医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路(下)

医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路(下)

(二)医疗与保险相结合

上文所述的种种经济效益主要来自运作效率。实际上，通过委托保险公司承保健康风险，对社会可能带来更大的经济效益。从保险公司的角度看，其考虑的主要问题是市场状况是否支持商业核保。

首先，市场须有足够的规模方能确保保险获得回报。显然，大数法则是保险精算所要求必备的。在基础设施和专业知识方面的投入也是一个重要的经济考虑因素。在一些情况下，若由公共部门自行管理医疗保险的运行，商业保险公司则只剩下一个剩余市场被动地开展业务。

有些情况下，商业部门仍可以选择成为第三方管理机构(TPA)，而无须承担风险。第三方管理机构是为政府、保险公司、大企业提供核保及理赔服务的独立机构，但第三方管理机构不一定是保险公司。一些第三方管理机构也提供赔付仲裁、健康管理及健康保险事务咨询服务。

美国一些大企业，自我承担医疗赔付风险，雇用第三方管理机构经营人员的医疗事务。一些医院网络也发展经营医疗保险，找第三方管理机构承包一部分的功能。第三方管理机构为政府管理社保，可以加强商业部门对医疗机构的议价能力，对医疗机构行为产生影响力。利用第三方管理机构的专业能力与经济规模，降低卫生成本。

印度与中国相似，商业医疗保险市场在过去几年取得了重大发展。2005年，保费总额估计约为5亿美元，覆盖5%的家庭。然而，大多数医疗保健计划(即传统的Mediclaim)的盈利能力因定价不当而普遍偏低。定价不当的原因是4家国有非寿险公司(占有80%的市场份额)的策略是向企业客户销售其它种类的业务产品以补贴医疗保险业务的亏损，这种情况在2007年初废除费率管制后有所改变。

2002年，印度保险监管与发展局(1RDA)实行设立第三方管理公司的规定。第三方管理公司向保险公司广泛提供理赔案件处理和医疗网络管理服务。他们还与大型企业客户共同协作控制理赔。此外，他们还与全国各地的大型医疗服务供应商(2000—4000家医院)合作，在各个主要的保险覆盖地区提供服务。更重要的是，非寿险公司被要求就其健康险的部分保单组进行竞标，其中已颁发23份许可证。在过去4年内，若干大型第三方管理人应运而生，市场份额超过90%。目前，医疗保险保费总额约60%—70%是通过第三方管理人收取。

商业保险面对的另一个关键挑战是弄清疾病风险与医疗费用的联系。由于患者与医生之间的信息不对称，医生拥有较高的“市场力量”。这种所谓的“供应者诱导需求”会增大医疗费用。健康风险的定价具有极大的不确定性，额外的保费由保单持有人承担，他们也没有能力控制赔付的增长，高额保费将会阻止人们加入风险组合，从而最终破坏医疗保障体系的覆盖面。见图7。资料来源：瑞士再保险公司

病人的病历、医疗卫生服务的利用情况及医生处方等资料，对健康保险定价和保险计划的可移动性至关重要。一套标准化的信息系统可将患者病历与医疗服务的使用率联系起来，从而为费率厘定提供科学依据。最近一项研究发现，一套统一的信息体系(如美国医疗信息局等)可共享患者的病历记录，这样能够使经营效率提高6%(按赔付率计算)。

信息技术与先进的理赔控制技术是管理式医疗保险的基本要素。在美国，医疗保健财务机构可设定通用及简单可行的标准(如诊断关系组(DRGs)等)，以量化具有概率性的医疗开支数额，这有利于通过预付体系进行主动的理赔控制。在一些只提供诊断或简单就医数据的国家，保险公司的保险产品项目在选择上有一定限制，主要提供重大疾病保险或定额给付型保险产品。在上述两种情况下，保险公司均须完全信赖并采纳医生的临床诊断结果。

