感染对猪皮肤软组织爆炸伤继发性坏死范围的影响

感染对猪皮肤软组织爆炸伤继发性坏死范围的影响【摘要】目的：观察感染对猪皮肤软组织爆炸伤创面继发性坏死范围的影响.方法：用电雷管在6只15~20kg的小白家猪双侧肩胛及双侧臀部造成24个爆炸伤创面，随机分为A组和B组，每组3只动物，12个创面.A组创面伤后前3d每日常规换药，B组创面伤后前2d不做任何处理，以造成创面感染.伤后第3d，两组均常规换药.结果：伤后6h创面平均面积为(±)cm2，创面平均深度(±)cm，两组创面面积和深度的差异无统计学意义.伤后3d,A组创面内的细菌数×105细菌形成单位/克组织(cfu/g)，B组创面内的细菌数×105cfu/g，两组差异有统计学意义,B组创面面积和深度分别cm2和cm，A组创面面积和深度分别cm2和cm，B组创面面积和深度均较A组大；伤后6d和9d，B组创面深度加深至和cm，创面面积扩大至和cm2，深度较伤后3d深约1cm，创面边缘皮肤较伤后3d扩大约cm，伤后6d和9d的创面面积及深度均和B组伤后3d差异有显着统计学意义.结论：感染能加重和导致爆炸伤继发性坏死；在常规治疗的干预下，感染能造成猪皮肤软组织爆炸伤感染创面深度约1cm深部组织和伤口周围约cm皮肤发生继发性坏死.

【关键词】爆震伤；感染；继发性坏死

0引言

在战地救护过程中，医护人员观察到爆炸伤创面感染后，继发性坏死范围会扩大［1］.若爆炸伤创面位于重要的神经血管周围，则易造成肢体的运动或感觉功能的丧失，甚至截肢和伤员死亡.对于肢体的爆炸伤感染创面，若能明确预计感染造成的继发性坏死的范围，进而判断伤员肢体能否保全，对不能保存的肢体果断而及时进行截肢，可以缩短病程，甚至能挽救伤员生命.但目前没有感染对爆炸伤继发性坏死范围影响的研究报告，为此我们设计了本实验.

1材料和方法

材料

猪皮肤软组织爆炸伤创面的制作小白家猪6只，雌雄各半，质量15~20kg.在每只动物的双侧肩胛部和双髂前上棘后侧2cm各造成1个爆炸伤创面，共24个创面.致伤方法：用西安213所研制的Ф12型电雷管置于距猪双侧肩胛部和臀部皮肤cm的位置引爆致伤，造成严重程度较一致的皮肤软组织爆炸伤.

实验分组和取材将6只动物随机分为A和B两组，每组3只动物.A组创面形成后前3d每日均进行创面常规换药，方法为：用碘伏消毒创面周围及创面；创面中坏死的组织尽量去除干净，直至创面出血丰富为止；用双氧水、生理盐水各冲洗创面两遍；油纱布覆盖创面后，5~6层干纱布覆盖.B组创面形成后前2d内伤口不做任何处理，动物放入露天动物饲养圈中.自伤后3d起两组动物创面均常规换药，每日1次.伤后3,6和9d在创面内取1mm×1mm×1mm的组织，立即用电子天平称重，备用.

方法

创面面积的测量伤后3,6和9d，用已知单位面积质量的无菌透明塑料薄膜盖在创面上，用记号笔仔细描记创面边缘；将描记线外的薄膜剪去，剩余部分称重后换算出的面积即为创面面积.

创面深度测量伤后3,6和9d，用无菌1mL空针吸取无菌生理盐水，注入创腔中，直至创腔中充满生理盐水为止.创面的平均深度为注入创腔内水的体积与创面面积之商.

细菌计数将组织称重后加入99倍重量的无菌生理盐水，玻璃匀浆器中匀浆.将匀浆液按10倍比稀释.取100μL稀释液接种到10cm的血琼脂糖平板上，37℃孵育24h.计数平板上的细菌菌落数.每克组织内的细菌数=菌落数×103×稀释倍数.

统计学分析：将A和B两组的创面面积、深度及细菌计数的对数值用x±s表示.采用统计软件，对伤后3d的两组数据进行t检验，设α＝；采用方差分析中的StudentNewmanKeuls法对B组伤后3和6d以及3d和9d的数据进行两两比较，设α＝

2结果

爆炸伤创面的形成创面形成后6h，创面平均面积为(±)cm2，创面平均深度为(±)cm.创面形状、面积和深度较均一，两组创面面积及深度差异均无统计学意义.

图1伤后6h大体创面略

细菌计数B组创面形成后3d，创面细菌数达107菌落形成单位/克组织，创面有脓性分泌物，恶臭.A组创面较清洁，虽有坏死组织，但无脓性分泌物，无异味.B组创面常规换药后，创面内的细菌数逐渐下降，至伤后9d，细菌数降至106.伤后3d，A组细菌数显着低于B组，B组伤后各时间点细菌数的对数值为第9d低于6d，6d低于3d，各时间点的细菌数对数值两两比较差异均有统计学意义.

