护士岗位制度职责应急预案

年4月19日护士岗位制度职责应急预案文档仅供参考，不当之处，请联系改正。护理人员岗位职责与工作制度-9-29目录规划与法规§.中国护理事业发展规划纲要（—）§.广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范§.广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范第一部分护理工作核心制度一、分级护理制度二、医嘱执行制度三、急救药品、器材管理制度四、护理文件书写制度五、病房管理制度六、交接班制度七、查对制度八、消毒隔离制度九、抢救工作制度十、差错事故报告与处理制度十一、药品器材管理制度第二部分护理工作制度护理质量管理制度护士长夜查房制度护理会诊制度护理查房制度护患沟通制度安全管理制度护理风险防范管理制度褥疮登记（预报）制度护士管理制度护理新技术、新业务准入管理制度各类护理人员的培训管理制度临床护理教学管理制度、进修人员管理制度护理部工作制度注射（抽血）室、输液室护理工作制度急诊室护理工作制度监护室护理制度重症监护病房(ICU)管理制度产房工作制度母婴同室管理制度血液净化中心工作制度导管室工作制度手术室护理工作制度中心供应室管理制度第三部分护理管理人员职责一、护理部主任职责二、科护士长的职责三、病房护士长职责四、门诊部护士长职责五、急诊科护士长职责六、手术室护士长职责七、消毒供应室护士长职责八、重症监护病房护士长职责九、产房护士长工作职责十、血液净化中心护士长职责十一、护理部干事职责十二、专职护理质控人员职责第四部分护理技术人员职责主任护师（副主任）护师职责病区主管护师职责病区护师职责病区护士职责急诊科主管护师职责急诊科护师职责急诊科护士职责手术室主管护师职责手术室护师职责手术室护士职责供应室主管护师职责供应室护师职责供应室护师职责门诊部主管护师职责门诊部护师职责门诊部护士职责血液净化中心主管护师职责血液净化中心护师职责血液净化中心护士职责产房主管护师职责产房助产护师职责产房助产士职责重症监护病房主管护师职责重症监护病房护师职责重症监护病房护士职责第五部分护理应急预案护理人力资源调配预案患者突然发生病情变化时的预案患者突然发生猝死时的应急预案患者自杀的应急预案患者坠床／摔倒时的应急预案停电和突然停电的应急预案患者发生输液反应时的应急预案 患者发生输血反应时的应急预案患者发生静脉空气栓塞的应预案输液过程中出现肺水肿的应急预案患者发生化疗药液外渗时的应急预案患者发生误吸时的应急预案患者发生躁动时的应急程序预案患者发生精神症状时的应急预案停水和突然停水的应急预案泛水的应急预案 停电和突然停电的应急预案失窃的应预案火灾的应急预案地震的应急预案化学药剂泄漏的应急预案

规划与法规§．中国护理事业发展规划纲要（—） ———卫医发[]294号 二十一世纪初叶是中国加快全面建设小康社会的关键时期。党中央、国务院明确指出：“医疗卫生事业的发展，直接关系到人民群众的身体健康和生命安全，是社会进步和人的全面发展的重要标志，也是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的具体体现。”护理是以维护和促进健康、减轻痛苦、提高生命质量为目的、运用专业知识和技术为人民群众健康提供服务的工作。护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部分，与人民群众的健康利益和生命安全密切相关。为了更好地适应人民群众日益增长的健康需求和社会经济发展、医学技术进步的形势，促进护理事业全面、协调、可持续发展，提高护理质量和专业技术水平，维护人民群众健康，特制定本规划纲要。一、中国护理事业发展现状及问题新中国成立后，特别是改革开放以来，中国护理事业发展迅速，成绩显著。主要表现在：（一）护士队伍不断发展壮大，护理工作在医疗卫生领域发挥着愈来愈重要的作用。截至底，护士数量发展至130.78万名，占卫生技术人员总数的29.8%。护士队伍中具有大专以上学历的人员达到25.6%，整体素质得到提高。广大护理工作者在医疗卫生战线上，坚持全心全意为人民服务的宗旨，辛勤工作、勤勉敬业、锐意进取，为促进医疗卫生事业的发展，保障和提高人民群众健康水平发挥了重要作用。特别是在人民群众的健康和生命安全受到威胁的时刻，护理工作者勇于冲在最前线，不顾个人安危，不畏艰险，忠诚地履行救死扶伤、为人民健康服务的责任，彰显了广大护理工作者弘扬人道主义精神，恪尽职守、无私奉献的职业风貌。（二）护理理念、工作内涵、专业技术和服务领域得到一定发展。现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响，丰富了护理工作内涵。树立以病人为中心的整体护理理念，以保障病人安全和诊疗效果为目标，满足病人身心健康需求已成为临床护理工作发展的方向。随着医学科学的进步和高新技术在诊疗工作中的运用，临床护理专业技术水平显著提高，护理在急危重症、疑难症患者的救治方面发挥着重要作用。为满足人民群众的健康服务需求，护理服务不断向家庭、社区延伸，家庭护理、临终关怀、老年护理、日间病房等多样化的社区护理服务有所发展。（三）护理教育发展迅速。自1983年中国恢复高等护理教育以来，护理教育从单一层次的中等护理教育逐步转向为中专、大专、本科及本科以上多层次的护理教育体系，为提高护士队伍素质奠定了基础。（四）护理管理得到加强为保证护士队伍基本素质，保障护理质量和病人安全，卫生部于1993年颁布了《中华人民共和国护士管理办法》，建立了护士执业准入制度。各级各类医院在健全护理管理组织体系，完善护理工作制度、工作标准和规范，建立护理质量评价体系等方面取得了一定成效。中国护理事业发展成绩显著，但也存在一些不容忽视的问题。护理工作与医学技术发展的要求和人民群众不断增长的健康需求存在差距，应当引起高度重视，逐步解决。（一）护士队伍建设亟待进一步加强。一方面，医疗机构临床护理岗位的护士数量少，由于临床护士数量不足，护理工作不到位的问题突出。据卫生部对全国400多所医院的调查，病房护士与床位比平均为0.33:1，95%以上医院住院病人的生活护理工作依靠家属或者护工承担。有的医院为降低护士人力成本，以临时工的方式和待遇聘用护士，严重影响了护士队伍的稳定和发展。另一方面，护士的服务意识、服务理念、业务素质、技术水平和能力与临床医疗技术发展和人民群众多元化健康服务的需求存在差距，护士的专业化发展与临床医学相比相对滞后。（二）临床护理工作需要深化“以病人为中心”的服务理念，提高护理质量和护理专业技术水平。当前，临床护理工作与患者需要、临床诊疗工作要求存在差距：一是“以病人为中心”的整体护理理念尚未很好地落实在实际工作中，临床护理工作还不同程度地存在不全面、不主动、不到位的问题，与患者和临床工作需求存在差距；二是护理的专业技术水平需要适应诊疗技术的发展，对疑难症、急危重症患者的护理水平有待进一步提高；三是护理工作领域需要进一步拓展，向家庭、社区和社会延伸。（三）护理管理的科学化水平需要提高。护理管理工作存在一些突出问题：一是护理管理的职能尚未得到充分发挥。医院护理管理工作需要围绕保障患者安全、促进护理质量持续改进的主线，建立健全规章制度、岗位职责和工作标准，加强人力资源管理，调动护士工作的积极性、创造性，保证临床护理质量。二是护理管理人员职责需要根据组织层次科学划分和界定，建立责、权、利统一的护理管理组织体系，优化组合，提高效率。三是缺乏科学有效的护理质量评价体系，以客观、全面地反映和促进临床护理质量。中国护理管理人员大部分是从临床护士中选拔到管理岗位，管理素质和工作能力需要有新的提高。(四)护理教育需要进一步发展和规范。护理教育的发展是建设高水平护士队伍的基础。改革开放以来，中国的护理教育虽然有了长足的进步，但与社会经济、医学科学和护理专业发展对人才的需求仍存在差距：一是护理教育的层次结构需要进一步调整和优化；二是护理教学的办学质量有待提高；三是缺乏系统、规范的护士毕业后教育和继续教育；四是缺乏针对临床护理工作需要，对专科护理岗位和护理管理岗位护士的规范化培训。