重症雾化益呼易吸入疗法在机械通气中应用的操作v13approved

雾化吸入疗法

在机械通气中的操作内部编号：CN-15806有效期至：2020年7月10日仅供医疗专业人士参考普米克令舒®和博利康尼®的使用请详见产品说明书1ICU机械通气面临的挑战2机械通气雾化吸入现状3机械通气雾化吸入操作目录CONTENTS呼吸/气道事件是ICU患者死亡相关索赔的最常见原因PascallE,etal.BrJAnaesth.

2015;115(4):601-7.大多数ICU气道事件

发生在机械通气患者气管插管或气管切开后ThomasAN,etal.Anaesthesia.2009;64(4):358-65.一项研究统计了2005年10月到2007年9月英格兰和威尔士的重症监护病房向英国国家患者安全局报告的与气道相关的患者安全事件，共1085例气道事件。n=200n=53n=893机械通气给ICU患者带来诸多严重气道相关并发症气道梗阻与低血氧症肺栓塞肺水肿呼吸机相关性肺炎(VAP)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）气道损伤、出血陈文森,等.中华流行病学杂志,2016,37(8):1148-1151.中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中华危重病急救医学,2007,19(2):65-72.当患者接受机械通气时，

呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率可明显提高由于人工气道的建立，患者上气道屏障功能丧失，使呼吸道感染的发生率明显增加。国外报道：VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％1在我国：VAP发病率在4.7％～55.8％或(8.4~49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％

1中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).中华内科杂志,2013,52(6):524-543.SafdarN,etal.CritCareMed.2005Oct;33(10):2184-93.因此有效预防和减少VAP的发生是建立人工气道、接受MV患者管理的主要目标之一发生VAP的患者在额外的医院费用中产生>10,019美元2VAP导致机械通气时间延长5.4-14.5天，ICU留治时间延长6.1-17.6天，住院时间延长11-12.5天1发生VAP的ICU患者死亡风险是无VAP患者的两倍（汇总比值比2.03;95％CI

1.16-3.56）220-30％的患者存在撤机困难/机械通气时间延长临床上有20％～30％的患者存在撤机困难或机械通气时间延长。撤机困难患者有40％～60％机械通气的时间用于撤机，且1％～5％的患者反复撤机失败，导致呼吸机依赖。刘丽霞,等.中华内科杂志,2017,56(7):495-499.撤机困难/机械通气时间延长20％～30％反复撤机失败1％～5％机械通气患者拔管后再插管

是影响ICU医疗质量的重要问题之一黄海燕,等.护士进修杂志,2016,31(22):2092-2094.再次插管不但会增加并发症的发生率，还会延长患者的机械通气时间以及住院时间。增加住院费用。甚至增加患者的病死率。国内也有相应研究显示再插管发生率约为22％。国外有资料显示拔管后再插管的发生率约占所有气管插管患者的20％。其中48h再插管率为11％。11%22%机械通气患者的气道不良事件

可能与气道炎症、气道损伤相关JuYN,etal.BMCPulmMed.2016;16(1):90.房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.孟海艳等.齐齐哈尔医学院学报.2012.33(21):2991-2993.气道炎症行气管插管的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可能发生机械通气相关性肺损伤。大容量机械通气可能导致肺泡过度伸展，增加肺泡-毛细血管通透性，并引起肺水肿和肺部局灶性炎症。1老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，较易出现急性或慢性气道炎症反应。2气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。ICU中，危重症患者气道粘膜纤毛的运动降低，清除分泌物能力降低，是导致气道分泌物潴留的主要原因之一3机械通气是引起迷走神经功能亢进和气道炎症的高危因素，导致通气受限和痰液引流不畅高危因素肺部基础疾病（慢阻肺，哮喘，上呼吸道感染等）手术因素（全麻手术时间长，气管插管及麻醉剂刺激）监护措施（人工气道插/拔管引起痉挛，咳嗽；分泌物刺激诱发；气道有创开放等）迷走神经功能亢进气道炎症支气管痉挛气道狭窄气道高反应气道粘液高分泌气道内径减少气道阻力增加肺基础疾病加重围手术期肺部并发症增加机械通气相关肺部并发症增加通气受限痰液引流不畅王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011.(9).513-5151ICU机械通气面临的挑战2机械通气雾化吸入现状3机械通气雾化吸入操作目录CONTENTSICU呼吸道管理的重点以机械通气为代表的呼吸支持技术是ICU重要的技术，呼吸治疗是ICU中常用的治疗技术。1李洁.等.中国危重病急救医学.2009,

