临床医学八年制核医学教学课件：第21章 内分泌疾病的放射性核素治疗

第21章内分泌疾病的放射性核素治疗临床医学八年制核医学教学课件131I治疗Graves甲亢不同治疗方法的比较：内科：疗效肯定、很少引起永久性甲低疗程长、易复发、过敏反应、骨髓抑制手术：疗效确切，起效快，复发率低永久性甲低，并发症，手术瘢痕

131I：疗效确切、简便安全、复发率低，并发症少、费用低。永久性甲低★1942年Hamilton等报告

131I治疗甲亢★

1996年前全世界超过200万例★中国超过20万例

★

131I口服后几乎全部吸收入血,迅速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化

★

131I衰变产生的β粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。β粒子平均射程1～2mm,一般不会对其周围组织造成辐射损伤★2～3个月可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人在3～6个月内甲亢治愈131I治疗甲亢的原理由于“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体边缘部位给予适当剂量的131I，放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成分泌，使甲状腺功能恢复正常，从而达到治疗目的适应证:Graves甲亢患者禁忌证:妊娠或哺乳患者

治疗前准备★禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物★测定甲状腺131I摄取率测定甲状腺激素和TSH水平★甲状腺显像结合扪诊获得甲状腺重量治疗方法131I治疗剂量的确定固定剂量法：简单易行、疗效高，早发甲低率高推荐剂量：GD:185～555MBq(5～15mCi)

计算剂量法：131I治疗量（MBq或μCi）=计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重量（g）甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:70～120μCi(2.59～4.44MBq)之间X100%

决定剂量时应注意的因素

甲状腺大小、质地

131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗个体敏感性

131I应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收

给药方法

131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染病情严重者，服131I2～3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗勿揉压甲状腺服治疗量131I后，6月内避孕

辅助用药和综合治疗

★抗甲状腺药物的应用

★β肾上腺素能受体阻断剂应用

★甲亢伴突眼病人：

●糖皮质激素类药物

●一旦甲状腺激素水平降至

正常即给予甲状腺激素疗效评价和随访显效时间开始显效时间：2～3周明显显效时间：2～3月部分病人治疗作用持续半年好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平降低但未降至正常无效：症状体征均无改善或反而加重，甲状腺激素水平无明显降低痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲低：出现甲低的症状和体征，甲状腺激素水平降低，TSH升高疗效评价的标准

总体疗效评价

一次治愈率：52.6%～77%

有效率：95%以上

无效率：2%～4%

复发率：1%～4%

患者胡某，女性，25岁，病史6年症状：典型高代谢综合征体征：甲状腺明显肿大（重量估计约

280克），轻度眼突，心率118

次/分，手震颤（+），Wt46kg

实验室检查：T3、T4增高，TSH降低既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药病例分析131I治疗前131I治疗后症状：高代谢症状消失体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt53kg实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常131I-TreatmentofGraves’disease患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。

T3T4TSH

131I治疗131I-TreatmentofGraves’disease随访时间：治疗后2～3月开始随访如有突眼者则1月复查指标：症状体征改善情况检测血清甲状腺激素水平

TSH水平等

再次治疗指征：★第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或痊愈又复发者★一般间隔3～6个月★再次治疗剂量：

无明显疗效或加重者可增加剂量有疗效未愈者减少剂量重复治疗治疗反应及处理早期反应及处理：

2周内出现的反应为早期反应

★全身反应：对症治疗★局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理

★甲状腺激素释放入血★机体对儿茶酚胺敏感性增高★对甲状腺激素的耐受力低下★应急状态下，交感神经活力增强，如精神刺激、感染、过度劳累、可诱发甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)发生原因★抑制甲状腺激素的合成和分泌★迅速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平★减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用★抑制组织对甲状腺激素的反应和补偿肾上腺皮质功能的不足★保护各器官系统，防止其衰竭积极消除诱因甲亢危象的治疗原则原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与剂量成正相关，个体敏感性处理：及时给予甲状腺激素替代治疗甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低

晚发甲低：一年后发生的甲低★与甲状腺接受131I剂量的大小无关始终以每年2%～3%的比例递增★非131I治疗所特有★与自身免疫功能有关★处理：早期发现，及时替代治疗131I治疗甲亢疗效评价★Cooper报告，80%～90%甲亢病人在1次131I(80～120µCi/g)治疗后甲功恢复正常★我国学者对1977～1991年131I治疗共4167例甲亢随访5～24年，治愈共3758例（90.2%），无效19例（4.6%）,复发15例（0.4%）,总有效率达95%1311治疗甲亢后甲减国外：早期(1年内)甲减约20％，以后每年增加2%～3％，10年后达50％～70%左右。国内：综合1977～1991年11篇随访报告,131I治疗甲亢4167例，早期甲减2.5±1.7％(0%～10％)，晚期甲减12.7±17.3％(2.2%～59.8%)全面认识1311治疗甲亢后的甲减问题

