5、混合型流行混合型流行（mixedepidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。例:水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。2007.1015*当前第15页\共有53页\编于星期二\23点二、爆发调查的基本方法与质量控制1、多学科方法流行病学工作者应该知道哪些学科领域对于完成特定疾病的爆发调查是必要的，以便将这些多学科领域的人员组成爆发调查的团队，共同完成现代社会中复杂健康问题的深入调查。现场流行病学调查的特点是：问题具有突发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现场，以及必须及时采取控制措施而影响调查深度2007.1016*当前第16页\共有53页\编于星期二\23点2、爆发调查的特点①调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设；②调查开始时首先要保护人群的健康；③一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。2007.1017*当前第17页\共有53页\编于星期二\23点3、流行病学方法的应用（1）个案调查方法个案研究或调查（casestudy）是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。

2007.1018*当前第18页\共有53页\编于星期二\23点社会学上的个案研究通过个案来了解整类个体的情况。个案可以是个人、家庭、社会群体或小社区。从个案的详细描述和分析中，发现重要的变量以及提供有用的概念，以帮助形成假设。主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。2007.1019*当前第19页\共有53页\编于星期二\23点爆发调查的个案调查这种个案调查主要是针对传染病的，又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理、追查传染源或传播途径、确定向外传播的条件和范围、采集和送检有关的标本以及分析资料和写出报告。2007.1020*当前第20页\共有53页\编于星期二\23点（2）描述流行病学方法包括横断面调查（患病率或感染率）以及回顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。描述流行或爆发的特征：

①人群特征（年龄、性别或职业等）；②时间特征（绘出流行曲线或直方图）；③地区特征即根据居住地或工作地点（与暴露有关）绘出病例标点地图（spotmap）或发病或感染密度图（直接表示发病率）。

2007.1021*当前第21页\共有53页\编于星期二\23点（3）分析流行病学方法病例对照研究 流行或爆发中的发病样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断传染来源或传播途径以及影响因素。队列研究 以可能的暴露因素回顾性分组（历史队列），比较两组目前新发病的情况，确证可能的危险因素。2007.1022*当前第22页\共有53页\编于星期二\23点（4）实验流行病学方法在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在爆发调查过程中不断修正。爆发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。2007.1023*当前第23页\共有53页\编于星期二\23点四、爆发调查的步骤爆发调查的基本思路与步骤：①核实诊断或问题并确立流行存在；②描述流行的分布特征；③形成并检验有关流行因素的假设；④获得结论并采取进一步的控制措施。2007.1024*当前第24页\共有53页\编于星期二\23点（一）调查前获取初步信息1.可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资料；2.

流行的确已经发生：

已知病例数，以估计问题的严重程度，

病例在人群组、地点和发作时间上的分布，初步估计发病率，疾病在当地的趋势，相似的事件有否在过去发生，相似的疾病有否在邻近区域出现过；3.确定当地可获得的有助于调查的资源，包括人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆等；4.确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物资设备等。2007.1025*当前第25页\共有53页\编于星期二\23点（二）收集发病和暴露信息1.

与有关部门联系以取得支持和合作。2.

再次核实诊断或诊断不明的问题：通过访视病例，向有关专家咨询，明确病例的临床特征，收集和处理诊断标本，以及了解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误诊）等。3.

确认流行是否发生，需要排除以下假象：人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加；常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”（manufacturedepidemic）

2007.1026*当前第26页\共有53页\编于星期二\23点（三）初步分析资料并提出假设1.

分析病例的宿主特征。2.

分析病例与非病例的分布。2007.1027*当前第27页\共有53页\编于星期二\23点调查表应包括如下信息：①个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；②临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局；③流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染来源或传播途径等；④处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。2007.1028*当前第28页\共有53页\编于星期二\23点调查环境、相关事件和可疑标本等，获得有关暴露因素的资料。分析病例的时间分布，绘出流行曲线。

病例经历的时间序列应该是：暴露、潜伏期、发病、诊断与治疗、痊愈或死亡。

2007.1029*当前第29页\共有53页\编于星期二\23点暴露或感染（侵入）时间通常不知道，这可以通过推算得到，如前述点源流行的暴露日期推算。发病日期是最常用到的时间数据，但在早期阶段不容易识别，以及同时暴露的易感者由于潜伏期变异较大，所以发病日期变化很大。确定的体征和症状作为发病的基本标准，则该标准可作为发病的时间标志。诊断和报告日期受到的人为影响因素较多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期关系不大。2007.1030*当前第30页\共有53页\编于星期二\23点流行曲线的解释

急剧升高的流行曲线常常意味着单次暴露，因为多数人集中发病，往前推一个潜伏期，暴露时间也较集中。但是，由于暴露（感染）剂量和个体防御机制的差异，集中（单次）暴露的不同个体可能有变异较大的潜伏期，这就造成流行曲线不那么陡峭。如果流行曲线有几个波峰，表明同源流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出现，可能有几个致病因子等。2007.1031*当前第31页\共有53页\编于星期二\23点例如某地甲肝爆发流行出现三个流行高峰，由此分别前推一个月（潜伏期），正好是三次大量供应毛蚶的日期。漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲线的真实情况。流行曲线的下降意味着感染来源的移走、易感者的减少或采取了控制措施等。流行曲线的延续可能表明对起始感染来源或携带者的持续暴露。2007.1032*当前第32页\共有53页\编于星期二\23点病例的时间与地点分布的结合

