伤寒派腹诊基本方法与经方应用-中医课件

伤寒派腹诊基本

方法与经方应用

第一部分腹诊含义及源流简介第二部分伤寒派腹诊基本方法第三部分腹诊（象）辨证举例

第一部分腹诊含义及源流简介

腹诊腹诊，即腹部的触（切）诊，为中医四诊之一。

腹诊通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。

------寺泽捷年《和汉诊疗学》

腹诊者，乃医者应用按、摸

、扪、循、寻、揣、推、探

等手法，对胸腹部临证出现

的各种腹癥、腹症、腹证与腹候等，而得出腹诊的辨证结果。

也可以说，腹诊是又一种辨证方法，即腹诊法，从而直接指导临证施治之谓也。

腹诊的临证意义，是腹诊之应用与临证，具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。

------李文瑞《伤寒派腹诊》

1，难经派腹诊。

2，伤寒派腹诊。3，折衷派腹诊。

目前临床以伤寒派腹诊为主流。第二部分

伤寒派腹诊基本方法《和汉诊疗学》（中文版译名《汉方临床诊疗学》，待出版）腹部划分、局部名称心下胸胁胸胁胁下胁下脐上脐旁脐旁小腹《汉方诊疗医典》腹部划分、局部名称因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。一、腹诊的一般注意事项检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。

还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。1，腹壁的色调、营养状态

皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。

若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。

若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。二、外形的观察

触诊之前进行腹部的望诊。2，肋弓角

以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。

此为一般倾向，仅限于参考。3，腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部

膨隆平坦凹陷

三大类型腹部膨隆的场合，表示:

半表半里气血充实腹部气滞腹部水滞在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。

在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。

在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。腹部陷凹者，提示:

半表半里内里气血虚衰在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。外形观察后，便是腹部触诊。对腹壁出汗情况、皮肤温、整体紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）

等从整体至局部进行观察。三、腹诊的方法1，腹壁汗出

将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。

发粘的汗液多为里热所致。麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。2，腹壁的皮肤温

腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。3，肠蠕动亢进的有无

在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。4，胃肠气体的多少

通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部X线平片所见。5，腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度

明显充实者为5/5

中等程度者为3/5

明显软弱者为1/5介于它们之间者为4/5、2/5腹满6，腹直肌的紧张度使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。

诊察腹直肌的紧张状态方法：

腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤。下腹部腹直肌紧张，提示济生肾气丸、金匮肾气丸、六味地黄丸。7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。心下硬（鞕）：

心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。8，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。

由自觉要素和他觉所见形成。

此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。

9，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动：

用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。★★★★

有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。该症候出现的机理尚不清楚。脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如苓桂术甘汤苓桂甘枣汤良枳汤桂枝加龙骨牡蛎汤等脐上悸动一般频率出现的场合：如柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散等适应证10，胃部振水音（心窝部拍水音）胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。胃部振水音是一种表示

心下部有水滞的症候。胃部振水音高频率出现的场合：六君子汤苓桂术甘汤二陈汤茯苓饮等适应证胃部振水音较常出现的场合：加味逍遥散人参汤半夏泻心汤等适应证11，小腹不仁

小腹不仁：

小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。

此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰状态。提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。常伴有小腹不仁。该症候也意味着肾的虚衰。脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。12，脐旁部抵抗、压痛

这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。13，回盲部抵抗、压痛

此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。14，乙状结肠部抵抗·压痛

此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。

即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。15，腹股沟部抵抗、压痛此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一。有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。脐旁、左右小腹、脐下部位抵抗、压痛第三部分腹诊（象）辨证病案举例心窝部痞塞与胸内苦闷感

75岁男性，主诉空腹时胸部憋闷，如有物从心窝部向胸内突出顶起状。该症状从6个月前出现，在内科进行胃部透视及内窥镜检查，被告知为轻度胃炎，余无异常。服用胃粘膜保护剂治疗，症状无改善。因近来体重减轻4kg，并伴有全身倦怠感，为进一步治疗而就诊。

