医学专题-癌痛进展2(新)

癌性疼痛(téngtòng)控制与治疗上海交通大学附属第三人民(rénmín)医院肿瘤科龚玉芳Tel:(021)56691101*6171第一页，共七十二页。编辑课件进入21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡(sǐwáng)原因的第一或第二位。第二页，共七十二页。编辑课件由于种种原因（主要是经济条件和医疗水平所限），肿瘤(zhǒngliú)临床医生面对的患者大多已属中晚期，疼痛是他们最大的恐惧和最现实的痛苦，其中70-80%是中重度疼痛。对疼痛的控制经常成为肿瘤(zhǒngliú)医生手中唯一有效的治疗手段。第三页，共七十二页。编辑课件眼看患者处于剧痛之中，常常成为其家属、亲友心头(xīntóu)挥之不去的阴影，正确有效地为他们的亲人止痛是他们对肿瘤医生最迫切的要求。第四页，共七十二页。编辑课件癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量。对中晚期患者的心理威胁有时超过死亡．痛不欲生是对这部分患者的最恰当描述．全世界大约有700万癌症患者、全国大约有150万癌症患者正在遭受不同程度的疼痛折磨．疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康(jiànkāng)问题WHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一癌症(áizhènɡ)疼痛的危害第五页，共七十二页。编辑课件规范化疼痛(téngtòng)治疗

（GoodPainManagement）有效的缓解疼痛；避免或减少止痛(zhǐtònɡ)药物的不良反应；最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；最大限度的提高癌症患者的生活质量。第六页，共七十二页。编辑课件叶君健，作家，翻译家，去逝于北京。“疼痛在日益加重，夜里疼痛得我的腿发抖，我感到(gǎndào)非常的难受。”——病中杂记第七页，共七十二页。编辑课件我国癌症(áizhènɡ)现状现有癌症患者700多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率51-62%30%重度疼痛，30%中度(zhōnɡdù)疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家20%发展中国家18%第八页，共七十二页。编辑课件癌症(áizhènɡ)治愈率（%）第九页，共七十二页。编辑课件中国(zhōnɡɡuó)城乡癌症患者治愈率城市(chéngshì)农村(nóngcūn)第十页，共七十二页。编辑课件癌症(áizhènɡ)及癌痛流行病学第十一页，共七十二页。编辑课件汉语(Hànyǔ)中可以用于疼痛的形容词时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的性质(xìngzhì)：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、放射的、烧灼的、滚烫的、烙灼的、酸痛的、胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的程度:剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、折磨人的……第十二页，共七十二页。编辑课件疼痛(téngtòng)的定义疼痛是一种令人(lìnɡrén)不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。第十三页，共七十二页。编辑课件判断癌症(áizhènɡ)患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种(zhǒngzhǒng)考虑，常常有避重趋轻的倾向．第十四页，共七十二页。编辑课件癌症(áizhènɡ)疼痛评估的原则相信患者的主诉(zhǔsù)询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素仔细的体格检查评估患者的疼痛程度第十五页，共七十二页。编辑课件疼痛(téngtòng)的评估方法根据主诉的疼痛(téngtòng)分级法数字分级法目测模拟法第十六页，共七十二页。编辑课件0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈(jùliè)，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位根据主诉(zhǔsù)的疼痛分级法第十七页，共七十二页。编辑课件用0~10的数字代表(dàibiǎo)不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表(dàibiǎo)其疼痛的数字。数字(shùzì)分级法无痛最剧烈(jùliè)疼痛

第十八页，共七十二页。编辑课件目测(mùcè)模拟法（划线法）划一条(yītiáo)横线（一般长10cm），一端代表无痛，一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度的部位划一横线。无痛最剧烈(jùliè)疼痛

第十九页，共七十二页。编辑课件化疗后：栓塞(shuānsè)性静脉炎，中毒性周围神经病变由癌症(áizhènɡ)本身引起：手术后：切口瘢痕(bānhén)，神经损伤，患肢痛身体因素癌痛原因社会-心理因素：恐惧焦虑抑郁愤怒孤独肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移（80%）与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等（8%）与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（8%）放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病与癌症治疗有关（10%）第二十页，共七十二页。编辑课件疼痛(téngtòng)机理机械损伤温度变化化学(huàxué)因素释放降低(jiàngdī)痛阈物质PG、5-HT、缓激肽、组胺等皮肤内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢脊髓丘脑大脑

