乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略(整合)

乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略当前第1页\共有39页\编于星期三\19点内容提纲一、等级评审目的和原则二、等级评审标准解读三、等级评审方法四、迎接评审的应对策略当前第2页\共有39页\编于星期三\19点（一）

评审的目的加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的获得感，提高人民群众的信任度和满意度。一、等级评审目的和原则当前第3页\共有39页\编于星期三\19点（二）

评审的原则（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审。（二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。（三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作制度化、规范化，健康有序发展。当前第4页\共有39页\编于星期三\19点

评审工具---PDCA循环（戴明环）执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划处理Act：积累经验全面推广持续改进•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。当前第5页\共有39页\编于星期三\19点促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果当前第6页\共有39页\编于星期三\19点（一）乡镇卫生院服务能力评价标准解读（二）社区卫生服务中心服务能力评价标准解读二、等级评审标准第一章功能任务和资源配置第二章基本医疗和公共卫生服务第三章业务管理第四章综合管理当前第7页\共有39页\编于星期三\19点检查项目检查内容检查结果机构名称执业注册第一名称为乡镇卫生院，原则上，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。符合不符合□□医疗安全评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。符合不符合□□机构管理无对外出租、承包内部科室等行为。符合不符合□□前置条件（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读当前第8页\共有39页\编于星期三\19点（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读·本标准适用于所有乡镇卫生院/社区卫生服务中心。·本标准共设置4章100/90条，用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院/社区卫生服务中心实地评价的依据。1.条款分布章节基本条款推荐条款（★）第一章功能任务和资源配置12/100/1第二章基本医疗和公共卫生服务29/265/5第三章业务管理36/327/3第四章综合管理11/120/2合计88/7912/11当前第9页\共有39页\编于星期三\19点2.评价结果表达方式评判原则：凡是评价B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是评价A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求。

档次项目ABCD结果表述优秀良好合格不合格情况表述有持续改进或成效良好有监管、有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章，但未执行（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读当前第10页\共有39页\编于星期三\19点3.评价结果类别基本条款（88/80条）推荐条款（12/10条）C档B档A档C档B档A档甲等100%100%≥60%≥60%≥30%≥20%≥90%≥80%≥60%≥50%≥30%≥20%乙等≥95%≥95%≥50%≥50%≥20%≥10%///（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读当前第11页\共有39页\编于星期三\19点1.1功能任务1.1.1基本功能1.1.2主要任务1.2科室设置1.2.1临床科室1.2.2医技及其他科室1.2.3公共卫生科或预防保健科1.2.4计划生育科(无)1.2.5职能科室第一章

功能任务和资源配置1.3设施设备1.3.1建筑面积1.3.2床位设置床位设置★1.3.3设备配置1.3.4公共设施1.4人员配备1.4.1人员配备当前第12页\共有39页\编于星期三\19点第二章基本医疗和公共卫生服务

2.2.1.3内（儿）科医疗服务(无)2.2.1.4外科医疗服务(无)2.2.1.5妇（产）科医疗服务★(无)2.2.1.6全科医疗服务2.2.1.7中医医疗服务2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务★(无)2.2.1.9口腔医疗服务★2.2.1.10康复医疗服务★2.2.2检验检查服务2.2.2.1检验项目2.2.2.2检查项目2.1服务方式2.1.1门急诊服务2.1.2住院服务住院服务★2.1.3家庭医生签约服务2.1.4转诊服务2.1.5远程医疗服务★

2.16出诊服务★2.2服务内容和水平

2.2.1基本医疗服务2.2.1.1病种（见附件）2.2.1.2急诊急救服务

当前第13页\共有39页\编于星期三\19点2.2.3公共卫生服务

2.2.3.1居民健康档案管理

2.2.3.2健康教育

2.2.3.3预防接种

2.2.3.4儿童健康管理

2.2.3.5孕产妇健康管理

2.2.3.6老年人健康管理

2.2.3.7高血压患者健康管理

2.2.3.82型糖尿病患者健康管理

2.2.3.9严重精神障碍患者管理

第二章基本医疗和公共卫生服务

2.2.3.10肺结核患者健康管理

2.2.3.11中医药健康管理

2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理

2.2.3.13卫生计生监督协管

2.2.3.14重大公共卫生项目

2.2.4计划生育技术服务

2.2.4.1计划生育技术服务

2.3服务效果

2.3.1服务效率

2.3.2满意度当前第14页\共有39页\编于星期三\19点3.1执业与诊疗规范管理

3.1.1执业管理

3.1.2规范诊疗

3.2医疗质量安全管理

3.2.1医疗质量管理体系和制度建设

3.2.1.1医疗质量管理体系

3.2.1.2医疗质量管理制度

3.2.2医疗质量管理制度落实

3.2.2.1“三基”培训与考核

3.2.2.2住院诊疗质量管理

住院诊疗质量管理★

第三章业务管理3.2.2.3首诊负责制度

3.2.2.4查房制度

(无)3.2.2.4医疗文书书写管理3.2.2.5值班和交接班制度(无)

