医学脓毒症医学专题课件

脓毒症医学课件内容脓毒症的概念病理生理机制临床表现诊断标准治疗2概念脓毒症（sepsis）

又称全身性感染，指由感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭。重症脓毒症(severesepsis)

又称重症感染，指脓毒症伴有器官功能障碍或衰竭。脓毒性休克(septikshock)

又称感染性休克，指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压（收缩压﹤90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg），需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，伴有组织低灌注。3脓毒性休克重症脓毒症脓毒症SIRS重症脓毒症＋持续性低血压+组织低灌注脓毒症+器官功能障碍或衰竭感染+SIRS任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应概念4概念

严重感染（病原微生物）；全身炎症反应（宿主免疫反应失控导致自身损伤）；血培养有或无阳性结果；可出现在各种危重病的过程中（互为因果、贯穿始终）；一旦发生有独特的病理生理过程和发展规律，与原发病无关；炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODS。脓毒症的特点5病理生理机制革兰氏阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌真菌肠源性感染可能是内源性感染的重要来源脓毒症最常见致病菌6病理生理机制炎症失衡及免疫功能紊乱神经-内分泌-免疫网络低血压与氧弥散及氧利用障碍心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓形成高代谢和营养不良细菌及内毒素移位受体与信号转导基因多态性7混合性拮抗反应综合征（MARS）炎症失衡及免疫功能紊乱

原始病因感染因素非感染因素促炎介质过度产生抗炎介质过度产生SIRS和CARS平衡CARS占优易感性增强SIRS占优免疫亢进CARS占优免疫抑制SIRS占优MODS混合性拮抗反应综合征（MARS）8肠功能损伤细菌及内毒素移位肠道是内源性感染的重要来源肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损9凝血功能障碍及微血栓形成打击10氧弥散及氧利用障碍

感染、创伤（局部）↓

炎症介质过度释放↓血管内皮细胞损伤↙↘毛细血管渗漏启动凝血系统↓↓组织水肿微循环血栓↘↙组织器官缺氧↓

MODS（全身）

11高代谢和营养不良12基因多态性脓毒症时不同个体的基因表达具有多态性基因多态性（基因组序列上的差异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。13临床表现全身表现(发热、心率快、过度换气、白细胞改变)感染(C反应蛋白、降钙素原)血流动力学(心排出量↑、全身血管阻力↓、氧摄取率↓

)代谢变化（高血糖、低蛋白）组织灌注变化（灌注不良、尿量减少）器官功能障碍（肾、血液、肝）14脓毒症诊断明确是否为脓毒症及严重程度（2001标准）寻找潜在感染病灶留取、送检细菌学标本（明确病原微生物）血清真菌感染标志物检测（G试验、GM试验）152001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断标准

指标诊断标准

一般指征已证明或疑似的感染，可有以下征象：体温＞38.3℃或＜36.0℃；心率＞90次/分；呼吸＞30次/分；意识状态改变；明显水肿；血糖＞7.1mmol/L，且无糖尿病史。炎症反应白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或白细胞数正常，但不成熟白细胞＞10％；血浆C反应蛋白（CRP）＞正常值2个标准差；血浆降钙素原（PCT）＞正常值2个标准差。血液动力学低血压（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜65mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg，或按年龄下降＞2个标准差）；混合静脉血氧饱和度

(SVO2)＞70％；心排指数(CI)＞3.5L/min·m2。器官功能障碍低氧血症（PaO2/FiO2＜300）；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg·h）超过

2小时，血肌酐增加≥44.25μmol/L；凝血异常：国际标准化比率（INR）＞1.5或部分活化凝血活酶时间(APTT)＞60S；血小板计数＜100×109/L；腹胀（肠鸣音消失）；血浆总胆红素＞70mmol/L）。组织灌注高乳酸血症（血乳酸＞3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长＞2秒；皮肤出现花斑。