既往于20岁时患伤寒病，35岁时患肺结核，经过1年余内科治疗而行左侧肺叶切除术。

自觉症状除主诉外，还有食欲不振、全身倦怠感、气短、健忘、做事无耐心缺乏毅力、易患感冒、睡眠浅等。身高162cm，体重45kg，体温36.4℃，血压120/80mmHg，外貌缺乏生气，步履无力，皮肤干燥，脉弱，舌淡红，苔白湿润。

腹诊，腹力1/5，软弱，心下痞鞕，脐上悸动，小腹不仁。

胸部X线所见，左上肺叶切除，左侧胸膜可见粘着肥厚，右肺尖可见陈旧性肺结核像。心电图示窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波低平。肺功能检查，肺活量1.2L，%VC42%，1秒率72%。血液气体分析，PO262torr，PCO248.5torr，PH7.365。血液生化检查，ChE0.45△PH，呈低下倾向，BUN28mg/dl，Cr1.8mg/dl，CCr32ml/分。

腹诊，腹力1/5，软弱，心下痞鞕，脐上悸动，小腹不仁。讨论：如果仅仅主诉而考虑上消化道疾病、心脏疾病以及呼吸系统疾病，这些诊断并不能够充分说明其动态的病理状态。该患者的主诉明显地提示其生（正）虚衰，他觉诊察所见也证实这种判断，所以认为该患者为气虚病态。如果依据五脏概念进行分析，短气是肺机能低下的表现，提示肺脏的失调。食欲不振、心下痞硬提示脾脏的失调，还有下腹部正中部位的明显软弱（小腹不仁），则提示肾脏的失调。据此可以理解，该患者为肺、脾、肾诸脏机能低下的状态。如果进一步以六经病位进行分析，本证的本质为阴性，属太阴病。

治疗经过：投予人参汤治疗。服药1周后，主诉症状减轻一半左右。继服约4个月，全身倦怠感消失，体重增加了2kg，此后继服该方约2年。最近的状况是，体重50kg，ChE0.78△PH，BUN24mg/dl，Cr1.2mg/dl，CCr52ml/分，呈改善倾向。但肺机能检查未见改善。

方解：人参汤由人参、白术、甘草、干姜组成，其功效为人参、白术、甘草提高脾脏功能，甘草、干姜温煦脾肺，是一首具有改善上消化道与肺脏循环，激活组织代谢，促进蛋白合成作用的方剂。这是人参汤应用于气虚而呈现心下痞硬腹征、主诉胸内苦闷恶心的病例。

------寺泽捷年《和汉诊疗学》

月经紊乱、下肢湿疹证

25岁女性，职员。2年前开始于膝盖下方的前面出现皮疹，被皮肤科诊断为币状湿疹，使用外用药物治疗，病情时好时坏，特别是至冬天则加重。另为从数年前开始，出现月经紊乱，有时2个月多未来，有时3周左右即至。患有肢冷症，经前下腹部疼痛，腰痛明显，经常使用镇痛药物。倦怠感也较明显。身高161cm，体重54kg，体温36.3℃，血压102/60mmHg，面色苍白，下眼睑发黑，脉弦、弱，舌淡白红，胖大，可见齿痕，苔白呈地图状。

腹诊，腹力2/5，腹部略软弱，胃部有振水音，脐周皮温降低，可触及马蹄形肌肉硬结，伴压痛。其他，下肢发凉，无浮肿。血液学检查，红细胞386万/mm3，Hb10.6g/dl，Ht31%。血液生化检查未见异常。投予当归芍药散，2周后自觉下肢有暖感。6个月后月经基本恢复为4周为一个周期，同时下肢的币状湿疹也得到改善。血液检查为红细胞402万/mm3，Hb12.1g/dl。讨论：该患者在气虚、血虚等太阴病共通症候之上，又加上脐旁压痛、月经紊乱等瘀血症状，所以称之为太阴病瘀血型。所以使用了配以温煦身体改善血行的当归川芎等药物的方剂。