21(4):211-214.孔美珍,等.中华急诊医学杂志.2001.10(5):359-360.中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).中华内科杂志,2013,52(6):524-543.控制气道炎症抗感染给氧保持气道湿化、通畅ICU呼吸道管理雾化吸入药物治疗的作用雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合支修益等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版).中国胸心血管外科临床杂志,2016;3(7):641-645EhrmannS,etal.IntensiveCareMed,2013,39:1048-1056.雾化药物目的——抗炎、湿化、解痉、排痰、给氧缓解气道痉挛减少痰液粘稠降低气道感染率缩短机械通气时间雾化吸入99%ICU危重病学专家报告为机械通气患者

处方雾化吸入治疗EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–105699%都在机械通气中使用雾化治疗；43%仅使用雾化器（nebulizer）给药2%仅使用定量雾化吸入器（metereddoseinhalers）54%两种雾化器都使用支气管扩张剂和糖皮质激素是最常用的雾化药物。2013年发表的一项全球调查（n=854例），70个国家共计611个ICU科室。雾化治疗未雾化治疗机械通气雾化给药过程中还存在许多不规范之处77%未调整机械通气参数和设置；仅65%在呼气端添加了过滤器，这其中有28%未曾更换过过滤器22%会在雾化给药时关闭加热加湿器关于雾化颗粒大小、雾化输出和肺部沉积的知识非常少甚至依然有87%的机械通气雾化治疗使用者认为超声雾化的疗效更优EhrmannS,etal.IntensiveCareMed.2013.39:1048–1056李洁.等.中国危重病急救医学.2009,