新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛局部组织损伤痛感受器疼痛中枢有害刺激Aδ

C第二十一页，共七十二页。编辑课件WHO在肿瘤(zhǒngliú)工作的四项工作重点预防早期诊断根治治疗姑息处理肺癌＋＋－－＋＋胃癌－－－＋＋乳腺癌－＋＋＋＋＋＋大肠癌＋＋＋＋＋子宫颈癌＋＋＋＋＋＋＋口腔/咽癌＋＋＋＋＋＋＋＋食管癌＋－－＋＋肝癌＋＋－－＋＋第二十二页，共七十二页。编辑课件姑息(gūxī)治疗的定义对所患疾病(jíbìng)已经治疗无效患者的积极的、全面的医疗照顾。姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳生存质量。姑息治疗常用于疾病的中、晚期，但在很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期。第二十三页，共七十二页。编辑课件——抑制感觉伤害性刺激当组织细胞受到各种(ɡèzhǒnɡ)原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇痛(zhèntònɡ)作用机制1第二十四页，共七十二页。编辑课件第二十五页，共七十二页。编辑课件——阻断疼痛感觉的传导人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓(jǐsuǐ)后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓(jǐsuǐ)接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓(jǐsuǐ)后角，另外还存在脊髓(jǐsuǐ)中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇痛(zhèntònɡ)作用机制2第二十六页，共七十二页。编辑课件第二十七页，共七十二页。编辑课件镇痛(zhèntònɡ)作用机制3——加强疼痛下行抑制疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断(zǔduàn)疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：抑制NA与5－HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制第二十八页，共七十二页。编辑课件第二十九页，共七十二页。编辑课件癌症疼痛(téngtòng)治疗方法抗癌治疗：放疗(fànɡliáo)、化疗、外科手术等药物治疗心理治疗理疗神经外科治疗第三十页，共七十二页。编辑课件对癌症疼痛作出正确评估正确选用止痛药物严格遵循用药的原则对癌痛作出正确又全面的评估是使癌痛得到(dédào)有效又满意治疗的基础要正确评估癌痛首先需要对疼痛有一定了解WHO三阶梯

癌痛治疗方案(fāngàn)的主要内容第三十一页，共七十二页。编辑课件癌痛治疗(zhìliáo)的五项原则按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡无创性给药：口服（80﹪）直肠阴道（10﹪）皮肤贴剂按时给药：1次/6～12小时，不是按需给药剂量个体化：以吗啡为例10mg/日～70000mg/日注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适(shūshì)，总之达到全程无痛第三十二页，共七十二页。编辑课件世界卫生组织三阶梯(jiētī)止痛方案第三十三页，共七十二页。编辑课件WHO止痛阶梯(jiētī)的疗效90％以上的癌痛可得到(dédào)满意控制条件：正确的药物正确的剂量正确的间隔时间正确的用药途径第三十四页，共七十二页。编辑课件非阿片类抗炎药水杨酸类：阿斯匹林等非水杨酸类：布洛芬等共同作用机理：阻断环氧化酶作用于花生四烯酸，抑制(yìzhì)前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效．共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血．第三十五页，共七十二页。编辑课件非甾体类抗炎药作用(zuòyòng)机制细胞膜破损释放磷脂(línzhī)↓←磷脂酶花生四烯酸（－）↓←环氧合成酶←非甾体抗炎药前列腺素↓炎症发热疼痛第三十六页，共七十二页。编辑课件世界(shìjiè)吗啡消耗量第三十七页，共七十二页。编辑课件2001各省麻醉药品人均(rénjūn)消费额0.84元0.20元0.03元第三十八页，共七十二页。编辑课件

方便(fāngbiàn)、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。无创性给药第三十九页，共七十二页。编辑课件不是(bùshi)按需给药，从而保证疼痛缓解的连续性。按时(ànshí)给药第四十页，共七十二页。编辑课件PRN给药方案持续预防疼痛(téngtòng)疗法过量(guò〃liàng)

镇痛

疼痛时间(shíjiān)时间镇痛药的给药原则第四十一页，共七十二页。编辑课件凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效(yǒuxiào)剂量范围从每小时4毫克可以增加到1000毫克。个体化给药第四十二页，共七十二页。编辑课件便秘(biànmì)恶心呕吐呼吸抑制过度镇静精神错乱尿潴留身体依赖性及心理依赖性吗啡(mafēi)制剂的副作用（1）第四十三页，共七十二页。编辑课件度冷丁用于慢性(mànxìng)癌痛

会产生较严重不良反应第四十四页，共七十二页。编辑课件2001各省杜冷丁销售(xiāoshòu)份额63.28%26.61%5.35%第四十五页，共七十二页。编辑课件芬太尼透皮贴剂低分子量脂溶性强效（吗啡(mafēi)的75-100倍）无局部刺激第四十六页，共七十二页。编辑课件多瑞吉结构(jiégòu)示意图药物(yàowù)存储器保护层粘附层缓释膜背膜第四十七页，共七十二页。编辑课件