------寺泽捷年《和汉诊疗学》

腹诊，腹力2/5，腹部略软弱，胃部有振水音，脐周皮温降低，可触及马蹄形肌肉硬结，伴压痛。患口吃的少年

患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。削瘦而面色苍白，呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害，很为难。虽然还只是个孩子，可是从颈项到背部都很紧张强硬，腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次，小便无异常。从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，也从腹直肌痉挛这一点考虑，投予了小建中汤。服药三十三天前后，面色转有血色，看上去有胖起来的倾向。并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓，口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状，所以推断是小建中汤起效了。在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。

------大塚敬节《汉方诊疗三十年》诉精力减退的五十二岁男性患者为一血色不佳、高个子、有些偏瘦的男性。诉近来感觉极其疲惫，精力减退，几乎无性欲。

腹诊，全腹部紧张，缺乏弹力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感觉，失去厚度感。因为有这些症状，我投予了肾气丸治疗。但服药近一个月，却无任何效果。再次仔细腹诊时，触摸到脐旁皮下有一个约二厘米长的如铅笔芯样的硬物。这样的腹证，有时可在桂枝加龙骨牡蛎汤证见到。于是，改投桂枝加龙骨牡蛎汤，从服药第十天左右开始，精力迅速好转，不再有疲劳感。治疗二个月后，血色好转，体重也增加了。

------大塚敬节《汉方诊疗三十年》主诉无月经和外阴湿疹的妇人患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了。不久又出现外阴湿疹。头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热。大便一天一次，但不通畅。

腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛。左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛。这便是《伤寒论》所说的少腹急结，为瘀血的腹证。于是，投予大柴胡汤合桃核承气汤。治疗三个月左右，大部分胸胁苦满症状消除，有了行经期仅一天的月经。接下来一个月的月经也仅有一天，再一个月有三天左右。其后少腹急结减轻，湿疹也渐渐轻快了。这种状态持续了一年多，一直服用前方，月经变得规律起来，湿疹也治愈了。其后不久便怀孕，正常妊娠，顺利地生产。

------大塚敬节《汉方诊疗三十年》心下痞硬（剑突与脐之间网球状抵抗）王○○，女，72岁，入院时间，○○年12月23日，冬至。主诉：胸痛，胸闷，心悸，气短，。其他证象：神识清，神情正常，形体削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，纳可，眠可，二便正常。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5略强，有抵抗感，弹力略差，未触及胸胁苦满，可触及鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。辨证与选方：参考腹证辨证，选用桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）合丹参饮加减。药物：桂枝10g生姜10g炙甘草6g大枣10g麻黄10g细辛3g制附片10g紫丹参30g檀香6g砂仁6g三七3g红花10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。二诊，12月27日。患者病情无明显变化。治疗：调整药物剂量。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g檀香6g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月5日。患者胸痛胸闷减轻，仍有时气短，余同前。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球状痞硬轮廓模糊，范围变小，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：继服原方。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g檀香6g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月12日。患者胸痛胸闷基本消失，诉胸腹间通气较前顺畅，气力增加，畏寒减轻，身体感觉舒服。舌象：舌暗红，瘀点消失，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取脉力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球状痞硬基本消失，无振水音，两侧腹直肌轻微拘挛基本消失，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：原方调整剂量，出院带药继服。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g檀香3g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。附：西医诊断：冠心病心律失常---偶发室性期前收缩偶发房性期前收缩心功能Ⅱ级3级高血压（很高危）颈动脉动脉硬化双下肢动脉硬化