3.2.2.6手术、麻醉授权管理★

(无)3.2.2.7病历书写规范管理(无)

3.2.2.8手术管理★(无)当前第15页\共有39页\编于星期三\19点患者麻醉前病情评估和讨论制度★(无)3.2.2.10输血管理★(无)3.2.2.11血液透析管理★3.2.2.12放射科或医学影像管理3.2.2.13临床检验管理3.2.2.14中医管理中医管理★3.2.2.15康复管理★

康复管理3.2.2.16病案管理

(无)3.3患者安全管理

3.3.1查对制度3.3.2手术安全核查制度★(无)

3.3.3危急值报告制度

3.3.4患者安全风险管理

3.3.5患者参与医疗安全3.4护理管理

3.4.1护理组织管理体系

3.4.2执行《护士条例》

3.4.3临床护理质量管理

3.4.4护理安全管理第三章业务管理当前第16页\共有39页\编于星期三\19点3.5医院/中心感染管理

3.5.1医院/中心感染管理组织

3.5.2医院/中心感染监测

3.5.3手卫生管理

3.5.4消毒及灭菌工作管理

3.6医疗废物管理

3.6.1医疗废物和污水处理管理制度

3.6.2医疗废物处置和污水处理

3.7放射防护管理

3.7.1放射防护管理

3.7.2放射防护设备管理3.8药事管理

3.8.1药品管理

3.8.2临床用药

3.8.3处方管理

3.8.4药品不良反应管理3.9公共卫生管理3.9.1建立健全公共卫生管理制度公共卫生管理3.9.2落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿(无)第三章业务管理当前第17页\共有39页\编于星期三\19点4.1党建管理

4.1.1党的组织建设

4.1.2党风廉政建设

4.2人员管理

4.2.1绩效考核制度

4.2.2人才队伍建设

4.3财务管理

4.3.1财务管理

4.4后勤管理

后勤服务管理

4.4.1后勤安全保障

4.5信息管理

4.5.1信息系统建设

4.5.2信息安全第四章综合管理4.6行风建设管理

4.6.1医德医风建设

4.7乡村卫生服务一体化管理(无)

4.7.1乡村卫生服务一体化管理(无)

4.8分工协作管理(无)

4.8.1分工协作(无)4.7科研管理4.7.1科研管理★4.7.2培训管理★4.8社区协同和居民参与4.8.1社区协同4.8.2社会认同4.8.3志愿者服务当前第18页\共有39页\编于星期三\19点等级评审迎检材料准备当前第19页\共有39页\编于星期三\19点等级评审迎检材料准备当前第20页\共有39页\编于星期三\19点※1.追踪检查法2.逐项核查法3.文档审查法4.数据分析法※5.人员访谈法6.明查与暗访法三、等级评审方法当前第21页\共有39页\编于星期三\19点跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动※追踪检查法·追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。当前第22页\共有39页\编于星期三\19点

追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制医疗、护理不良事件上报和处理等※追踪检查法当前第23页\共有39页\编于星期三\19点访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士※人员访谈法当前第24页\共有39页\编于星期三\19点与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？※人员访谈法当前第25页\共有39页\编于星期三\19点与护理人员的访谈方面·通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？

·通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？※人员访谈法当前第26页\共有39页\编于星期三\19点与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？※人员访谈法当前第27页\共有39页\编于星期三\19点四、迎接评审的应对策略1.建立迎评组织体系领导小组、工作小组、工作网路层层动员、通报进程、强化要求建立工作小组例会制度，推进迎评工作院科二级管理，实行责任制对照标准进行自评，查找薄弱环节和问题当前第28页\共有39页\编于星期三\19点2.制订迎评工作目标制订工作计划，明确时间结点分解工作任务，明确责任部门、责任人逐条对照，自查整改，不留盲点组织自我评审（试评审），促进迎评工作当前第29页\共有39页\编于星期三\19点3.加强各类培训，提高知晓度将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份加强“三基”培训，明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容组织模拟考试，提高适应能力当前第30页\共有39页\编于星期三\19点4.全院各类规章制度梳理标明制订、修订、新订日期（院、科二级）制度（流程）名称、目录、页数清晰明了形成系列丛书，各部门、各科室均配备重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册当前第31页\共有39页\编于星期三\19点5.做好基本医疗和公共卫生服务乡镇卫生院/社区医疗服务基本病种（66种）公共卫生服务的十大项目病种收治及质量指标服务质量、服务效率、服务满意度当前第32页\共有39页\编于星期三\19点6.突现改革成果，工作亮点近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）便民服务，方便就医举措及成效专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用，医疗护理质量管理等）十八项医疗质量安全核心制度落实当前第33页\共有39页\编于星期三\19点1.认真组织迎评接待工作成立专门接待小组，细化分工、分头负责设总指挥1人，全面掌控明确行走路线、接待地点、陪同引领人员全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情大方怎样迎接评审？当前第34页\共有39页\编于星期三\19点2.院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领当前第35