护理事业发展的指导思想和基本策略提高医疗卫生服务水平和全民族健康素质是全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的重要内容。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人民群众的健康需求不断增长，要求得到更好的健康服务以获得较高水平的健康，提高生命质量。同时，医学模式的转变丰富了医疗卫生服务的内涵，高新技术成果在医学领域的应用促进了诊疗技术的发展。这些都对医疗卫生服务提出更高要求，对护理工作在医疗卫生事业中的作用与功能、护理服务理念、工作内涵、服务模式以及护理专业人员素质、能力和技术水平等诸多方面产生深远影响。（一）指导思想坚持护理工作为人民群众健康服务的宗旨，树立和落实科学发展观，坚持走适合中国国情的护理事业发展道路，加强护士队伍建设，提高护理专业技术水平，推进护理事业全面、协调和可持续发展，适应社会和经济的发展，适应医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。（二）基本策略1、统筹规划，分级负责。卫生部负责制定护理事业发展的总体规划、配套政策，进行业务指导和实施情况检查；各省、自治区、直辖市卫生行政部门根据本地区实际，制定具体实施方案，并组织实施。2、全面建设，突出重点。全面推进护理事业发展，重点是遵循“增加总量，调整结构”的原则，加强对临床一线护士人力资源的管理；遵循“巩固基础，提高水平”的原则，在保证临床基础护理质量的基础上，以提高临床若干专科领域的护理技术水平为着力点，培养临床专业化护理骨干，促进护理工作的专业化发展。3、依法执业，科学管理。宏观层面要制定和完善护理方面的法律法规、技术规范、评价标准；微观层面，要完善医院护理管理体制，创新工作机制，建设职责明确、责权统一、管理到位、监督有力的护理管理体系，提高科学化护理管理水平。4、拓展服务，面向社会。发展护理事业，核心在于满足人民群众不断增长的健康服务需求，以健康为中心，以需求为导向，不断创新护理服务模式，拓展工作内涵，大力发展立足于社区和家庭的老年护理、慢性病护理、临终关怀等护理服务，适应社会发展的需要。5、规范培养，形成体系。针对护理专业的特点和对护士知识、技术和能力的要求，改革和发展护理教育，建立和完善包括岗前培训、毕业后教育、继续教育在内的终身教育体系，形成适合护理工作发展需求的人才培养模式。三、规划目标和任务（一）总目标加强护士队伍建设，提高护士队伍整体素质，规范护士执业行为，提高护理服务质量和专业技术水平，拓展护理服务，加强护理管理，规范护理教育，促进护理事业与社会经济和医学技术的协调发展，满足人民群众的健康服务需求。（二）具体目标和工作任务1、依法加强护士队伍建设，维护护士合法权益。颁布实施《护士管理条例》，完善护士准入制度，加强护士队伍建设，明确护士的权利、义务和执业规则，维护护士合法权益，明确各级卫生行政部门、医疗机构在护士的使用、培养、待遇和管理方面的责任。2、增加临床一线护士总量，实现护士人力资源的合理配置。根据诊疗技术的发展和临床护理工作的需要，合理设置护理岗位，统筹护士人力资源，保证临床护理岗位的护士配备，扭转当前医院临床一线护士缺编的状况。到，全国的三级医院的编制护士应达到护士的配备标准；到，全国85%的二级医院的编制护士应达到护士的配备标准。各级各类医院在达到国家规定的护士编制标准的基础上，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，逐步在医院实施以实际护理工作需要为基础的护士配置方法，加强对护士人力资源的科学管理。3、合理调整临床护士队伍结构，提高护士队伍整体素质。根据临床护理岗位的工作职责和技术水平要求，调整护士队伍结构。将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用。逐步提高护士队伍整体素质。到，护士中具有大专及以上学历者应不低于30%，三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%，二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%。4、树立“以病人为中心”的服务理念，提高医院临床护理服务质量。在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察病人病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，为病人提供基本的生活护理服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。建立医院内部护理质量管理与外部护理质量评价相结合的机制，明确护理岗位职责，完善工作标准、技术规范，建立医院护理质量评价标准，开展对医院的护理质量评价工作。，卫生部颁布了医院护理质量评价指南，各省级卫生行政部门要结合实际情况制定本地区医院护理质量评价标准，并开展评价工作。到，全国85%的三级医院应达到评价标准；到，全国100%的三级医院应达到评价标准，85%的二级医院应达到评价标准。5、根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。至内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。6、加强护理管理，提高护理管理人员的管理水平和能力。加强医院护理管理工作，推动护理管理体制的完善和机制创新，建设职责明确，权责统一，层级合理，管理到位，监管有力的护理管理体系。重点加强三级综合医院护理管理体制建设，发挥三级综合医院示范作用。加强护理管理队伍建设，建立并实施护理管理人员的岗位培训制度，开展对护理管理人员的规范化培训，尽快培养一支既精通护理业务又具备科学管理知识、能力的护理管理队伍。，卫生部组织制定全国医院护理管理人员岗位培训的课程设置、教学内容和教材，确定培训基地，制定培训计划，并负责培训各省三级医院护理部主任和师资骨干队伍，到，全国100%的三级医院护理部主任完成岗位培训。各省制定本地区护理管理人员培训计划，开展培训工作，到，全部的省、自治区、直辖市开展省内培训工作。7、发展社区护理，拓展护理服务。在社区卫生服务中，大力发挥护理服务的作用和功能，提供符合社区人群健康服务需要的多样化护理服务。社区护理服务应当关注老龄人口、诊断明确的慢性病患者、残障人群、妇女和儿童的护理服务需求，丰富服务内涵，创新服务方式，为人民群众提供便捷、贴近生活的护理服务。提高社区护士队伍的业务素质。一方面，逐步建立和完善社区护士规范化岗位培训制度，依托高等医学院校，开展社区护理继续教育；另一方面，建立社区与医院之间的护理业务协作关系，发挥医院的护理专业技术力量，对社区护士进行经常性的业务指导。8、推进护理教育改革与发展。进一步调整护理教育的层次结构。到，各层次护理教育的招生数量比例应达到中专占50%、大专占30%、本科及以上占20%的结构目标。以适应护理工作发展趋势、密切结合实际工作需要为目标，加快护理教育的教学改革。突出护理专业特点，在护理基础课程设置中，增加社会学、心理学、人际交流与沟通、美学、礼仪等人文和社会科学方面知识的比重；在专业知识中，增加与护理工作密切相关的公共卫生知识、康复指导、保健、老年护理、心理护理等内容；在能力方面，注重分析解决问题能力、沟通与团队合作能力的培养。9、发展中医护理。以提高中医护理技术，发挥中医护理特色和优势为主线，注重中医药技术在护理工作中的作用。要根据中医护理防重于治、注重养生的思想，发挥中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，突出中医整体观和辨证施护，加强中西医护理技术的有机结合，促进中医护理的可持续发展。