21(4):211-214.雾化吸入治疗技术开展的程度如何以及是否规范，对ICU患者的预后有重要影响。1ICU机械通气面临的挑战2机械通气雾化吸入现状3机械通气雾化吸入操作目录CONTENTS小容量雾化器的特点主要用于雾化吸入药液，如支气管舒张剂、激素、抗生素、表面活性物质、黏液溶解剂等用途使用范围广，包括喷射雾化器、超声雾化器以及震动筛孔雾化器使用范围机械通气时雾化吸入治疗操作流程机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.查看医嘱，检查患者，评价雾化器使用的指征充分吸痰加入药液若应用人工鼻，需将其暂时取下，若应用加热湿化器，可不要关闭将基础气流下调至最小连接并打开雾化器：（1）呼吸机配备能随自主呼吸同步触发的雾化器，置于Y型管吸气端；（2）外接气体驱动雾化器，置于吸气肢管路距Y型管15cm处，设置驱动器流量为2-10L/min（具体根据雾化器说明书）以及适当下调设置的容量或压力，必要时更换模式轻拍雾化器侧壁以便充分雾化重新连接人工鼻，恢复雾化前的机械通气模式及参数观察患者的情况，注意有无不良反应记录并签字12345678910确认机械通气呼吸机是否配备雾化功能机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.有的呼吸机如Drager、伽利略等，配备了雾化功能。雾化功能接口Drager呼吸机雾化功能有的呼吸机如PB840、SimensServo等，未配备雾化功能，雾化时需使用外接驱动源雾化器的驱动气源由呼吸机吸气相气流中的一个分支提供，是呼吸机给患者输送潮气量的一部分，因此不会影响呼吸机工作。配备雾化功能的呼吸机通气下的雾化吸入操作1.核对医嘱和药物。2.准备雾化所需的物品，包括雾化吸入药液、雾化器（连接T管）、雾化连接管3.将雾化剂加入雾化器。5.核对完，洗手，之后关闭流量监测，并将流量传感器取出，避免雾化药液粘附传感器，影响监测或损坏耗材。6.雾化连接管连接呼吸机，同时连接雾化器7.将雾化器连接在呼吸机吸气肢管路距Y型管15cm处。9.雾化完毕，取下雾化器及整理雾化连接管，重新连接流量传感器，定标，重新开启流量监测。10.清洁雾化器，备用。操作完毕，洗手，记录和观察。8.开启呼吸机雾化功能，呼吸机将自动完成整个雾化过程。4.用药前核对病人雾化器连接通气回路的常用位置共识推荐机械通气时雾化吸入治疗.广州呼吸疾病研究所.2017.机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.未配备雾化功能的呼吸机通气下的雾化吸入操作机械通气时雾化吸入治疗.广州呼吸疾病研究所.2017.机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.1.核对医嘱和药物。2.准备雾化所需的物品，包括雾化吸入药液、雾化器（连接T管）、雾化连接管、氧气装置。3.将雾化剂加入雾化器。4.用药前核对病人6.雾化连接管连接雾化器，同时连接氧气装置。7.将雾化器连接在呼吸机吸气肢管路距Y型管15cm处。准备物品与前面一样，但需要使用外接驱动源，如使用压缩氧气或压缩空气作为驱动源。8.开启氧气5-10L雾化治疗的驱动压力：射流雾化需要压缩气体驱动。对慢阻肺患者，尽量采用压缩空气驱动。多数具备雾化功能的呼吸机和专用的雾化压缩泵向雾化器提供的驱动压力为15-20psi(1psi=6.895kPa)。采用中央供应的氧气或压缩空气驱动雾化时，需要注意其压力或采用减压阀减压后再用于雾化治疗。外接雾化泵作为气源驱动雾化的操作机械通气时雾化吸入治疗.广州呼吸疾病研究所.2017.将电缆和气压反馈管连接到控制模块底部，将带滤膜的气压反馈管连接到气压反馈适配器上。将气压反馈适配器连接至呼吸机管道送气段，连接位置应在Y型通路前。将带有插头的T型适配器连接到Y型通路和气管导管之间将装有药物的雾化器储存器连接到呼吸机管路中，连接电缆打开T型适配器上插头，并插入雾化器储存器，雾化器的盖子应朝正上方准备物品与前面一样雾化连接管连接雾化器，同时连接压缩式雾化泵连接震动网筛式雾化器或将空气导管一端与雾化器底部连接，另一端和压缩机的出气孔连接并连接电源。打开压缩机开关，进行雾化吸入治疗。使用小容量雾化器注意事项机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.建议在呼吸机吸气端连接过滤器，或关闭流量监测、取下流量传感器，避免损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需定期检测或更换。呼吸机吸气端连接过滤器雾化器属于小剂量雾化器，容量约10ml，雾化器过满将导致呼吸机驱动雾化器的气源压力不足以带动雾化器工作，或者无法使雾化液形成气雾，反而会降低雾化效能。雾化液量不宜过满雾化时间不宜过长，一般在15min左右。若雾化时间过长，容易导致患者触发不良，通气不足，造成呼吸困难加重。雾化时间不宜过长如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度。氧气驱动需下调呼吸机吸氧浓度如使用喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力。喷射雾化器需下调呼吸机压力密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需将呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的呼吸频率，以保证有效通气量。雾化结束后恢复原参数模式。治疗中密切观察雾化器置于不同位置及湿化对药物沉积率的影响ArzuAri,etal.RespirCare2010;55(7):837-844位置2：吸气肢管路距Y型管15cm处位置1：气管内管和Y型管之间位置3：加热湿化器进气口处吸入药物质量(%)吸入药物质量(%)吸入药物质量(%)喷射网孔超声压力定量喷射网孔超声压力定量喷射网孔超声压力定量无湿化

加热/湿化无湿化

加热/湿化无湿化

加热/湿化图示：比较4种气溶胶发生器给予或不给予呼吸机管道加热湿化在各位置的吸入药物质量*不加热的呼吸机管道有显著差异‡加热的呼吸机管道有显著差异123机械通气时特有的影响因素机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.可不用关闭加热湿化器需适当增加药量及次数尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。气管切开患者脱机后雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量潮气量设置雾化吸入时呼吸机设置呼吸机设置机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.雾化吸入时宜设置低流量和方波送气，以及较长的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积为了有效地输送气溶胶到下呼吸道，呼吸机输送的潮气量必须大于呼吸机管路和人工气道的容量，成人潮气量≥500ml即可潮气量设置雾化吸入时呼吸机设置呼吸机送气与pMDI摁压时机机械通气时雾化吸入专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014.37（11）：812-815.在呼吸机送气初摁压加压定量吸入器（pMDI），两喷之间间隔15秒；使用前上下摇动pMDI即可，两喷之间无需再次摇动。机械通气应用pMDI时，宜选择腔体状储雾罐连接将pMDI及储雾罐置于吸气肢管路Y型管处普米克®令舒®简明处方资料API【适应症】

治疗支气管哮喘。

可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。

【用法用量】

使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。

如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。

吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。

起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次1～2mg，一天二次。儿童：一次0.5～1mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。

建议剂量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。儿童：一次0.25～0.5mg，一天二次。【不良反应】

在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率≥3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