不足(bùzú)10％的癌痛患者吗啡类药物无显效，需对神经组织进行封闭、阻滞、永久性破坏治疗“第四阶梯(jiētī)”治疗（一）第四十八页，共七十二页。编辑课件神经阻滞、封闭：在放射模拟定位机、CT下进行；神经组织长期给药：硬膜外置管、脑室泵（丁丙诺非0．05－0．1mg/次，注意呼吸抑制、延迟）；永久性破坏神经：适用(shìyòng)于生存期不长的患者，如：脊髓前侧柱切断、神经组织酒精注射、化学性脑垂体切除等“第四阶梯(jiētī)”治疗（二）第四十九页，共七十二页。编辑课件化疗对肿瘤相关(xiāngguān)疼痛的效果化疗有效化疗无效原发或继发骨肿瘤病理性骨折脊柱压缩骨折神经及神经丛脊髓受压神经结构破坏血管、淋巴阻塞瘫痪肝、肾等器官受侵害实质脏器及临近组织破坏脑转移卒中第五十页，共七十二页。编辑课件内分泌治疗(zhìliáo)有效的癌痛乳腺癌：TAM性激素糖皮质激素氨鲁米特兰他隆手术切除：卵巢肾上腺垂体前列腺癌：雌激素孕激素酮康唑氨鲁米特兰他隆手术切除：睾丸(ɡāowán)子宫内膜癌：孕激素TAM卵巢癌：雌激素孕激素TAM甲状腺癌：甲状腺素恶性淋巴瘤：糖皮质激素白血病：糖皮质激素第五十一页，共七十二页。编辑课件骨痛的治疗(zhìliáo)适用于一切(yīqiè)骨转移骨痛的病人二磷酸盐化合物的应用：博宁阿可达骨磷帕米磷酸二钠等亲骨核素内环境治疗：153Sm-BDTMP(T1/246.8h)89Sr(T1/250.2天）32P(T1/214.3天）2--3周达最佳效应期放疗第五十二页，共七十二页。编辑课件癌痛的核素治疗(zhìliáo)骨转移32P90Y89Sr131I(原发于甲状腺癌）甲状腺癌：131I多发骨髓瘤：32P恶性淋巴瘤：32P肝原发癌及转移(zhuǎnyí)；90Y慢性白血病：32P癌性腹腔积液：32P90Y198Au嗜铬细胞瘤：131I-MIBG(间碘苄胍） 第五十三页，共七十二页。编辑课件教育患者疼痛及其处置基本原则帮助患者如何填报疼痛日记指导患者如何进行疼痛的评价以及怎样获得(huòdé)疼痛咨询及治疗疼痛(téngtòng)教育第五十四页，共七十二页。编辑课件显效：疼痛减轻2度以上中效：疼痛减轻约1度微效：疼痛稍有减轻，远不到(bùdào)1度无效：疼痛无减轻疗效判断(pànduàn)标准第五十五页，共七十二页。编辑课件疗效(liáoxiào)四分法完全缓解（CR）：疼痛完全消失部分缓解（PR）：疼痛明显减轻(jiǎnqīng)，睡眠基本不受干扰，能正常生活轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，但仍感明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰无效（NR）：疼痛无减轻感第五十六页，共七十二页。编辑课件分度法0度：未缓解(huǎnjiě)（疼痛未减轻）1度：轻度减轻（疼痛减轻约1/4）2度：中度减轻（疼痛减轻约1/2）3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4）4度：完全缓解（疼痛消失）第五十七页，共七十二页。编辑课件止痛(zhǐtònɡ)效果的评估时间一次用药时：用药前及服药后1、2、4、6小时连续用药时：用药前及服药后1、2、4、8、12小时静脉给药：给药后15-30分钟增加(zēngjiā)一次评估第五十八页，共七十二页。编辑课件实施非药物止痛(zhǐtònɡ)措施转移或分散注意力皮肤刺激：按摩、冷敷或热敷放松疗法：创造安静舒适的环境，关心的言行等降低患者焦虑(jiāolǜ)程度第五十九页，共七十二页。编辑课件提供(tígōng)心理护理和社会支持第六十页，共七十二页。编辑课件心理治疗(xīnlǐzhìliáo)

心理治疗是以医学心理学各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术(jìshù)，包括医护人员的语言、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，调动病人体内的代谢功能，增强抗病能力，达到消除或改善病理状态以及由此造成的各种心身症状使个体和环境之间重新保持平衡。第六十一页，共七十二页。编辑课件心理(xīnlǐ)应激行为否认期忿恨(fènhèn)期妥协期抑郁期接受期第六十二页，共七十二页。编辑课件肿瘤患者(huànzhě)的心理护理诊断时的心理护理治疗前的心理护理治疗中的心理护理弥留(míliú)病人的心理护理第六十三页，共七十二页。编辑课件疼痛(téngtòng)所致的疼痛(téngtòng)行为生理性疼痛行为：疼痛刺激所产生的自主反射行为心理性疼痛行为：主观上感受到的一种难言的极不愉快的滋味，同时可伴随焦虑、烦躁(fánzào)、恐惧、抑郁失望等。操作性疼痛行为：如服药、诉说、发脾气、停止活动等可以造成疼痛缓解或得到物质享受或社会的优惠等，这些活动就可能成为疼痛患者的习惯。第六十四页，共七十二页。编辑课件心理咨询(xīnlǐzīxún)方法

目前心理(xīnlǐ)咨询的方法多采用认知-行为治疗。这是一种较常用的心理(xīnlǐ)调节方法。首先对患者进行咨询、精神分析，发现患者所存在的心理(xīnlǐ)异常，然后进行必要的行为矫