10、加强护理领域的国际交流与合作。加强护理领域的国际交流与合作，学习和借鉴国外的护理服务理念、专业技术经验、教育和管理模式，积极争取国际社会在护理人才培养、业务技术、管理和教育等方面的交流与合作，促进中国护理事业的发展。四、保障措施（一）提高认识，加强领导。各级卫生行政部门要充分认识促进护理事业发展的重要性、紧迫性，将护理工作纳入医疗卫生事业发展的整体框架中同步、协调发展。切实加强对护理工作的领导，各省、自治区、直辖市卫生行政部门依据本《规划纲要》，结合当地实际，制定具体实施方案并组织实施。（二）以点带面，推动落实。各级卫生行政部门在组织实施《规划纲要》的过程中，要注重抓示范点的建设，发挥示范点的指导作用，总结经验，逐步推广，带动本地区护理工作分步骤达到《规划纲要》的各项目标。（三）加强交流，共同提高。加强各省、各地区间护理工作的交流，建立协作机制和年会制度，发挥东部地区资源优势，带动和促进西部地区护理工作的发展。（四）加强督导，保证效果。卫生部负责制定《规划纲要》评价指标体系及工作程序、方法，对各地实施情况进行督导评估，针对《规划纲要》实施过程中出现的新问题、新情况，及时对有关内容进行修正、调整和补充。各省、自治区、直辖市卫生行政部门负责对《规划纲要》实施情况的年度评价和总结。中华人民共和国卫生部§．广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范总则第一条为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》(卫医发()104号)、《中国护理事业发展规划纲要(—)》(卫医发()294号)的精神制定本规范。第二条本规范适用于广西壮族自治区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其它各类医疗机构参照执行。第三条各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章护理组织机构与制度管理第四条医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作：第五条护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任一科护士长一护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实行三级或由总护士长一护士长二级护理管理。第六条护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。二、护士长：护师以上专业技术职称。第七条护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目标达标率≥95％。第八条护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施。第三章护理人力资源管理第九条医院必须依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理。第十条按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。第十一条制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案。(各类护理人员的资质要求及职责范围参照附件表1)第十二条各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。一、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。二、病房护士与床位比至少达到0.4：1。三、重症监护室护士与床位比达到2.5-3：1。四、人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，与实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于50％；二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于30％。第十三条制定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。培训应有具体措施和实施方案，并做好培训记录。一、有各类护士“三基三严”培训计划。包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。二、分步骤在重点临床专科护理领域包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专科护士培训。，第十四条建立健全护理部及各护理单元紧急状态下对护理人力资源调配的方案。护理业务技术及护理安全管理第十五条护士应树立“以人为本”的服务理念，为病人提供基础服务和护理专业技术服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。第十六条基础护理技术是护理工作中最常见的、带有普遍性的基本理论、基本知识和基本技能，是发展专科护理的基础和提高护理质量的重要保证，对护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。第十七条制定护理人员“三基”培训计划，每二年注册护士的“三基”培训累计＞30学时。“三基”理论考试合格率100％(合格标准80分)；护理技术操作合格率100％(合格标准90分)。第十八条成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。同时鼓励开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。对所开展的护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录。第十九条开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。护理人员熟练掌握应急救护技能。第二十条护理文件书写是反映护理人员的工作素质及专业水平的重要标志之一，护理文件书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》中护理文书书写规范及要求执行，并定期开展质量评价。第二十一条建立人文关怀服务的制度与规范，开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人交流。第二十二条尊重和维护患者的合法权益，护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务。第二十三条加强重点护理环节的管理，护理部及各护理单元有应急预案与处理程序。一、落实《医疗事故处理条例》各项防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定职业防护教育制度、措施和实施方案，做好护理安全管理。二、门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。三、制定护理差错事故防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。四、制定风险管理(压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等)防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。五、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。(参照附件表2、3)六、监护、抢救设备设施齐备，完好。