医学专题-PCI术后合并肠系膜动脉破裂失血性休克一例

河北省沧州(cānɡzhōu)中西医结合医院心内一科

王植荣王立新*杨静PCI术后合并肠系膜动脉破裂大出血休克(xiūkè)抢救成功一例第一页，共四十三页。编辑课件一般(yībān)情况李**、男性、58岁、ID:0000422966主诉：发作(fāzuò)性胸痛17年（1997年起病），加重2.5月于2014-4-14入院。第二页，共四十三页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)患者源于17年前出现劳力性心前区疼痛，休息缓解，曾诊断冠心病，间断服用鲁南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治疗。5年前（2009年2月出现发作性心前区疼痛，疼痛剧烈，向左肩臂放散，伴大汗，持续1小时不缓解，就诊于我市中心医院，）患“急性下壁心肌梗死”，当时行冠脉造影示三支病变，右冠100%闭塞、回旋支95%狭窄，前降支70%狭窄；分别于右冠植入2枚支架，回旋支植入1枚支架。期间因泛影葡胺严重过敏休克抢救成功。术后病情尚稳定，能从事一般工作，无心绞痛发作。2014年2月（入院前2.5月）开始再次出现心前区疼痛症状（活动耐量仅为步行100余米）。发作频繁，一天由2、3次发展(fāzhǎn)至5、6次，持续时间由2、3分钟逐渐增至10余分钟经含服硝酸甘油缓解，严重时出大汗，濒危感。第三页，共四十三页。编辑课件既往(jìwǎnɡ)史1997年患糖尿病（17年），血糖控制不佳。2007年患高血压（7年），血压最高160/90mmHg，控制不佳。2011年4月（3年前）因右下肢间歇性跛行，行彩超和周围血管造影示右侧髂动脉闭塞(bìsè)，于右髂动脉植入支架一枚。2013（1年前）年因阑尾炎行阑尾切除术，术后患腹腔脓肿。第四页，共四十三页。编辑课件个人(gèrén)史吸烟史20年，一天(yītiān)1-2包，已戒17年。饮酒史20年，一天2、3两，已戒17年。第五页，共四十三页。编辑课件入院(rùyuàn)查体BP140/80mmHg双肺呼吸(hūxī)音稍低，未闻及细湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧足背动脉搏动一致，无明显减弱。第六页，共四十三页。编辑课件心电图（2014-04-14）第七页，共四十三页。编辑课件UCG（2014-04-14）LVEDD46mmLVEF63%未见节段性室壁运动(yùndòng)异常第八页，共四十三页。编辑课件初步(chūbù)诊断1.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.高血压病2级（极高危）3.2型糖尿病4.外周动脉硬化右侧髂动脉支架术后5.阑尾炎术后第九页，共四十三页。编辑课件药物(yàowù)治疗方案阿司匹林肠溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid低分子肝素(ɡānsù)5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲双胍0.5Tid第十页，共四十三页。编辑课件2014-04-15CAG结果(jiēguǒ)LM(-)LAD:近中端管状狭窄95%，D1对角支开口局限狭窄85%；LCX：原支架通畅，无明显狭窄及增生，远端60%弥漫(mímàn)狭窄；RCA：原支架通畅，未见明显狭窄及内膜增生，近端及远端轻度狭窄。TIMI血流均为3级。经患者及家属同意对LAD进行PCI治疗，于病变处球囊预扩后成功植入爱克塞尔2.75x18mm支架一枚。第十一页，共四十三页。编辑课件CAG+PCI（2014-04-15）第十二页，共四十三页。编辑课件术后治疗(zhìliáo)（同术前）阿司匹林(āsīpǐlín)肠溶片0.1QD氯吡咯雷片75mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid低分子肝素5000uBid阿卡波糖50mgTid二甲双胍0.5Tid第十三页，共四十三页。编辑课件术后心电图第十四页，共四十三页。编辑课件血糖(xuètáng)监测记录第十五页，共四十三页。编辑课件术后无胸痛再次发作！感觉良好!术后第3天家属要求出院，我们(wǒmen)阻止了。第十六页，共四十三页。编辑课件2014-04-18（D+3）下午(xiàwǔ)灾难来了第十七页，共四十三页。编辑课件灾难(zāinàn)来了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出现严重腹痛(fùtònɡ)不适，随即出现明显暗红色至鲜红色血样便，半小时内共排鲜血便约2500ml-3000ml。血压70/40mmHg心率65次/分面色苍白，周身湿冷，大汗，濒死感随即出现明显胸痛不适第十八页，共四十三页。编辑课件心电图（2014-04-18）第十九页，共四十三页。编辑课件抢救(qiǎngjiù)方案停止使用所有抗血小板、抗凝药物输注红细胞8U积极补液5%碳酸氢钠250ml静滴纠酸扩容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg维持血压，仍偏低，且出现(chūxiàn)剧烈心前区疼痛反复吗啡静注缓解胸痛第二十页，共四十三页。编辑课件患者处境极其(jíqí)危险怎么办？立即请消化科、普外科、、血管外科、介入(jièrù)科会诊。会诊结果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克诊断明确，考虑肠系膜动脉破裂出血，最后决定行介入检查明确诊断以及采取相应的止血治疗。