16脓毒症诊断症状、体征（肺、腹部、尿道、皮肤及软组织、血液）影像学检查（X线、CT、超声）建议在充分评估患者转运及相关检查操作的风险后尽早进行影像学检查床旁检查能避免因重症患者转运所带来的风险

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新寻找潜在感染病灶17脓毒症诊断应用抗微生物制剂前留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验留取可能感染部位的标本（痰、胸水、尿、脑脊液、伤口分泌物等）留取不同部位血培养标本（经皮穿刺、置管中抽取）同时送检分别留取需氧菌及厌氧菌标本

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新留取、送检细菌学标本18脓毒症诊断1,3-D-葡聚糖（G试验）甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体（GM试验）

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新血清真菌感染标志物检测19治

疗血液动力学支持（抗休克）控制感染（病因）器官功能监测和支持免疫调理治疗对症治疗

治疗原则抢救生命为先对症支持为主病因明确者病因治疗病因不明者边抢救边查找病因20血液动力学支持液体复苏（恢复血容量、改善组织微灌注）血管活性药物（血压）正性肌力药（增加心排血量）糖皮质激素

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新21血液动力学支持中心静脉压（CVP）达到8～12mmHg;平均动脉压（MAP）≥65mmHg;尿量≥0.5ml/（kg.h）;混合静脉或中心静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%。初始复苏6小时内达到复苏目标：22血液动力学支持复苏液体天然胶体(血浆、白蛋白)

人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）人工晶体（生理盐水、乳酸林格液）液体选择首选晶体液进行液体复苏反对使用羟乙基淀粉（AKI）可使用白蛋白维护胶体渗透压

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新液体复苏23血液动力学支持治疗时机低血压和（或）血乳酸＞4mmol/L时；具体方法30分钟内给予晶体液500～1000ml或胶体液300～500ml监测评估CVP、MAP、SvO2、尿量、血乳酸、

心率、皮肤末梢灌注、意识状态

液体复苏24血液动力学支持经充分液体复苏仍不能改善血压和维持灌注时选用血管活性药去甲肾上腺素为感染性休克首选的血管活性药;肾上腺素作为加用或替代药物以维持血压；血管加压素适用于难治性休克患者；多巴胺仅限于少数患者（心律失常风险低、心率慢）。

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新血管活性药25血液动力学支持多巴酚丁胺为B1、B2肾上腺素能受体激动剂；作用增加心肌收缩力增加心排血量增加心率降低肺动脉楔压适应症经充分液体复苏后仍存在低心排血量；剂量：2～28ug/（kg.min）。正性肌力药26血液动力学支持在早期液体复苏过程中，当CVP、MAP达标，SvO2﹤65%或ScvO2﹤70%，Hb﹤70g/L,可输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%。如红细胞压积≥30%，可输入多巴酚丁胺。27血液动力学支持适应症经足够液体复苏和血管活性药物治疗仍未达到血液动力学稳定；用法氢化可的松200mg/d,持续静脉输注（而不是重复单次注射）；不再需要血管活性药物时，可逐渐减量。

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新糖皮质激素28控制感染抗微生物制剂治疗控制感染源预防感染

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新29控制感染抗微生物制剂治疗确诊后立即（1小时内）静脉应用有效抗微生物制剂；采用降阶梯治疗策略（经验性、靶向性）；

抗微生物制剂疗程一般为7～10天，强调个体化治疗；对于存在脓毒症症状，但缺乏明确感染证据的患者，建议使用

降钙素原或类似生物标志物指导临床医生抗微生物制剂治疗；病毒感染所致严重脓毒症，尽早抗病毒治疗。30控制感染经验性治疗明确感染病原菌前，联合应用尽可能覆盖所有疑似病原微生物（细菌、真菌、病毒）的药物，应考虑抗微生物制剂在感染部位的组织浓度。