急救物品做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。五固定：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100％。七、完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。第五章护理质量控制与持续改进第二十四条建立健全护理质量管理组织。制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。第二十五条护理质量管理与控制组织健全。三级医院有院、科、病区三级护理质量管理组织。二级医院至少有院、病区二级护理质量管理组织。第二十六条制定各项护理质量管理与控制标准。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理管理与质量控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准。第二十七条护理质量管理与控制标准必须能反映护理工作的规律和要求，紧密围绕病人的疾病诊疗需求，利于在具体工作中实施和持续改进，经过实施能够达到预期的目标。第二十八条各项质量标准要保持相对稳定，但要随着学科诊疗技术和护理技术的发展而变化，需进行定期或不定期的补充修改。第二十九条护理部及各护理单元应制定年度护理质量监控与持续改进计划，制定落实计划的措施，做好质量监控记录。制订护理质量评价标准，定期和不定期对护理工作质量进行评价，护理质量监控与评价。要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进。第三十条三级护理质量管理与控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进行一次护理质控及评价工作：大科质控小组每月进行—一次护理质控及评价工作；护理部每季行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。对护理质控存在的问题，做到院、科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及改正措施。第三十一条护理质量评价指标一、基础护理质量合格率100％(合格标准90分)二、特别、一级护理合格率≥90％(合格标准80分)三、“三基”理论考试合格率100％(合格标准80分)四、护理技术操作合格率100％(合格标准90分)五、护理文件书写合格率≥95％(合格标准80分)六、急救物品完好率100％七、医疗器械消毒灭菌合格率100％八、一人一针一管一用一灭菌执行率100％第六章护理特殊区域管理第三十二条护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进。一、布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。二、建立完整的工作制度。如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，各种监护技术标准操作规程等并保证实施。三、护理人员应坚守岗位，随时准备好急救药品、器械，掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。四、保持呼吸机；监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。五、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率≥70％。六、消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。七、一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。八、消毒供应室有验收合格证，消毒员必须持有培训上岗证。护士必须持有护士注册执业证。第七章临床护理教学与科研管理第三十三条建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全过程的工作。一、组织体系建全。建立院、科、病区三级或院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。科室、病区各设1名教学管理人员(总带教老师)。二、制定临床护理教学管理制度，各级(本科、大专、中专)教学人员职责。三、临床教学老师资质符合规定。带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的医院应由具有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。四、按学院(校)的实习大纲制定实习教学计划，检查方案和总结。开展教学查房、护理小讲课病区每月各1次，有教学记录及教案。五、制定临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检查每季度1次：科护士长组织检查每月1次；病区护士长组织检查每半月1次。第三十四条积极开展以提高临床护理水平为主的护理科研工作，撰写护理论文，促进护理科研成果的推广应用。一、建立健全护理护理科研管理组织，制定年度护理科研管理计划，组织护理科研课题立项、实施、结题及成果申报，促进学科发展。二、三级医院每年至少有1项厅级护理科研立项，二级医院每年至少有l项市级护理科研立项，并争取结题。三、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床的1：0．4床人比的10％人次计算每年在省级刊物上发表论文。1000张床以下的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文1篇。超过1000张床位的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文2篇。二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。第八章监督管理第三十五条本规范纳入医疗机构校验审查内容，医院领导必须重视并加强管理。按照本规范的要求构建医院护理质量管理与护理质量评价体系，落实相关的专、兼职护理管理人员并履行相应职责。第三十六条各级卫生行政部门依据本规范负责组织专家定期对医院的护理质量进行指导、评价、检查和监督。一、各市卫生行政部门负责组织专家定期对所属各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。二、广西壮族自治区卫生厅负责组织专家不定期对全区各级、各类医疗机构的护理质量进行指导、评价、检查和监督。第三十七条各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检查结果实行公示，接受患者及社会的监督。第三十八条对不重视护理质量管理，经检查护理质量不合格的医院，由同级或上级卫生行政部门给予黄牌警告并限期改正。第三十九条对限期整改后护理质量仍不达标的医院，由同级或上级卫生行政部门责令延期校验并通报批评。第四十条由于医院领导或有关管理人员不履行护理质量监督管理职责，造成严重不良后果的，追究主管人员和直接责任人的责任。§．广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范第一条为了加强消毒供应室工作质量管理，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全，根据《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》()、《医院感染管理规范》等文件精神制定本规范。