发展中国家面对的一个障碍是缺乏可量化疾病风险及其相关医疗费用的信息基础设施，医疗方式选择的多样性以及会计实务的不完善也使这个问题复杂化。准确的卫生统计资料是精算实务和风险定价的基础。卫生保健机构、保险公司和监管机构应共同协作，建立并定期审查行业标准和规程，如全国发病率或续保时间表及付款体系等。此外，可壮大针对商业医疗市场的保险管理机构(如澳大利亚的商业健康保险管理委员会，PrivateHealthInsuranceAdministrativeCouncil)，以管理健康保险市场，促进相关方定期交流。

(三)市场运作，政府监督，提高经济效益

通过不断改善医疗机构与保险公司的合作环境，包括发展第三方管理机构，以及一些有赔付控制手段的保险产品，医疗保险的道德风险可控制在一定范围内。通过科学化经营，利用市场化运作，加强监督者的独立性，中国可以建立既有效率，又具备公平性的医疗保险体系，最终的目标是保障病人的利益。

五、中国医疗保险体系的改革之路

(一)医疗融资的目标

中国医疗卫生保障体制的未来，很大程度上要取决于其将民众面临的金融风险转移给风险承担者(包括政府)的能力，并要有策略地按整个医疗融资体制的角度去考虑。

医疗保健融资体制一般涉及以下三方之间的财务交易：将民众预付的缴款(通过税收或保费)汇集给风险承担者；购买医疗机构的服务并支付其报酬；就自费部分、自负额或其它直接付款项目，由民众付款给医疗机构。见图8。资料采源：瑞土再保经济研究咨询部

若要这些群体有效运作，需要预设一组经济诱因。在医疗融资体制的整体设计中，最终是实现两个目标：服务供应的效率、整全性和公平的考虑。(卫生经济学中有关效率及公平的分析，IntroductiontotheConceptsandAnalyticalToolsofHealthSectorReformandSustainableFinancing，McMasterUniversity)

医疗服务供应中所谓效率是以最具经济高效的方式，将适当的治疗提交给需要的人士，尽量减少不必要的治疗和处方。这需要一种机制，能够鼓励价廉物美的医疗保健，消除病患的道德风险，既强调治愈也强调预防治疗。对整个价值链的运营效率，要增强管理。故此，实现此目标是一个特别复杂的工程。单以法律手段，不足以对医疗保健体制各个方面所需要的细致程度作出控制。只有通过竞争和市场力量的持续影响，才能快速实现所需的各种解决方案。

提高社会公平性，就要将健康保险提供给所有民众，广覆盖。分摊医疗成本时，既要反映不同水平的医疗使用，也要为穷困者提供可接受的补助。在提供健康保险上，应该将医疗保障水平与支付能力分开(至少在基本医疗保障方面如此)。医疗保险体制应该能够控制逆选择，否则会降低保险公司提供健康险的意愿。

(二)建立可持续、一体化医疗融资模式的重要策略鼓励政商合作

鼓励民众更广泛地参保。尽管中国的社会医疗保险已覆盖逾1亿人，但是该体制要发展成更加可持续的模式，需要民众更广泛地参与医疗融资计划。税收优惠政策是鼓励企业和个人参与健康保险的有效方法，在其它国家被证实是有效的。此外，中国的监管机构应该扩大社会医疗保险框架，让其覆盖外来民工，他们是城市社区人口中重要但尚未触及的构成部分。保险业可以参与改善民众得到医疗服务的能力，以及城乡的差异。商业保险公司加大提供城镇医疗保障，可以帮助政府把资源从城市转移投入到农村。

社会医疗保险和商业保险公司的深层协作。为了让社会和商业保险机制都能发挥作用，有必要明确定义各方的职能和职责。根据其它市场的经验，风险承担机构之间的关系有两方面可进一步改善，从而可以提高融资系统的广泛参与性和可持续性。首先，中国医疗融资系统的远景是要发展一个全面的、多层次的健康保险市场，其中包括基本必需的保障水平(社会保险)以及自愿补充的保障水平。通过商业保险公司的参与，减轻医疗保健支出对政府的负担。鉴于目前基本医疗保险是由地方社会保障机构操作，当务之急是明确定义社保部门和商业部门之间的界线。其次，在商业保险作为社会医疗保险补充的情况下，建议让商业保险公司有能力独立评估其赔付责任。这意味着，应该让商业保险公司最先处理赔付，然后再转由社会医疗保险处理剩余部分。换句话说，商业保险公司可以代表社会医疗保险支付索赔，然后再要求社会医疗保险报销其应该承担的部分。