在病例标点地图上，将不同时段发病的病例用不同的颜色表示，可很好地呈现病例在空间上扩散的时间关系。

分析病例的暴露来源

一般在病例发病日前的最长与最短潜伏期之间（以常见潜伏期为重点期间），去寻找曾接触的可能传染源。2007.1033*当前第33页\共有53页\编于星期二\23点例如，某流行性脑脊髓膜炎病例于2月20日发病，该病潜伏期2-10天，因此需要调查2月10-18日期间该病例与可能传染源的接触情况。由于该病常见潜伏期为3-4天，所以调查2月16-17日为调查重点时期。对于人或动物传染源，还需要警惕传染源可能没有发病。如果传播涉及生物媒介，还要调查潜伏期内生物媒介的孳生情况。2007.1034*当前第34页\共有53页\编于星期二\23点建立流行的病因假设

根据病例关于可能暴露的特征或经历，结合社区环境调查等，就可以得出流行的初步病因假设。这里病因假设的内容包括致病因子和具体的传播途径等。如果疾病诊断明确，一般致病因子就确定了，病因假设则主要是针对具体的传播途径等。2007.1035*当前第35页\共有53页\编于星期二\23点（四）确证假设1.进一步收集资料

如查明未曾发现的病例：轻型病例、漏报病例和接触者等；以及更详尽的实验室检验等。2.用病例对照研究和回顾性队列研究分析资料，做出结论。2007.1036*当前第36页\共有53页\编于星期二\23点甲肝与进食毛蚶的病例对照研究

食毛蚶未食毛蚶合计甲肝病例83891对照404460864

487468955

OR=11.812007.1037*当前第37页\共有53页\编于星期二\23点进食毛蚶量与甲肝发病的回顾队列研究进食毛蚶量（只）发病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.05≥3024.4938.27而对于进食伽师瓜、螺蛳与甲肝的病例对照研究未发现关联。

2007.1038*当前第38页\共有53页\编于星期二\23点根据调查结论提出相应控制措施，并可对早期的应急措施做调整或补充采取控制措施并评价其效果 日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除（如污染食品销售完毕），大部分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。在爆发调查后期的控制措施（五）提出和采取控制措施2007.1039*当前第39页\共有53页\编于星期二\23点（六）总结与报告

总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。以技术报告形式发表可为专业人员提供参考，以工作报告形式提交可为政府或卫生部门提供决策依据。2007.1040*当前第40页\共有53页\编于星期二\23点三、突发事件调查实例

——上海市甲型病毒性肝炎爆发调查

2007.1041*当前第41页\共有53页\编于星期二\23点

1988年1月中旬上海市突然发生大批症状相似的病人，大部分患者起病急骤，一般先有发热、乏力，继而有纳差、恶性、呕吐、腹胀。由于疫情来势凶猛，一时间引起了人们的极大恐慌。面对这一突发事件，究竟应如何在紧急应对处置的同时展开调查？病因又是如何被查明？2007.1042*当前第42页\共有53页\编于星期二\23点1、核实疫情和病原鉴定

1月19日报告134例，于18日相比（73例）增加83.6%；与去年同期相比（1987年1月19日仅49例），增加了173.5%；病房和门诊肝炎病人明显增多，出现床位紧缺现象；1月23日，报告1441例新发病例，是往年流行高峰日发病例数的4倍；实验室检查表明92.4%的患者血清谷丙转氨酶大于1000U；3029名患者中，95.5%抗HAV-IgM阳性，发病一周后甲肝抗原检出率为68.2%。

2007.1043*当前第43页\共有53页\编于星期二\23点上海市1988年1～3月急性肝炎发病动态曲线图2007.1044*当前第44页\共有53页\编于星期二\23点2、原因分析和成因调查

流行特征调查：空间分布调查时间分布调查人间分布调查

成因调查：毛蚶来源调查污染原因调查爆发原因分析：水源因素调查食源因素调查2007.1045*当前第45页\共有53页\编于星期二\23点初步调查－三间分布1.地区分布：限于12个市区，占全市发病总数94.9%。2.时间分布：于1月14日发病数上升，2月1日达顶峰，疫情由三个流行高峰构成，流行波持续30天，自2月2日起迅速下降。3.人群分布：以20－29岁罹患率最高（83.02‰），30－39岁次之（79.24‰

），二者共占总病例数的83.46%；职业中以工人最多（占70.63%）；男女性别比1.26:1。4.11%的家庭有2人或2人以上同时发病。2007.1046*当前第46页\共有53页\编于星期二\23点深入调查分析－查明爆发原因不同水厂供水范围与地区罹患率无明显差别，市区院校学生和部队军人饮用水源相同，但罹患率明显低于市区居民。1208例病例配对调查发病前2－6周可疑食物史，结果发现病例组食用毛蚶率（88.2%）显著高于对照组（41.8%）。120对1:2匹配病例对照研究结果表明：本次罹患甲肝与接触肝炎患者、外出用餐、注射或输血以及服用药物等均无关，但与生食毛蚶存在联系，OR＝23.2。2007.1047*当前第47页\共有53页\编于星期二\23点食毛蚶量与甲肝发病关系食毛蚶量（只）调查人数病例数罹患率（‰）RR0109476.41.001－150