笫二条医疗机构要充分重视消毒供应室建设和管理工作，严格执行有关政策规范和文件精神，所设消毒供应室应符台本规范和《广西壮族自治区医疗卫生机构消毒供应室审核验收标准》的要求，确保消毒洪应室所提供无菌物品的质量，预防和控制医院感染的发生。第三条消毒供应室的基本要求一、消毒应室应承担医院诊疗器械的消毒灭菌工作。为临床科室提供一次性无菌医疗用品及无菌器械、敷料等。并负责可再利用物品的回收、清洗、包装、灭菌等工作。二、消毒供应室的工作质量直接影响医院的医疗护理质量，在预防医院感染工作中占重要地位。应由护理部直接领导并在医院感染管理科的指导和督查下与临床各科协调合作，总务科、器械科、药剂科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。三、消毒供应室建筑设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准要求，建筑面积与医院规模相适应，应根据医院等级和消毒供应室所承担任务大小建设消毒供应室。四、加强消毒供应窒人力资源的管理1．消毒供应室护理人员与床位之比，三、二级医院为l：40～50，一级医院1：50～80并根据医院性质、任务、设备的情况酌情增减。2．消毒供应室配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。3．三级医疗机构消毒供应室护士长应具有大专及以上学历，护师或以上专业技术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长应具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满2年。一级医疗机构消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满1年。4．护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的l/3。护士必须持有护士注册执业证。5．消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督机构颁发的特种容器上岗证方可上岗。6．工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、艾滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。五、加强消毒供应室的科学管理，建立健全岗位责任制及各项工作制度。如：物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、差错登记报告、清洁卫生、消毒隔离制度、下收下送、职业安全制度等。六、消毒供应室应重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。七、消毒供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒、洗涤方法，做到供应适用的无菌医疗用品，确保医疗安全。八、做好消毒供应室工作质量监控，完善质量管理档案。定期对物品的洗涤、包装、灭菌等进行全面质量检查控制，对存在问题进行分析并提出改进措施。严禁发放不合格物品。1．清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98％。2．无菌物品灭菌合格率达到100％。九、做好消毒灭菌的质量控制，严格遵守《消毒技术规范》的要求，做好工艺监测、化学监测，定期做好生物监测．并有记录。l.工艺监测应每锅进行，并有详细记录。2．化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B～D试验。3．生物监测每月进行一次。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行兰物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经过B—D试验和生物监测合格后才能使用。4．环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应进行中心部位的化学监测，每月进行生物监测。十、二级医院至少应配备预真空高压灭菌器并进行效能监测。三级医院必须配备环氧乙烷气体灭菌器并进行效能监测。十一、为确保消毒灭菌质量，临床科室的器械包(特殊精密仪器除外)统一交由医院消毒供应室集中清洗、包装、灭菌、供应。十二、消毒供应室负责全院临床科室医疗用品的下收下送工作，在工作中要严格执行消毒隔离制度，做到洁污分开，并做好车辆管理等工作。在防止无菌物品二次污染的同时，还要杜绝污染物品对环境的污染。十三、一次性医疗用品的验收、贮存、发放，必须符合《医院感染管理规范》及国家有关规定，保证发放合格的物品。对包装破损、失效、霉变的物品壹杜绝发放。十四、疑似一次性医疗用品引发的热原反应、感染或异常情况时，必须立即停止发放该批号的产品，追踪产品去向并通知相关部门处理，查明原因，明确与该产品无关后，方可重新发放使用。十五、医疗废弃物的处理应符合《医疗废物管理条例》及当地卫生行政部门要求，严禁医疗废物流入市场。十六、消毒员必须严格遵守操作规程，坚守岗位，做好相应的监测，协同器械科完善设备的维护和保养，定期检测管道及灭菌器的安全性能，每月检修灭菌器一次，并做好记录。十七、自觉接受医院感染管理科及当地疾病控制机构的监测及技术指导，对不符合要求的，应及时改进工作。第四条监督管理一、县级以上卫生行政部门对照本规范负责对辖区内消毒供应室进行监督管理。二、县级以上旦生行政部门在履行监督检查时，有权进入被检查消毒供应室和院内感染发生现场调查取证，查阅或复制有关资料和采集样本。被检查消毒供应室应当予以配合，不得拒绝、阻挠。三、三级医疗机构消毒供应室由自治区卫生厅组织专家进行审评验收，对验收合格的消毒供应室发放消毒供应室验收合格证。四、二级及二级以下医疗机构的消毒供应室由辖区市级卫生行政部门组织专家进行审评验收，并将验收合格的消毒供应室上报卫生厅审核后统一发放消毒供虚室验收合格证。五、经评审验并取得合格证的消毒供应室可提供消毒灭菌服务，六、消毒供应室验收合格证有效期为三年，重新验收与医疗机构校验同步进行。第五条处罚一、县级以上卫生行政部门未履行监督管理职责的，由上级卫生行政部门责令限期改正并通报批评，造成院内感染发生或其它严重后果的。依据<专染病防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。二、不重视消毒供应室建设、管理的医疗机构，由同级或上级卫生行政部门责令限期改正并通报批评，造成院内感染发生或其它严重后果的，依据《传染病防治法》的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。三、对限期整改后仍不符合要求的消毒供应室，自治区卫生行政部门撤消该医疗机构的消毒供应室合格证。广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准(三、二级医院适用)一、建筑布局（一）床位与建筑面积之比为l：0．5～0.7平方米。（二）消毒供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，形成相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、烧煤式锅炉房、食堂、洗衣房、尘土路、动物房等，形成相对独立的区域，室内地面光滑，便于消毒清洗。墙壁及天花板无裂隙、不落尘。（三）严格分区：分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区。