表1伤后各时间点A组和B组细菌计数

创面面积伤后3d,A组创面面积较B组小.A组创面的面积在伤后3d起开始缩小，创面表面不再有坏死组织.B组创面面积在伤后6d扩大，创面边缘约cm皮肤发生了继发性坏死，伤后9d开始缩小.B组创面伤后各时间点创面面积差异有统计学意义,且各时间点两两比较差异均有统计学意义.

表2伤后各时间点A,B两组的创面面积和创面深度

创面深度伤后3d,A组创面深度较B组小.A组创面的创面深度在伤后6d起开始缩小，创面内可见新生肉芽组织形成，伤后9d肉芽组织明显增多.B组创面创面深度在伤后6d加深至骨表面，无肉芽组织形成，伤后9d创面内仍无明显肉芽组织形成.B组创面伤后3个时间点创面深度的差异有统计学意义，6d与3d以及9d与3d的创面深度差异有统计学意义，而6d与9d创面深度差异无统计学意义.

图2伤后不同时间点A,B两组清创后创面略

3讨论

由于爆炸伤创面损伤严重、异物存留多，爆炸伤创面非常容易感染.解放后我军参与的局部战争中，战伤感染率约为22%~85%［1］.由于爆炸伤更易于感染，因而上述战争中的爆炸伤感染率将更高［2-4］.而所有战伤中，约75%发生在四肢［5］.由于四肢的神经、血管和肌腱排列相对紧密，因而四肢的战伤创面往往距这些重要结构近.伤口感染引起的组织继发性坏死常涉及这些重要结构.此时，感染引起的组织继发性坏死范围的预判对于指导战伤感染创面的治疗具有重要意义.目前尚无感染对战伤创面继发性坏死范围影响的报道，本研究通过动物实验，研究感染对爆炸伤感染创面继发性坏死范围的影响，力争为判断感染对爆炸伤创面继发性坏死范围的判断提供依据.

预实验中我们发现，不作处理的爆炸伤创面在伤后1d无明显感染，创面内的细菌计数在104-105之间；伤后第2d，创面有轻微感染，细菌计数在106左右；伤后第3d，创面才有明显感染，表面有脓性分泌物，恶臭.因而我们选定伤后第3d作为开始观察的时间点.为观察在医疗救助的干预下，感染对爆炸伤创面继发性坏死的影响，我们在伤后第3d开始对B组创面进行常规换药治疗.

爆炸伤形成后1~3d，即使不发生感染，A组的创面面积和深度也逐渐扩大加深，创面表面存在黑色坏死组织；另外，伤后6h，在光镜和电镜下还可以观察到在组织坏死区外存在类似于高速投射物伤组织挫伤区的病理表现的区域.这说明爆炸伤本身也存在继发性坏死.实验中我们还观察到，感染能导致爆炸伤创面早期继发性坏死范围的扩大，主要表现在伤后3dB组创面创面面积和深度较A组创面大.

伤后3d起，A组创面的创面面积和深度逐渐缩小和变浅，这说明爆炸物爆炸后的粉碎力引起的继发性坏死自伤后3d起已经不明显.但在B组，伤后3d起，虽进行了常规换药等处理，但继发性坏死的范围继续扩大，伤后6和9d创面深度较伤后3d扩大约1cm，创面边缘扩大了约cm.这说明B组创面在伤后3d后的继发性坏死可能主要是由感染引起的.这也提示我们，若创面距其下的神经、血管和肌腱距离较近时，比如小于1cm，且创面发生了感染，那么常规治疗条件下，这些血管、神经和肌腱保留的希望较小.若血管为肢体的重要血管，则可能需要进行截肢.

由于战场的环境复杂，难以模拟［6］，且不同武器致伤的创面和在不同环境下致伤的创面各不相同，创面的感染程度也不一致，本实验的结果不能直接用于临床.另外，人和猪的创面愈合过程和抗感染能力也有差异，且目前人的感染战伤创面治疗时除常规换药外，还要全身应用抗菌素，这也决定了本实验的结果仅能对预判感染对继发性坏死范围的影响提供参考.

总之，本实验说明感染能在爆炸伤形成早期加重猪皮肤软组织爆炸伤创面继发性坏死的范围，且能在爆炸伤形成的后期引起严重继发性坏死.

【参考文献】

［1］王德文主编.现代军事病理学［M］.北京：军事医学科学出版社，2000:1444-1445.

［2］ChambersLW,RheeP,BakerBC,etal.InitialexperienceofUSMarineCorpsforwardresuscitativesurgicalsystemduringOperationIraqiFreedom［J］.ArchSurg,2005,140(1):26-32.

［3］CouplandRM,SamnegaardHO.Effectoftypeandtransferofconventionalweaponsoncivilianinjuries:retrospectiveanalysisofprospectivedatafromRedCrosshospitals［J］.BMJ,1999,319(7207):410-412.

［4］DavilaS,MikulicD.Warinjuriesofthetalus［J］.Mil