临床路径和医疗质量持续改进课件

湘雅医院简介

中南大学湘雅医院始建于1906年，是我国最早的西医院之一，素以治院严谨、医术精湛、人才辈出而名扬海内外，历经百年风雨沧桑，湘雅医院已发展成为集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体，直属于卫生部的现代化大型综合医院。医院现有国家重点学科3个，国家级教学团队1个，国家级精品课程5门。百年湘雅严谨求实团结进取新医疗区建设基本情况中南大学湘雅医院新医疗区于2003年底开工，占地面积103230m2，建筑面积283506m2,包括医疗大楼及配套的高压氧楼、药学楼、污水处理站、锅炉房等。医疗大楼建筑面积264423m2，其中地下59853m2，地上210070m2。新医疗区设计日门诊量8000人，日急诊量600人医疗大楼设有62个护理单元，病床总数2500张，其中：普通区（53个护理单元）标准病床：2018张抢救床：58张ICU病床：196张干医区（9个护理单元）：标准病床：219张抢救床：9张新医疗区的医疗规模新医疗区的医疗规模净化手术室：49间，其中：Ⅰ级5间、Ⅱ级18间、Ⅲ级22间、Ⅳ级4间重症监护病房和供应室均为Ⅲ级净化设置6床Ⅰ级净化的骨髓移植病房配有3.0tMRI、64排CT、DR、CR、SPECT、直线加速器、50人高压氧舱等大型医疗设备和齐全的医疗设施门诊大厅双人病房手术室50人高压氧舱

我国医疗质量的现状与缺陷临床路径的起源与发展临床路径管理的关键环节一二三四临床路径与医疗质量持续改进是指符合标准及规定、满足患者需求的程度。

是患者对医疗服务期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。技术质量technologyquality以人为本医德医风服务态度病人合法权利的尊重患者参与、知情同意费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务及时安全有效适宜连贯医疗质量Medicalquality

医疗质量的内涵

要树立立体医疗质量概念医院管理服务质量人员素质医院文化设施设备医患沟通就医环境费用水平后勤服务人事分配专业技术全社会人们满足人民群众不断提高的健康需求医疗服务生存权健康权疾病心理人文学现代医学个人家庭个人隐私等知主诉知不适知苦恼知生活不便知社会问题当今知道病人什么？医生护士美国著名医生提出发展性

局限性

风险性

也是社会的人

也具备生物特性

也有心理问题

医学

医务人员

社会也要以现代医学模式对待（包括患者及家属）

规模扩大床位数门诊数(日)108515462000150060008000规模扩大住院人次(年)手术人次(年)15000500008000052003000060000人力资源不足医生医技人员护士三大系列均不足

技术资源不足学科梯队不合理学科发展不平衡

设备不足和使用效率不足并存

学科整合机制缺失，学科群优势不足

设备水平发挥不足和设备应配有性能不足并存

是单纯、片面、过度追求维护全社会人们的生存权和健康权，满足人民群众不断提高的不同层次的健康需求医院服务水准医院管理服务水准医院医疗服务水准后勤支持服务水准院前、院后延伸服务水准医疗、保健、康复、预防服务水准社会效益经济利益的追求医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格

我国医疗质量管理存在的缺陷

在用药方面，也盲目追求高端、高价药品

(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅仅控制药品比,治疗费的上涨可能成为另一个重要原因

(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费用支出部分被市场化的医疗机构浪费了!缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作医疗质量缺陷的原因

如何保证

控制不合理医疗费用增长的同时

促进医疗质量持续改进

2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（4部分18条）

《指导意见》确定的公立医院改革方向，核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。公益性主要体现在两个方面：1、在宏观层面，切实履行公共服务职能，努力满足群众的基本医疗卫生服务需求。即公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时，必须以满足社会公共需要、实现公共利益为目标。2、在微观层面，按照公共服务最大化而非经济收益最大化的方式提供服务，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

陈竺部长谈公立医院改革：现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中,还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验,我们也做了探索,就是规范诊疗活动的临床路径,或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量,又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。马晓伟副部长重要讲话：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《2010年医政工作要点》

公立医院改革工作安排明确提出：在至少50家医院开展112个病种的临床路径管理试点工作。全国临床路径管理试点工作会议临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。

我国医疗质量的现状与缺陷临床路径的起源与发展临床路径管理的关键环节一二三四临床路径与医疗质量持续改进

20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。

该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。

在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。

结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。

此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。

在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。

台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。

2001以后,北京、天津、湖南、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。

2003年实施临床路径的医院分布情况区域医院名称病种数量（个）持续时间（年）华北地区山西医科大学第二医院406山西省晋城市人民医院561山西省运城市中心医院1801东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1633华东地区上海市第六人民医院1161浙江省台州医院414江西省上饶市肿瘤医院57

3山东省烟台毓璜顶医院503山东省济宁医学院附属医院

485华中地区河南省焦作市第二人民医院302河南省新乡医学院第一附属医院303河南省信阳市第六人民医院

302湖北中医学院附属襄樊市中医院

695湖南省中南大学湘雅医院407湖南省人民医院385西南地区四川大学华西医院

3311华南地区广东省中医院835我国医疗质量的现状与缺陷临床路径的起源与发展临床路径管理的关键环节一二三四临床路径与医疗质量持续改进什么是临床路径？临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。循证医学——“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。交通路标