48～72小时评估疗效靶向性治疗明确病原菌后根据药敏试验结果广谱抗生素→窄谱抗生素联合→单用降阶梯治疗策略31控制感染控制感染源尽快寻找并排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染（坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死、脓肿），感染源的处理措施应在作出定位诊断后第一个12小时内进行；以最小生理损伤的方式达到有效的干预（如肝脓肿）；尽快拔除与感染有关的植入体内的器械或导管。32器官功能监测和支持潮气量6ml/kg;平台压﹤30cmH2O;PEEP5～18cmH2O；允许高碳酸血症。

低潮气量通气33器官功能监测和支持可唤醒;血流动力学稳定（不用升压药）;无新的潜在严重疾病;对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低；对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足；如果自主呼吸试验成功，可考虑拔管。

机械通气撤机条件34免疫调理治疗免疫制剂抗核心脂多糖抗体抗TNF-a抗体

IL-1受体拮抗剂免疫增强剂（a-胸腺肽）35对症治疗一般治疗镇静、镇痛和神经肌肉阻断剂（肌松）控制血糖肾脏替代治疗（PH≧7.15）碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓预防应激性溃疡

36脓毒症的辅助治疗镇静药和止痛药适应症用于消除疼痛、激惹等引起的应激反应。机械通气患者选择起效快、作用时间短的药物（地西泮、咪达唑仑、丙泊酚）

神经肌肉阻断剂适应症严重脓毒症所致ARDS和

PaO2/FiO＜150mmHg的患者，可短期使用肌松剂，疗程≤48小时。

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新镇静、镇痛、肌松37脓毒症的辅助治疗连续2次血糖水平＞10mmol/L开始胰岛素治疗；血糖控制目标应是血糖水平上限≤10mmol/L，（﹤8.3mmol/L）。接受胰岛素治疗的患者，应每1～2小时监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4小时监测1次血糖。

严重脓毒症和感染性休克指南2012更新程序化血糖管理38脓毒症的辅助治疗严重脓毒症患者应接受药物预防静脉血栓；低分子肝素普通肝素达肝素钠（肌酐清除率﹤30ml/min）药物治疗同时联合使用间歇充气装置预防静脉血栓形成；有肝素禁忌症者，不使用药物预防，可使用机械预防。

严重脓毒症和感染性休克指南2012深静脉血栓的预防39病例分析与临床思维患者，男性，60岁。于入院前3天因全身关节疼痛于家中静点

“鹿瓜多肽”，无不良反应，1天前再次静点“鹿瓜多肽”10分钟后

出现寒战、一过性意识障碍，立即去当地医院就诊，测体温40℃、

血压下降，诊断为“休克”，给予地塞米松、肾上腺素、多巴胺等药物治疗，由120转入我院，门诊以“休克”收入急诊病房。你作为急诊病房值班医生应如何处置？

40病例分析与临床思维监测生命体征：血压80/40mmHg（多巴胺）,脉搏103次/分，呼吸25次/分。SpO280%。鼻导管吸氧建立静脉通路（生理盐水、去甲肾上腺素、多巴胺等）病因诊断（边抢救边诊断）休克（感染性、过敏性、低血容量、心源性……）问病史（“鹿瓜多肽”为前日剩余药品）查体（血压低、脉搏快、呼吸快）辅助检查动脉血气分析、血常规、凝血功能、肝肾功能降钙素原、血培养、尿常规影像学检查（寻找感染病灶）病因治疗、对症支持治疗告知病情41病例分析与临床思维辅助检查：2014-08-13动脉血气分析：PH7.27，PaO275(吸氧)，PaCO229、

HCO3-13.3mmol/L、Glu7.5mmol/L、

Lac8.8mmol/L.血常规：白细胞23.5×109/L，血小板29.0×109/L

肝功能：谷丙转氨酶128U/L,谷草转氨酶201U/L,

总胆红素48.10umol/L肾功能：血肌酐112.9umol/L(少尿、多尿)降钙素原﹥50（0.00～0.50），C反应蛋白8.41mg/L（0.00～0.8）。42病例分析与临床思维血培养：

2014-08-16阴沟肠杆菌（2次）2014-08-17阴沟肠杆菌（2次）临床诊断：

重症脓毒症脓毒性休克多器官功能障碍综合征