积极输血、补液并肠系膜动脉造影第二十一页，共四十三页。编辑课件结果：肠系膜上动脉破裂出血(chūxiě)：出血(chūxiě)部位在横结肠第二十二页，共四十三页。编辑课件准备(zhǔnbèi)介入封堵治疗将介入钢丝进入肠系膜上动脉，此时发生了肠系膜动脉严重痉挛，出血(chūxiě)破口“消失”。观察1小时痉挛无缓解，无出血，终止手术。第二十三页，共四十三页。编辑课件随后(suíhòu)的治疗方案补液营养支持控制感染胰岛素泵控制血糖严密(yánmì)的生命体征监测及血生化指标监测继续停止一切抗凝、抗血小板药物第二十四页，共四十三页。编辑课件积极抢救8小时(xiǎoshí)后生命体征逐渐平稳血压稳定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢体温暖(wēnnuǎn)、神志清楚第二十五页，共四十三页。编辑课件美中不足(měizhōngbùzú)仍有反复(fǎnfù)的胸痛及呼吸困难发作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml第二十六页，共四十三页。编辑课件心电图V2-4持续(chíxù)抬高第二十七页，共四十三页。编辑课件再次出现状况(zhuàngkuàng)2014-04-2015:10患者诉心慌、憋气，不能平卧（40度斜坡(xiépō)卧位），有汗。心电监护示：快速房颤，心室率波动于150-180次/分。心电图示:广泛ST段抬高（V1-5导联）给予：倍他乐克12.5mg舌下含服，西地兰0.2mg缓慢静注。观察30分钟，房颤未能转复。给予可达龙150mg稀释后缓慢静注，仍未转复，可达龙维持静点，约6小时转复窦律。继续维持可达龙静点。第二十八页，共四十三页。编辑课件并发症又出现(chūxiàn)了！！！2014-04-23出现左上肢、左下肢输液处红、肿、热痛。静脉炎发生了更换静脉输液血管停止可达龙静点中药(zhōngyào)外敷消炎治疗第二十九页，共四十三页。编辑课件UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院时46mm）LVEF40%（入院时63%）前间壁、左室前壁、心尖(xīnjiān)部节段性室壁运动幅度减低，室壁变薄。少量心包积液左上肢、左下肢静脉炎并血栓形成第三十页，共四十三页。编辑课件进一步调整治疗(zhìliáo)方案2014-04-23患者(huànzhě)已5天无明显血便，3天大便成形为黄色，便潜血阴性。讨论后加用氯吡格雷75mgQD、通脉养心丸、水蛭胶囊、益气复脉通脉养心、活血化瘀治疗。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg每日1-2次（据血压及出入量）亚安培南及莫西沙星控制感染第三十一页，共四十三页。编辑课件白细胞监测(jiāncè)第三十二页，共四十三页。编辑课件血红蛋白(xuèhóngdànbái)监测第三十三页，共四十三页。编辑课件BNP监测(jiāncè)第三十四页，共四十三页。编辑课件血小板监测(jiāncè)第三十五页，共四十三页。编辑课件血栓(xuèshuān)弹力图（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略氯吡格雷150mgQD（1个月后复查血栓(xuèshuān)弹力图）第三十六页，共四十三页。编辑课件复查(fùchá)UCG（2014-05-02）LVEDD50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF48%(63%、40%、48%)前间壁、左室前壁、心尖部节段性室壁运动幅度略减低(jiǎndī)，室壁变薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并机化第三十七页，共四十三页。编辑课件出院(chūyuàn)（2014-05-03）氯吡咯雷片150mgQD阿托伐他汀钙20mgQn倍他乐克片25mgBid贝那普利10mgQd硝酸异山梨酯片20mgBid门冬胰岛素50早26u午10u晚24u通脉养心(yǎnɡxīn)丸40丸Bid水蛭胶囊2粒Tid第三十八页，共四十三页。编辑课件下消化道出血(chūxiě)原因消化道出血在消化内科(nèikē)领域极为常见，是消化内科(nèikē)的常见急症。在其他各个专科领域，消化道出血则常以并发症的形式出现。因此，如何正确诊断和处理消化道出血，关系到能否及时挽救患者生命、将有限的医疗资源发挥最大的医疗效用等一系列的重要问题。消化道出血可因消化道本身的炎症，机械性损伤，血管病变，肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。第三十九页，共四十三页。编辑课件此患者造影(zàoyǐng)明确肠系膜动脉破裂出血临床上肠系膜动脉瘤(mesentericaneurysm)破裂出血发生率为13%。此患者未发现动脉瘤。此患者大出血原因我们考虑：曾有阑尾炎手术史（机械性损伤），术后继发腹腔脓肿，本身严重血管(xuèguǎn)病变，可能导致肠系膜动脉某些部位结构薄弱或退变而致。第四十页，共四十三页。编辑课件经验(jīngyàn)和教训并发症与合并症需要时刻警惕临床判断需要快速、正确抢救不能犹豫术后出现下消化道大出血应考虑到肠系膜动脉破裂可能；同时也为我们提供一个治疗思路：PCI术后合并肠系膜动脉破裂可行封堵或外科手术治疗，本例欲行封堵时导丝刺激病变血管诱发血管持续痉挛达到止血目的，实属幸运。是否再次应用阿司匹林希望在座的专家给予建议以及后期(hòuqī)治疗更佳方案。第四十一页，共四十三页。编辑课件谢谢(xièxi