临床路径主要包括以下四个方面：

1.对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。

2.临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律伦理等。

3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

4.其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。传统诊治模式

甲医生乙医生丙医生病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控人员临床路径是医疗模式的革新临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。临床路径诊治模式甲医生乙医生丙医生病人临床路径方案医院质控人员实施临床路径的作用和意义

加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的历史性进步；医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路；实施临床路径的作用和意义规范服务，提高效率，降低成本，控制不合理费用，适应医改需要的有效手段；实现知识共享与医院“显性知识”的升华；实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。

对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。总而言之，多方收益施行临床路径的目的：希望由治疗的结果来分析及评估治疗的方法，通过每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗模式，以维持或改进医疗质量又可以减少医疗费用，且提高治疗速度,并为大部份的病人可以接受。即最有成本效益(cost-effective)的治疗模式。

实施临床路径的关键环节

在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。不同阶段中主要的关键环节有哪些？如何控制好这些关键环节？实施临床路径的关键环节1.评估主体2.评估内容3.反馈与改进变异分析与控制1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案实施临床路径的关键环节一、临床路径的实施可行性分析二、临床路径的组织管理三、临床路径的文本开发四、临床路径的文本开发五、全院培训六、临床路径实施过程中变异分析与质量控制七、临床路径实施效果的评价与反馈一.临床路径的实施可行性分析国家宏观卫生政策医院领导发展思路科室软件硬件环境科室主任领导力科室成员技术水平科室部门配合程度动态的质量监管机制激励机制信息系统成本财务控制临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组健全组织二.临床路径的组织管理二.临床路径的组织管理临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。医院临床路径管理委员会职责：1.制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3.确定实施临床路径的病种；4.审核临床路径文本；5.组织临床路径相关的培训工作；6.审核临床路径的评价结果与改进措施。二.临床路径的组织管理

临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。临床路径指导评价小组职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；2.制定临床路径的评价指标和评价程序；3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。二.临床路径的组织管理临床路径实施小组个案管理小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。临床路径实施小组个案管理员职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2.牵头临床路径文本的起草；3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。三.临床路径文本的制定

文本开发人员组成：包括临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等。三.临床路径文本的制定临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本（国内暂未实施）三.临床路径文本的制定临床路径文本的制定，是一项规范细致的技术路线，病种临床路径的启动，也是一个渐进的推行过程。如何选择实施临床路径管理的病种？临床路径病种选择原则先外后内即先选择临床外科手术病种，积累经验后再选择临床内科的非手术病种。先高后低

先急后慢即先选择临床科室急性单纯性病种，再逐步扩大到慢性复杂性病种。先少后多

即先选择占各科室住院病人覆盖率较高的病种，再根据开展情况逐步向覆盖率较低的病种扩展。先易后难即先选择A、B型病例，再逐步扩展到C、D型病例。

即先选择针对性和操作性强的少部分病种，再逐步扩展到大部分病种。

重点病种参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路径，每个病室选择1-2个病种，结合医院的具体情况制定自己的临床路径；前提：在规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全卫生部制定的临床路径本土化、本院化可实际操作的“准临床路径”可能性可行性呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4卫生部制定22个专业112个病种的临床路径

时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理I级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型尿常规＋镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部X光检查□

心电图□

肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图肺功能测定（必要时）24小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声临时医嘱：对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.3）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.15/79.35）患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日≤16天卫生部制定的路径表格

湘雅医院40个病种临床路径湘雅医院临床路径表格湘雅医院临床路径考核评表四.临床路径全院培训

医院组织分科室对全院各级医师进行“临床路径”理论培训，使全院医务人员对“临床路径”管理的概念、方法、步骤深入了解，为临床路径的实施工作开展打基础。宣传、教育五.临床路径变异分析与质量控制变异（Variance）指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。

对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。

系统变异

医务人员变异变异可控变异不可控变异病人的变异变异的分类:系统变异：如CT、磁共振等大型检查预约时间长、或周末影响未及时完善检查，周末安排手术，周末不办理出院手续等。医务人员变异：检查开单不全，术前、后检查超项，检查结果回报不及时，术前、后抗生素使用时间延长，提前安排手术或延迟安排手术等。病人的变异：病人拒绝部分检查或要求增加某项检查，病人或家属要求提前出院或推迟出院等。退出路径：病人入院时潜伏疑难或危重病理改变而当时未能正确判断，改变治疗方案及取消手术者。每月医务部组织质控小组人员将变异情况记录在临床路径考核表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或查阅相关文献资料探索修正变异的方法。

通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。反馈是临床路径不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以提供依据。六.临床路径实施效果评价与反馈我国医疗质量的现状与缺陷临床路径的起源与发展临床路径管理的关键环节一二三四临床路径与医疗质量持续改进定期监测医疗质量对发现的问题进行“根因分析”（RootCauseAnalysis）