区域间有实际并障，污染区、清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，不交叉，不逆行。内部结构符合工作流程图。1．污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗、包括回收、清洗处理。具体用房包括：缓冲间、污物清洗间、手套或特殊物品清洗间、运输车清洗间。污染区的空气洁净度按《医院卫生标准》GBl5982--1995中规定的环境分类和标准（下同）中的Ⅳ类标准。2．清洁区：用于经过清洗消毒合格物品的包装、制备处理区域。包括消毒器械制备、敷料包装、工艺水制作，一次性无菌物品库房，清洁物品库房，高温灭菌间。清洁区的空气洁净度按III类标准：细菌菌落≤500cfu／立方米。3．克菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放。包括无菌间、无菌物品发送窗口。无菌区出入口处设缓冲间，有洗手、更衣设备。无菌区的空气洁净度按II类标准：细菌菌落≤200cfu／立方米。4．办公生活区：包括办公区及工作人员生活区。二、必备条件（一）人员配备1．消毒供应室护理人员与床位之比为l：40～50，并根据医院规模、性质、任务、设备的情况酌情增减。配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关专业知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。2．三级医疗机构消毒供应室护士长具有大专学历，主管护师或以上专业技术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长具有中专学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满2年。3．护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的1／3。护士必须持有护士注册执业证。4．消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容器上岗证方可上岗。5．工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、爱滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。(二)工作制度1．各级人员岗位制度2．消毒隔离制度3.一次性使用无菌医疗用品管理制度4.灭菌效果监测制度5．热原反应追查制度6．质量检查制度7．查对制度8．差错事故登记报告制度9．下收、下送制度10．清洁卫生制度11.物品管理制度12.物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度13.职业安全规章制度（三）技术操作规程1．灭菌器操作规程2．物品消毒清沈、包装操作规程（四）必备设备和用品l．污染区：超声洗涤机或自动清洗系统、针头清洗设备、高压水枪、通风降温设备、空气消毒(净化)设备、不锈钢手工清洗水池、污染物品分类台、手套包装台、清洗刷、清洗筐(架)、有盖的消毒容器、消毒液、防护用品。2．清洁区：预真空压力灭菌器、低温灭菌器、通风降温设备、空气消毒(净化)设备、软水制作、储存设备或纯净水离子交换器，下收下送车。3．无菌物品存放区：密闭式无菌物品卸载车、无菌物品存放架(柜)、密闭式无菌物品发放车、防尘设备、空气消毒(净化)设备、通风降温设备。三、管理（一）组织管理：消毒供应室由护理部直接领导，制定年度年工作计划、做到年有汁划、总结，季有重点、月有安排。（二）护理业务技术管理：重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。（三）工作质量管理1．清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98％。2．无菌物品灭菌合格率达到100％。3．环境保持整洁、无灰尘。4．定期召开质量分析会，对存在问题及时改进，不断提高工作质量和工作效率。5．一次性医疗物品统一管理并符合国家有关规定。6．加强下收下送管理，防范无菌医疗物品被污染。(四)消毒、灭菌效能监测管理l.高压蒸气灭菌器监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并有详细记录；化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测：预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B—D试验；生物监测每月进行一次。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行生物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经过B—D试验和生物监测合格后才能使用。2．环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应进行中心部位的化学监测，每月进行生物监测。3．定期做好空气消毒(安装有层流净化系统不用做空气消毒)。紫外线灯消毒有记录。每半年做紫外线灯强度监测一次。4．每天进行各种消毒液浓度监测，确保消毒液质量，有记录。5．每月进行空气细菌培养一次，有记录。6．每月进行灭菌后物品监测一次，不得检出任何微生物，有报眚单或记录。7．使用的消毒剂、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准（一级医院适用）一、建筑布局（一）严格分区：至少三间房(污物、清洁、灭菌)，分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区，区域间有屏障。物流路线由污到净。内部结构符合工作流程图。1.污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗。包括回收、清洗处理区域。污染区的空气洁净度按《医院卫生标准》GBl5982—1995中规定的环境分类和标准(下同)中的IV类标准。2．清洁区：是存放清洁物品的区域，包括准备灭菌物品的包装间、压力蒸汽灭菌间、清洁物品入口、一次性无菌物品库房等。清洁区的空气洁净度按IIl类标准：细菌菌落≤500cfu/立方米。3．无菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放区域。包括无菌间、无菌物品发送窗口。一次性区的空气洁净度接II类标准：细菌菌落≤20ncfu／立方米。4、办公生活区：包括办公区及工作人员生活区。（二）消毒供应室设在医院相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，无垃圾场、尘土路、禽舍等，应避开洗衣房、烧煤式锅炉房。室内地面光滑，便于消毒清洗，墙壁及天花板无裂隙、不落尘。二、必备条件（一）人员配备1．消毒供应室护理人员与床位之比至少为1：50~80，并根据医院规模、性质、任务、设备的情况酌情增减。配备有护士、消毒员。所有人员需经过相关专业知识培训，要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。2.消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或以上专业技术职称，在消毒供应室工作满1年。3．消毒供应室护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的l／3。护士必须持有护士注册执业证。4.消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容器上岗证方可上岗。5.