131I治疗甲亢后甲减作者例数早期甲减(%)晚期甲减(%)年递增(%)首都医院2236(2.7)5(2.2)----中山医院

75----2(2.7)----高友恭,等241----16(6.6)0.8赵佩琴50713(2.6)18(3.6)0.5王光先,等371----22(5.9)----董惟誉72628(3.9)96(13.2)0.75罗杏生103----10(9.7)1.13马寄晓,等2284(3.3)9(7.4)----刘元庆,等141151(3.6)158(11.2)0.52杨红,等161----67(41.6)----合计4167102(2.5)528(12.7)平均0.92为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I治疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预期的效果因此，国外有些学者认为甲减是131I治疗甲亢后难以避免的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症

ATA的“甲亢和甲减治疗指南”指出：131I是美国最常用的治疗甲亢的方式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或晚期甲减，需要终生用甲状腺激素替代治疗欧洲专家认为131I治疗甲亢的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺激素替代治疗。这点需要病人知情并签名同意

JAMA1995,273:808-812EurJNuclMed.2002,29(suppl2)s401-403★早发甲减与131I的治疗剂量有关★晚发甲减与自身免疫功能紊乱及病程转归有关★国外部分学者认为甲减是131I治疗甲亢的目的不是治疗的并发症

用L-T4治疗131I治疗甲亢后的甲减，可使病人的甲功保持正常,一般状态良好,可以正常生活、工作和学习,对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩。一些病人顾虑甲减,不愿及时用131I治疗,长期因病不能正常工作,生活质量低下,合并房颤的病人,有的发生脑梗塞偏瘫,有的甲亢心病病人猝死,实在是认识上的误区造成的苦果。

ClinEndocrinol(Oxf),1997,46:1-5

与国外相比，在认知程度和实际应用方面，都还有相当的差距。2002年发表的一项调查表明,我国178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6%。这说明,要推广此疗法，还需要加强学术交流,求得更多共识,以使更多病人尽早受益

中华内分泌代谢杂志,2002,18:466-467131I治疗分化型甲状腺癌

131I-therapyofdifferentiatedthyroidcarcinoma131I131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)上海统计甲癌发病率2.39/10万男:女=1:2～3甲状腺癌占年美国确诊肿瘤病人的1.4%,占肿瘤病人死亡的0.2%30～45岁为发病高峰病因:辐射损伤婴幼儿期头颈部外照射6.5～1200rad致癌可能性大3.6～14年发病,平均8年131I诊治,发病无明显升高病因:高碘与缺碘,遗传因素高碘甲状腺乳头状癌缺碘甲状腺肿甲状腺滤泡癌甲状腺髓样癌5%～10%有家族史甲状腺乳头癌3.5%～6.2%有家族史过度表达癌基因：met,ret,myc,fos点突变：hras,kras,nras,TSHr,p53病因:内分泌及免疫因素TSH升高抗甲状腺抗体雌激素受体密度增高病理分类起源于甲状腺滤泡细胞甲状腺乳头状腺癌甲状腺滤泡癌甲状腺未分化癌起源于滤泡旁细胞甲状腺髓样癌

临床表现甲状腺乳头状癌多发于40岁以下女性,男:女=1:3占甲癌发病率的50%～89%确诊时局部LN转移36%，远处转移4%，病程中易通过淋巴转移,颈LN单侧转移50%～70%,双侧10%10年生存率93%临床表现甲状腺滤泡癌多发于40岁以上女性，恶性程度高于乳头癌，占甲癌发病率的10%～20%

易发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%10年生存率85%DTC的诊断生长缓慢质硬无症状单发DTC治疗:手术治疗DTC具有多灶性38%～87%对侧有镜下病灶局部或全叶切除复发率20%～40%应行甲状腺全切或次全切清扫气管周围和颈部淋巴结必要时清扫上纵隔淋巴结DTC治疗:131I去除术后残留甲状腺组织意义:降低复发和转移的可能性TSH升高,有利于DTC的诊治利于Tg诊断复发,转移和评价疗效治疗剂量131I显像,可发现更多病灶适应证

DTC术后残留甲状腺组织显影

禁忌证妊娠和哺乳期妇女术后伤口未愈合WBC<3.0X109/L肝、肾功严重障碍SJGoldsmithEORTC:EuropeanOrganizationforResearchonThyroidCancerUICC(TNM):TheUnionInternationaleContreleCancerAGES:AGE,TUMORGRADE,EXTENT,SIZEAMES:AGE,METASTASES,EXTENT,SIZE危险性高死亡率高SJGoldsmith危险性是根据年龄、血管浸润、转移、大小等评估SJGoldsmith131I去除组35年复发率8%，未去除组复发率40%SJGoldsmith131I去除组35年死亡率为0，未去除组高达8%META数据131I去除治疗的DTC患者10年复发的