西医治疗：长春西丁注射液，单硝酸异山梨酯缓释片，阿司匹林肠溶片，阿托伐他汀钙片，苯磺酸左旋安氨氯地平片等左下腹按之疼痛，脐下正中芯李○○，男，75岁，入院时间，○○年1月18日，大寒。主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始，便溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。舌象：淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。腹诊辨证：桂枝茯苓丸证。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁6g炒白术30g炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。二诊，1月25日。服上药无不适。胸闷、心悸减轻，便溏明显减轻，接近正常，日1次。舌象：淡暗红，暗减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明显减轻，可触及脐下正中芯，余同前。治疗：前方增加桃仁剂量，继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊，2月1日。无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑略数，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方增加加焦三仙，继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g焦三仙30g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，2月8日。食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出现便秘。舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方加党参黄芪，出院继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g焦三仙30g党参15g黄芪15g炙甘草6g十四付，颗粒剂，日一付，分两次服。转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或日排便2、3次，均为软便。附：西医诊断：冠心病不稳定性心绞痛老年性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄心律失常---频发室性期前收缩偶发房性期前收缩心功能Ⅰ级

3级高血压（很高危）高同型半胱氨酸血症

2型糖尿病混合型高脂血症肺炎西医治疗：阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片，替米沙坦片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔，阿托伐他汀钙片，地尔硫卓片，阿昔莫司胶囊，阿卡波糖片，精蛋白生物和成人胰岛素注射液，劳拉西泮片。

腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛王○○，男，87岁，入院时间，○○年2月7日，小寒。主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热。其他证象：体温37.7℃，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿。现无明显其他不适主诉，眠可，纳可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥。脉象：左右弦细数腹象：全腹部膨隆，胀满绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，可触及心下痞硬，近脐部可触及鸡蛋大小卵圆形痞硬，无压痛，可触及两侧胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无压痛，无振水音，左右下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：四逆散证，半夏泻心汤证，桂枝茯苓丸。药物：柴胡10g炙甘草10g枳实6g赤芍6g桂枝6g茯苓12g桃仁6g丹皮6g

黄芩6g黄连3g清半夏10g干姜6g党参12g大枣10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。二诊，2月11日。服上药无不适，诉热解，口干减轻，无其他不适。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，干燥消失。脉象：左右弦细，数减。腹象：全腹膨隆及胀满绷紧程度明显减轻，腹力4/5，抵抗减轻，弹力差，仍可触及心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬明显减轻，无压痛，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，左右下腹仍按之明显疼痛。治疗：前方调整剂量，继服。柴胡12g炙甘草10g枳实10g赤芍10g桂枝10g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黄芩10g黄连5g清半夏10g干姜10g党参15g大枣10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月18日。仍诉口干，大便偏干燥，无其他不适。舌象：舌体大减轻，质暗红，瘀点减轻，苔薄黄，浊减。脉象：左右弦细略数。腹象：全腹仍胀满，有抵抗，但绷紧状态明显缓解，腹力4/5，弹力差，仍可触及轻微心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬消失，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，右下腹按之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度减轻。治疗：前方调整剂量，加三七、红花，出院继服。柴胡12g炙甘草10g枳实12g赤芍12g桂枝12g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黄芩12g黄连6g清半夏12g干姜10g党参30g大枣10g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。附：西医诊断：慢性支气管炎并感染慢性阻塞性肺气肿白细胞减少症冠心病陈旧下壁正后壁心肌梗死老年性心脏瓣膜病心功能Ⅰ级

1级高血压（很高危）脑梗塞脑动脉硬化症前列腺增生症西医治疗：哌拉西林舒巴坦钠注射液，氨溴索注射液，乙酰半胱氨酸胶囊，多索茶碱注射液，阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯缓释片，阿托伐他汀片，非那雄胺片。五十肩男性，患右肩疼痛，一年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐无效，劳动力几乎丧失，右手猛然用力时突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能负重，夜间痛得不能安睡。

诊查发现右臂肌肉痿缩，对疼痛异常敏感。并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗记录，从诊断到方药均合中医理法，然而医治无效，大家都认为是疑难病症。

怎样抓主症？患者平卧，通过腹诊发现两个很典型的腹证：一、心下压痛；二、左小腹急结、压痛，重压之下疼痛向左腹股沟发散，这是小陷胸汤证合桃仁承气汤证。这两个汤方的功效，一为清痰热，一为祛瘀血，也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。

三剂后，病人满面笑容来