消毒供应室工作人员身体健康，有肝炎、结核等病活动期、艾滋病等人员不得从事消毒供应室工作。消毒洪应室人员每年体检一次并建立个人健康档案。（二）规章制度l.各级人员岗位制度2．消毒隔离制度3．一次性使用灭菌医疗用品管理制度4．灭菌效果监测制度5．热原反应追查制度6．质量检查制度7，查对制度8．差错事故登记报告制度9．下收、下送制度1O.清洁卫生制度11．物品管理制度12.物品的沈涤、包装、灭菌、存放制度13.职业安全规章制度14.菌器操作规程物品消毒清洗、包装操作规程（三）必备设备和用品．1.污染区：空气消毒设备、不锈钢清洗水池、清洗刷、清洗筐(架)、有盖的消毒容器、消毒液、防护用品。2.清洁区：下排式或预真空压力灭菌器、下收下送设备。3.无菌物品存放区：无菌物品存放架(柜)，并有防尘设备、空气消毒设备。三、管理(一)组织管理：消毒供应室由护理部直接领导，科室有年计划、季重点、月安排。(二)护理业务技术管理：重视护理人员业务培训，科室业务学习每年≥6次。每季度进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平。（三）工作质量管理1.清洗处理后待灭菌物品的合格率：达到98％。2.无菌物品灭菌合格率达到100％。3.每月进行灭菌后物品监测～次，不得检出任何微生物，有报告单或记录4．环境保持整洁、无灰尘。5．设有质量检查小组，每月检查工作质量，定期召开质量分析会，对存在问题及时改进，不断提高工作质量和工作效率。6．一次性无菌医疗物品统一管理并符合国家有关规定7．加强下收下送管理，防范无菌医疗物品被污染。（四）消毒、灭菌效能监测管理1．高压蒸气灭菌器监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测、工艺监测应每锅进行，并有详细记录。化学监测应每包进行。手术包内应进行化学监测；预真空压力蒸气灭菌每天灭菌前进行B—D试验。生物监测每月进行。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行生物监测，合格后才能使用。灭菌器维修后必须经B—D试验和生物监测合格后方能使用。2．定期做好空气消毒，紫外线灯消毒有记录。每半年做紫外线灯强度龄测一次。每月做空气细菌培养一次，有记录。3．每天进行各种消毒液浓度监测，确保消毒液质量，有记录。第一部分护理工作核心制度一、分级护理工作制度医师根据病人病情下达护理级别医嘱,分特级护理、一级、二级、三级护理共4个级别，护士按要求执行分级护理，在住院病人一览表上采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。（一）特级护理1、病情依据（1）病情危重、随时需要抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求（1）根据医嘱需要派专人24小时护理或转入监护病室。（2）严密观察病情变化及时做好护理记录。（3）备齐相关监护仪器及急救器材、药品。随时做好急救准备。（4）及时准确地做好各项治疗及标本收集等工作。（5）按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。（6）做好基础护理和专科护理，预防护理并发症（7）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（二）一级护理1、病情依据（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。（2）生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求（1）随时发现病情变化，根据医嘱及病情监测相关指标。（2）按医嘱备好急救药械。（3）按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。（4）按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（5）按医嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚间护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（三）二级护理1、病情依据（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部分能够自理的患者。2、护理要求（1）注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。（2）正确执行医嘱，发药到手。（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（4）做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。（5）根据医嘱及病情指导患者适度活动。（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。（四）三级护理1、病情依据生活完全能够自理、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求（1）注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。（2）正确执行医嘱。（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。（4）指导患者的饮食、康复、休息。（5）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。二、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。三、急救药品、器材管理制度1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。四、护理文件书写制度1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。6、护理记录单（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）应按时归档。五、病房管理制度1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。6、定期对病人进行健康教育。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。7、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。8、为病人提供力所能及的便民措施。9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。六、交接班制度1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。6、危重病人、急诊、手术、ICU的病人、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。七、查对制度（一）医嘱查对制度1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。2、对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。（二）服药、注射、输液、处理查对制度1、严格执行护理操作查对原则：三查：摆药后查，服药、注射、处理前查，服药、注射、处理后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。5、毒、麻、限剧药品使用前应重复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6、使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7、给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行.（三）输血查对制度1、取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2.输血时前的查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