RR0.3195%CI0.21,0.49SchlumbergeretalATA推荐使用放射碘去除治疗推荐B级

TNM分期Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌患者所有年龄小于45岁Ⅱ期患者大多数年龄大于45岁Ⅱ期患者选择性Ⅰ期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润激进型病理类型患者甲状腺激素的应用替代作用,抑制作用每4～6W随访调整剂量,达到目标后3～4次/年，终身随访TSH水平控制在正常低限或0.1～0.4mIU/L补钙患者的准备停服甲状腺素4～6周忌碘4周常规体检和相关实验检查131I剂量的确定常规给予3.7GBq已发现转移灶，5.55～7.40GBq残留甲状腺组织较多可减少剂量辅助措施减轻局部反应强的松10mgTid多饮水，常排空小便,每天至少排大便一次含化VitC,或咀嚼口香糖全身显像可能发现未被发现的转移灶服去除剂量131I后5～7天行全身显像对制定随访和治疗方案有重要价值甲状腺激素的应用替代作用,抑制作用每4～6W随访调整剂量,达到目标后3～4次/年，终身随访TSH水平控制在正常低限或0.1～0.4mIU/L，补钙疗效评价完全去除的标准诊断剂量131I显像无残留甲状腺组织显影

随访3～6月后复查第一次复查未发现转移灶，一年后复查以后可根据情况延长复查的时间重复治疗甲状腺去除不完全残留甲状腺显影发现转移灶131I治疗DTC转移灶适应证：

DTC复发灶或转移灶不能切除病灶浓聚131IWBC>3.0X109/L禁忌证：病灶不摄取131I、病灶可切除与131I去除治疗相同DTC转移的诊断Tg在体内的T1/265h,去除1月后评价甲状腺完全去除后，Tg消失或极低水平（<1.0µg/L)敏感性55%～78%，特异性70%～78%Tg6～15µg/L,24%有DTC病灶活跃Tg>15µg/L，46%有DTC病灶活跃影响Tg诊断效率的因素Tg水平与合成Tg的细胞数量和细胞分化程度有关，微小病灶或肿瘤细胞分化程度低，可产生假阴性颈部淋巴结转移易出现假阴性TgAb和TSH的影响不停甲状腺激素

Tg<1.0µg/L，复发转移可能性小

Tg>1.0µg/L，停甲状腺激素观察Tg测定存在的问题方法间的变异较大灵敏度不够高批内精确度不够好高浓度Tg的hookeffct(IMA法)TgAb的干扰131I全身显像131I剂量74～370MBq给药后48～72小时显像敏感性与剂量大小有关敏感性42%～62%特异性99%～100%“击晕”(Stunning)现象Stunning顿抑确实存在，已建立顿抑模型剂量依赖性甲状腺细胞摄取和有机化碘能力下降，不是因细胞的死亡或凋亡措施：避免不必要的131I诊断显像

2mCi131I显像服显像131I后2～4天内服治疗131I131I剂量的确定原则复发或颈部淋巴结转移3.7～5.55GBq肺转移5.55～6.48GBq弥漫性肺转移，应减少剂量，给药48小时后体内滞留<2.96GBq骨转移7.4GBq甲状腺激素的应用服131I后24小时可给甲状腺激素L-T450～１５０µg

Ｑd控制TSH在正常低限或略低于正常水平，快速降低TSH可延长131I在病灶内的有效半衰期，提高疗效补钙疗效评价和预后131I治疗后3～6月复查病灶数目减少或摄131I降低、消失为有效病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为无效或恶化Tg和TgAb降低或消失，有效Tg和TgAb增高，恶化影响预后的不良因素大于40岁男性原发灶大于3cm发生转移，特别是骨转移治疗方案对预后的影响单纯手术，复发率32%手术+甲状腺激素复发率11%手术+131I+甲状腺激素复发率2.7%单纯手术死亡率是手术+131I

的3.8～5.2倍重复治疗指征前一次治疗3～6月后131I显像发现异常浓聚确定剂量的原则与首次治疗相同重复治疗次数和累积剂量无限制131I治疗DTC转移获CR淋巴结转移68%肺转移46%骨转移7%META分析数据131I治疗无疗效淋巴结转移12%肺转移24%骨转移54%META分析数据131I治疗肺转移差X线胸片未发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者易获CRX线胸片能发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者很难获CR肺部转移灶大于1cm，疗效差不主张再次治疗的理由：病灶不浓聚131I或浓聚很低难以达到治疗效果使患者接受不必要的辐射剂量应采用其他治疗措施诊断剂量131I显像阴性