避免破坏社保产品中赔付控制手段。尽管健康保险体制的根本目标是将病人支付医疗机构的直接付款金额减低，但是仍然需要适当程度的自费项目或自负额，以避免病人滥用医疗服务。一些商业保险产品旨在“补充”现有的社会健康保险的覆盖。但是，此类产品设计的实际意义是一种不科学的再保安排，绝大部分的商业保险产品仅覆盖社会医疗保险的自费部分和自负额，如企业补充医疗产品，而这些正是社会保险中限制病人滥用的主要赔付控制手段。这些商业健康保险产品也减弱了社保赔付控制的力量，加大了社会医疗保险方案的赔付。为此，社会医疗保险和商业保险公司确有必要积极寻求真正互补的融资模式。

2.理顺激励机制

鼓励医疗服务机构共担风险。应发展医疗机构共担风险的报销模式。医院应该从目前以按项目收费的形式，转变成以诊断或疗程为本的收费方式。同时，政府应该鼓励医疗机构积极与保险公司合作，以发展前瞻式预付制度。此制度可将一部分潜在风险转移给医疗机构，让他们有动机将治疗成本保持在合理且为治疗所需的范围内。

加强保险产品中适当的赔付控制手段。如果医疗保险机构(社会或商业)需要正确反映其病者群真正的医疗风险及赔付情况，必须限制道德风险和滥用赔付保障。中国可考虑利用其它市场中被证明有效的产品控制手段，包括赔付预授权(在赔付之前需要保险公司的授权)、病例管理(医疗机构就治疗类型和成本咨询保险公司)、临床规程(医疗机构同意适用于特定民众的预定义治疗标准)。这些控制手段是限制和防止欺骗性或非法保险索赔的必要工具，又不降低病人所获得的治疗质量。在维持赔付率在可接受程度方面，这些产品控制手段已被证明切实有效，并且在发达国家的社会和商业保险体制中成为不可或缺的手段。

研究改革医疗机构激励制度。目前，中国的医疗机构倾向通过超量的指定药物和服务，产生额外的收入。在影响医疗提供商决策方面，地方政府和保险公司均处于弱势，成为发展可持续商业医疗保险系统的主要障碍。要减少不必要的治疗，获取体制效率，急需改革医疗人员收入模式，并考虑医药分家。政府可考虑按医疗机构与商业保险领域合作的程度，作为医疗机构评级的一项因素。这将鼓励医疗机构积极寻求与保险领域的合作。

3.提升行业标准

研究发展专业第三方管理机构。第三方管理机构(TPA)在其它市场已是提高管理运营效率的有效方法。第三方管理机构虽非风险承担实体，但已在一些大国，如印度和美国，证明是提高管理效率的可行手段。伙伴商业部门能够为公共部门注入更高的经营效率。第三方管理者在商业市场中已确立高效，同样，社会医疗保险也能够利用第三方管理社会医疗保险业务。要鼓励第三方管理者更广泛地参与中国医疗融资体制，需要有关政策配合。

鼓励数据信息共享。依靠可靠的数据，开发风险保障产品。保险机构和医疗机构都应集中收集和发布关键数据(例如：按照病人的保险状态和住院时间来分析每次治疗或每个疗程的治疗费用)。数据结构的标准化，可发挥完善医疗信息领域的价值。

六、结论

国内外的经验表明，商业健康保险是社会保障体制中不可或缺的组成部分。中共中央五中全会决定，医疗保健体制是政府领导并由市场参与的模式发展。明确要求加速建立医疗保险体制，限制病人和服务提供商之间直接支付的高昂治疗费用。实际上，在扩展医疗保险的人口覆盖方面，各类政府商业合作模式已被证明是有效且可行的方式。若能正确地构建由商业保险公司运作的方案，可提供既具成本效益，又能谨慎承保的系统，从而确保民众获得保障。

市场力量可以加强医疗资金的有效运用。保监会、卫生部、