3.输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

5.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（四）饮食查对制度护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。送餐员分发饮食时，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。5.护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。（五）手术室查对制度接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。(六)供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。（七）急、门诊输液室护理查对制度1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4、护士注射前查对药液无误后方可注射。5、连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6、对输液病人进行用药指导：①交代病人药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉病人按时来治疗，特别嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。③后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教病人正确按压血管穿刺点。8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。（八）产房查对制度1、产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2、助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4、助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。（九）新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。八、消毒隔离制度1、遵守医院感染管理的各项规章制度。2、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。3、病房与诊室保持整洁。4、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送病人的车辆应每次使用后擦拭消毒。5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。病人出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。8、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。9、体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。10、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。11、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常见无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。12、垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。13、特殊区域(治疗室、处理室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。14、收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其它病人分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。九、抢救工作制度1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4、当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5、护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。十、差错事故报告与处理制度1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。2、发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。4、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。5、病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。6、按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。附：护理缺陷分类及评定标准（试行）一、护理缺陷定义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差,并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。1、护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。2、护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。（1）一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。（2）严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。3、护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理缺陷判断标准(一)药的护理缺陷评定标准:根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。表1给药差错评价量表ABCD表2药物分类表给药差错评价量表的使用说明：1、每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。2、报告时限：以上报到护理部的时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。3、发生差错后上报程序：病房护士病房护士长护理部科护长4、给药差错的处理方法：●记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。●5分及以下：为缺点。●6-1