Tg升高或其他检查转移主张再次131I治疗的理由：部分DTC病灶诊断剂量131I无浓聚治疗剂量有明显浓聚可能微小病灶广泛存在

Tg升高提示DTC细胞分化较好治疗后Tg降低是治疗有效指标诊断剂量131I显像阴性

Tg升高或其他检查发现转移老年患者因DTC细胞生物学性能改变可能性大年轻患者由于病灶小的可能性大所以这种情况的年轻患者治疗获得较好疗效的可能性大131I显像阴性

Tg升高或其他检查发现转移META数据194/314，62%摄取治疗剂量131I171/271，63%治疗后Tg明显降低Tg-off＞10μg/L，是治疗指征131I显像阴性

Tg升高或其他检查发现转移副反应和并发症颈前区局部反应，主要发生于去除患者口服强的松，严重者静滴地塞米松全身反应，对症处理放射性肺炎或肺纤维化，控制131I剂量WBC和血小板一过性降低部分患者发生唾液腺功能障碍白血病和肿瘤发病率无升高吸收剂量（rad/mCi131I)

无甲状腺甲摄55%卵巢0.160.15睾丸0.130.10红骨髓吸收剂量（rad/mCi131I)

甲吸率成人儿童

00.130.2550.140.26350.320.59450.370.70550.450.81唾液腺和泪腺的损伤79例DTC患者，25~500mCi131I,随访3年主观感觉：第一年，32.9%口干，25.3%眼干第二年，20.3%口干，15.2%眼干第三年，17.7%口干，13.9%眼干多数是可逐渐恢复唾液腺和泪腺的损伤客观检查第一年，50.6%唾液腺功能下降第三年，35.4%唾液腺功能下降累积剂量与口干眼干无相关性多数为暂时性增强DTC病灶摄取131I的措施提高TSH水平停用甲状腺激素，TSH>30mu/L

牛TSH,过敏反应、产生抗体

rhTSH，0.9mg/d肌注2天

rhTSH对照试验证明，用rhTSH的病人比甲低病人的有效半衰期短26%，可能是因甲低患者肾清除率降低所致甲低组与rhTSH组的疗效无差异rhTSH缩短准备时间，降低全身照射剂量，避免甲低的影响，无明显毒副作用增强DTC病灶摄取131I的措施

降低体内碘池低碘饮食利尿剂的应用：双克25mgTid4

摄碘率平均提高35.67%增强DTC病灶摄取131I的措施延长131I在病灶内的T1/2碳酸锂抑制甲状腺激素的合成碳酸锂抑制甲状腺激素的释放碳酸锂延长131I在病灶内的T1/2250mgQidX7

摄碘率平均提高31.67%

T1/2平均延长14.69%维甲酸诱导分化DTC的应用RA是维生素A的代谢产物有抑制细胞增生和诱导细胞分化的作用已用于临床治疗多种肿瘤，急性早幼粒细胞性白血病、皮肤鳞癌、头颈部肿瘤等维甲酸诱导分化DTC的应用DTC的失分化DTC细胞分化程度降低，丧失保留的甲状腺滤泡细胞功能DTC转移患者中，约1/3发生失分化维甲酸诱导分化DTC的应用DTC失分化的可能原因：辐射作用导致畸变，分化程度降低

DTC细胞的多克隆性编码NIS的DNA损伤分化低的细胞易发生转移61例DTC,31例原发灶与转移灶分化程度不同维甲酸诱导分化DTC的应用RA诱导DTC分化机理上调5’-DI的表达上调碱性磷酸酶表达上调RA受体表达上调NIS表达与T3的协同作用评价RA诱导分化DTC疗效指标Tg水平DTC细胞合成Tg功能恢复是诱导分化成功的标志之一，Tg水平受DTC细胞的多少、分化程度、病灶增多或病灶体积增大等因素影响131I显像摄碘功能恢复或增强，是直接有力的证据评价RA疗效指标18F-FDG显像分化程度低的DTC病灶，131I显像阴性，18F-FDG显像阳性分化程度高的DTC病灶，131I显像阳性，18F-FDG显像阴性RA的临床应用RA剂量1～1.5mg/kg/d,疗程1.5～3月皮肤、粘膜干燥、皮肤脱屑、肝功损害、WBC升高等有效率30%～40%疗效与病理类型、病灶部位、RA剂量无关治疗剂量131I显像的应用和价值131I治疗后5～7天全身显像31例用2.96～3.7GBq131I去除的患者，3例发现了新病灶26例用4.44～7.4GBq131I治疗转移灶患者，9例发现了新病灶对制定随访和治疗计划